Аортальный стеноз и TAVI

В вашем сердце есть четыре клапана, которые работают как односторонние двери, обеспечивая движение крови в нужном направлении. Аортальный клапан — это дверь между главной насосной камерой сердца (левым желудочком) и самой крупной артерией организма (аортой). С каждым ударом сердца этот клапан открывается, выпуская богатую кислородом кровь к организму, а затем закрывается, чтобы кровь не текла обратно.

Аортальный стеноз (также пишется «стеноз аортального клапана») означает, что этот клапан сузился и стал жёстким, поэтому больше не может открываться полностью. «Стеноз» попросту означает сужение. Когда отверстие уменьшается, сердцу приходится сильнее проталкивать тот же объём крови через меньший просвет. Со временем эти дополнительные усилия могут утолщать и истощать сердечную мышцу.

Это состояние обычно развивается постепенно, нередко на протяжении многих лет, и у многих людей на ранних стадиях нет никаких симптомов. Это одно из самых распространённых клапанных состояний, особенно у людей старше 65 лет, поскольку оно часто связано с отложением кальция на клапане по мере старения. Важно, что его можно точно измерить с помощью исследования сердца и при необходимости очень эффективно лечить.

Врачи обычно описывают аортальный стