Трижды негативный рак молочной железы

Рак молочной железы — не одно заболевание. Врачи разделяют его на типы в зависимости от того, как выглядят раковые клетки и, что особенно важно, к чему они чувствительны. Почти при каждом раке груди проверяют три признака: есть ли у клеток рецепторы (точки связывания) к гормону эстрогену, рецепторы к гормону прогестерону, и вырабатывают ли они большое количество белка под названием HER2, который помогает клеткам расти. Эти три маркера важны, потому что на каждый из них можно воздействовать определённым лекарством.

Трижды негативный рак молочной железы (ТНРМЖ) — это рак груди, при котором клетки дают отрицательный результат по всем трём признакам: нет рецепторов к эстрогену, нет рецепторов к прогестерону и нет избытка белка HER2. «Трижды негативный» — это просто описание трёх отрицательных результатов анализов. Поскольку обычная гормональная терапия и препараты, нацеленные на HER2, работают за счёт связывания с этими маркерами, при ТНРМЖ они не помогают. В этом и состоит практический смысл такого обозначения, и именно оно определяет дальнейший план лечения.

По данным Национального института рака США, на ТНРМЖ приходится около 15% всех случаев рака молочной железы. Почти всегда это инвазивный рак (то есть он вышел за пределы протока или железы, где возник) и нередко он растёт быстрее, чем некоторые другие виды рака груди. Ничто из этого не означает, что ситуация безнадёжна. Эффективные методы лечения существуют, и у многих людей с ТНРМЖ дела идут хорошо, особенно когда заболевание обнаружено и пролечено на ранней стадии.

ТНРМЖ сам по себе — это группа заболеваний, а не одно однородное состояние. Исследователи выделили несколько биологических подтипов, но запоминать их, чтобы разобраться в своём лечении, не нужно. Несколько терминов, которые вы можете услышать:

• Базальноподобный: наиболее распространённая картина под микроскопом. Многие, хотя и не все, трижды негативные виды рака относятся к этой группе.
• ТНРМЖ, связанный с BRCA: рак, развивающийся у людей с наследственным изменением в гене BRCA1 или BRCA2. Такие опухоли часто бывают трижды негативными и могут реагировать на определённый класс препаратов (см. раздел о лечении).
• PD-L1-позитивный ТНРМЖ: некоторые трижды негативные опухоли несут белок под названием PD-L1, из-за которого они с большей вероятностью отвечают на иммунную терапию. Это проверяют лабораторным анализом образца опухоли.

Рак также описывают по степени злокачественности (насколько ненормально выглядят клетки — от низкой до высокой) и по стадии (насколько он распространился). ТНРМЖ часто проявляется как рак более высокой степени злокачественности. Ваша команда специалистов использует все эти данные вместе при выборе лечения — вот почему двум людям с одним и тем же диагнозом «трижды негативный рак молочной железы» могут быть назначены разные планы.

В большинстве случаев единственной чёткой причины нет, и человек ничем не вызвал болезнь. Рак развивается, когда в генах, управляющих ростом клеток, накапливаются изменения (мутации). Часть этих изменений наследуется; многие происходят случайно в течение жизни. Конкретно для ТНРМЖ онкологические организации хорошо описывают несколько закономерностей:

• Молодой возраст. ТНРМЖ чаще развивается у женщин младше 40 лет, чем другие виды рака груди, хотя возникнуть он может в любом возрасте.
• Изменения в генах BRCA1 (и BRCA2). У людей, унаследовавших мутацию BRCA1, выше вероятность развития трижды негативного рака. Это одна из причин, по которой часто предлагают генетическое тестирование.
• Этническое происхождение. ТНРМЖ чаще диагностируют, причём в более молодом возрасте, у темнокожих женщин по сравнению с белыми. Причины этого всё ещё изучаются.
• Семейный анамнез рака молочной железы или яичников, а также плотная ткань молочной железы тоже связаны с более высоким риском.

Наличие фактора риска не означает, что у вас обязательно будет ТНРМЖ, и у многих людей с этим диагнозом вообще нет очевидных факторов риска. У мужчин рак груди, в том числе ТНРМЖ, тоже может развиться, хотя это бывает редко.

Симптомы трижды негативного рака молочной железы такие же, как и при раке груди в целом. Самый частый первый признак — новое уплотнение или участок утолщения в груди либо в подмышечной впадине. Другие изменения, на которые стоит обратить внимание, по данным NHS, включают:

• Изменение размера или формы одной или обеих молочных желёз
• Изменения кожи, такие как втяжение, сморщивание или покраснение
• Изменение вида или ощущения соска, например его втяжение внутрь, или сыпь
• Выделения из соска, особенно если в них есть кровь, когда вы не беременны и не кормите грудью
• Боль в груди или подмышечной впадине, которая не проходит

Большинство изменений в груди — это не рак. Многие уплотнения оказываются безобидными. Но поскольку ТНРМЖ может расти относительно быстро, разумно не откладывать визит. NHS советует обратиться к врачу, если вы заметили уплотнение или любое изменение груди или сосков, нехарактерное для вас. Своевременный осмотр ни к чему вас не обязывает; он просто позволяет специалисту исключить проблему или, при необходимости, раньше начать лечение.

Отдельной программы скрининга специально для трижды негативного рака молочной железы не существует. Его выявляют теми же путями, что и другие виды рака груди: с помощью плановой маммографии (рентгена молочной железы с низкой дозой облучения) там, где есть национальный скрининг, и через своевременное обследование любого замеченного вами симптома.

Один честный момент, о котором стоит знать: ТНРМЖ иногда появляется в промежутке между плановыми маммографиями («интервальный рак»), потому что он может расти быстрее медленнорастущих опухолей. Именно поэтому так важно знать, как ваша грудь выглядит и ощущается в норме. Никакой особой методики не требуется; знание своей нормы просто облегчает выявление изменений и действия в ответ на них.

Если у вас отягощённый семейный анамнез рака молочной железы или яичников либо известное изменение в гене BRCA1 или BRCA2, врач может рекомендовать начать скрининг раньше, проводить его чаще или добавить МРТ молочных желёз. Генетическое консультирование поможет вам решить, подходит ли вам генетическое тестирование. Эти решения индивидуальны, и их лучше принимать со специалистом, знающим вашу полную историю.

Диагностика обычно проходит через несколько понятных этапов, и вас сопровождают на каждом из них:

• Визуализация. Маммография и часто УЗИ молочной железы исследуют интересующий участок. Для более точного картирования опухоли может быть добавлена МРТ молочных желёз.
• Биопсия. Единственный способ подтвердить рак — взять небольшой образец ткани, обычно иглой, и исследовать его под микроскопом. Этот же образец используют для проверки трёх рецепторов.
• Анализ на рецепторы. Лаборатория проверяет биоптат на рецепторы к эстрогену, рецепторы к прогестерону и HER2. Когда все три отрицательны, рак классифицируют как трижды негативный. Может также проверяться статус PD-L1, особенно если рак более распространённый.
• Генетическое тестирование. Из-за связи с генами BRCA часто предлагают анализ крови или слюны на наследственные изменения генов.
• Исследования для стадирования. При необходимости такие исследования, как КТ, ПЭТ-КТ или сцинтиграфия костей, проверяют, распространился ли рак, что помогает присвоить стадию от I (небольшой и ограниченный) до IV (распространение в отдалённые части тела).

Именно сочетание результатов по рецепторам и стадии позволяет команде разработать лечение, подобранное под ваш конкретный рак.

Лечение ТНРМЖ планирует мультидисциплинарная команда: хирург, онколог-химиотерапевт (химиотерапия и лекарственное лечение), радиотерапевт, рентгенолог и патоморфолог, которые рассматривают случай совместно. Поскольку гормональная и HER2-терапия здесь не работают, основу составляют химиотерапия, иммунотерапия, хирургия, лучевая терапия и некоторые таргетные препараты. Их сочетание зависит от стадии.

При раннем и местнораспространённом заболевании (стадии I–III) Национальный институт рака описывает следующие основные подходы:

• Хирургия. Либо лампэктомия (удаление опухоли с краем здоровой ткани и сохранением груди), либо мастэктомия (удаление молочной железы). Близлежащие лимфоузлы часто проверяют или удаляют.
• Химиотерапия. Препараты, уничтожающие быстрорастущие клетки. Их могут назначать до операции (это называют неоадъювантной терапией), чтобы уменьшить опухоль, или после операции (адъювантная), чтобы снизить вероятность возврата.
• Иммунотерапия. Препарат пембролизумаб помогает иммунной системе атаковать раковые клетки и может сочетаться с химиотерапией до операции и продолжаться после неё при раке с более высоким риском.
• Ингибиторы PARP. Для людей с изменением в гене BRCA1 или BRCA2 после операции может применяться препарат олапариб.
• Лучевая терапия. Прицельное рентгеновское лечение, обычно после лампэктомии или после мастэктомии, если были затронуты лимфоузлы или края резекции.

При метастатическом заболевании (стадия IV), когда рак распространился, цели смещаются в сторону контроля над раком и сохранения качества жизни. Химиотерапия обычно является первым лечением; варианты также включают пембролизумаб (часто при PD-L1-позитивном раке), олапариб при раке, связанном с BRCA, и таргетный препарат под названием сацитузумаб говитекан. Поддерживающая (паллиативная) помощь, которая помогает справляться с болью, побочными эффектами и эмоциональным состоянием, сопровождает противораковое лечение на каждом этапе и является признаком хорошего ухода, а не отказа от борьбы.

Естественно хотеть конкретных цифр, но читать их нужно осторожно. Статистика выживаемости описывает большие группы людей, у которых рак был диагностирован в прошлом; это не прогноз для конкретного человека. Ваш собственный прогноз зависит от стадии на момент диагностики, степени злокачественности и биологии рака, общего состояния здоровья и того, как рак отвечает на лечение.

С этой оговоркой, которую важно твёрдо держать в уме, Национальный институт рака приводит показатели пятилетней относительной выживаемости при ТНРМЖ около 91% при локализованном раке (ограниченном грудью), около 66% при распространении на близлежащие ткани или лимфоузлы (региональный), и около 12% при распространении в отдалённые части тела (метастатический). «Пятилетняя относительная выживаемость» сравнивает людей с этим раком с людьми без него; это усреднённый показатель по популяции, а не ваш личный прогноз.

Два обнадёживающих момента: большинство случаев ТНРМЖ диагностируют до распространения в отдалённые участки, и в последние годы спектр лечения существенно изменился благодаря появлению иммунотерапии и таргетных препаратов. Риск возврата рака наиболее высок в первые несколько лет после лечения, поэтому наблюдение выстроено вокруг этого периода. Ваш специалист — тот, с кем правильнее всего обсуждать, что эти цифры значат именно в вашей ситуации.

Завершение активного лечения — важный рубеж, но забота на этом не заканчивается. Наблюдение призвано рано выявить возможный возврат болезни и поддержать ваше восстановление. Cancer Research UK отмечает, что после лечения людям обычно проводят маммографию каждый год в течение не менее пяти лет, наряду с регулярными осмотрами у команды специалистов.

Повседневная жизнь с ТНРМЖ и после него — это больше, чем обследования. Распространённые вопросы, с которыми может помочь ваша команда, включают:

• Управление побочными эффектами химиотерапии, иммунотерапии или операции, такими как утомляемость, онемение или изменения в груди или руке
• Здоровье костей; иногда применяют препараты под названием бисфосфонаты для защиты костей
• Эмоциональное благополучие, тревогу о рецидиве и доступ к психологической помощи или группам поддержки
• Вопросы фертильности и менопаузы, особенно актуальные для молодых пациентов, которые в идеале обсуждают до начала лечения
• Возвращение к работе, физическим нагрузкам и сбалансированному распорядку в комфортном для вас темпе

Если у вас есть изменение в гене BRCA, команда может также обсудить скрининг или меры по снижению риска для второй груди и в отношении рака яичников, а также то, не будет ли полезно генетическое консультирование вашим родственникам. Сообщайте команде о любых новых или возвращающихся симптомах между приёмами сразу, не дожидаясь следующего планового визита.

Если вы рассматриваете лечение в другой стране, самое полезное, что можно сделать заранее, — понять, что на самом деле определяет стоимость и объём лечения, чтобы задавать предметные вопросы и получить точную, персональную оценку. Мы не указываем здесь цены, потому что каждый план действительно индивидуален; вместо этого вот что его формирует.

Факторы, влияющие на общую стоимость лечения ТНРМЖ, включают:

• Стадию и биологию рака, которые определяют необходимый объём лечения
• Тип и объём операции (лампэктомия или мастэктомия, вмешательства на лимфоузлах и планируется ли реконструкция)
• Число циклов химиотерапии и входят ли в план иммунотерапия или таргетные препараты (такие как олапариб или сацитузумаб говитекан), поскольку стоимость этих лекарств различается
• Нужна ли лучевая терапия и сколько сеансов
• Объём необходимого диагностического обследования (пересмотр биопсии, МРТ, ПЭТ-КТ, генетическое тестирование и анализ на PD-L1)
• Длительность пребывания, контрольные визиты и срок, на который вы остаётесь за рубежом для продолжающегося лечения, например химиотерапии

Чтобы подготовить документы, соберите результаты биопсии и патоморфологические заключения (включая результаты по рецепторам, подтверждающие трижды негативный статус), недавние снимки на диске или по ссылке для обмена, любые результаты генетических тестов, краткое описание уже проведённого лечения и список принимаемых препаратов и других заболеваний. Если всё это будет готово, команда специалистов сможет быстро рассмотреть ваш случай и дать содержательную оценку. Бесплатная консультация — подходящее место, чтобы получить персональную картину; приходите со своими вопросами и документами.

Турция стала надёжным направлением для лечения рака: здесь есть аккредитованные на международном уровне больницы, опытные онкологические команды и современное оборудование, что нередко сочетается с более коротким временем ожидания и возможностью организовать поездку, проживание и перевод в одном месте. Как и везде, качество в разных центрах различается, поэтому стоит знать, что именно нужно проверять, а не полагаться на маркетинговые заявления.

Оценивая центр для лечения ТНРМЖ, обращайте внимание на:

• Аккредитацию. Международная аккредитация, такая как Joint Commission International (JCI), является признанным признаком стандартов безопасности и качества.
• Настоящий мультидисциплинарный консилиум. Качественная онкологическая помощь означает, что хирург, онколог-химиотерапевт, радиотерапевт, рентгенолог и патоморфолог совместно рассматривают ваш случай до согласования плана. Прямо спросите, пройдёт ли ваш случай через такой консилиум.
• Протоколы, которые можно проверить. Авторитетные центры следуют международно признанным руководствам, таким как рекомендации Европейского общества медицинской онкологии (ESMO) или NCCN. Вполне уместно спросить, какими руководствами они пользуются.
• Специализированный опыт в области заболеваний груди и онкологии, доступ к иммунотерапии и таргетным препаратам, патоморфологию и генетическое тестирование на месте, а также чёткий письменный план лечения и его стоимости.
• Понятную коммуникацию, включая возможность второго мнения, поддержку переводчика и закреплённого за вами контактного человека, координирующего лечение.

Избегайте любого центра, который обещает излечение, использует формулировки вроде «лучший» или «гарантированно» либо называет цену до изучения ваших документов. Заслуживающие доверия команды честно объясняют варианты и неопределённости.

Поскольку ТНРМЖ — активная область исследований, клинические исследования могут быть ценным вариантом, и не только как последнее средство. В исследованиях проверяют новые методы лечения или новые способы сочетания существующих, а участников тщательно наблюдают. Национальный институт рака призывает людей с ТНРМЖ спрашивать у своей команды, доступно ли подходящее исследование, включая исследования по поддерживающей и паллиативной помощи. Вопрос об исследованиях ни к чему вас не обязывает; он просто расширяет ваши возможности.

Второе мнение также является нормальной и разумной частью онкологической помощи, а не признаком недоверия. Результаты по рецепторам, стадию и рекомендации по лечению может пересмотреть другая команда специалистов, и многие обнаруживают, что второе мнение либо подтверждает план (что обнадёживает), либо выявляет дополнительный вариант. Для этого можно передать ваши стёкла с биоптатом и снимки.

Наконец, заботьтесь о базовых вещах, которые поддерживают вас на протяжении лечения: придерживайтесь рекомендованного наблюдения, хорошо питайтесь, оставайтесь настолько активными, насколько можете, не курите, ограничьте алкоголь и обращайтесь за эмоциональной поддержкой, когда она нужна. Это не заменяет медицинского лечения, но помогает встретить его с более крепких позиций. Прежде всего, поддерживайте тесный контакт с квалифицированным специалистом, знающим вашу полную историю; этот гид предназначен для понимания, а не для самодиагностики или самолечения.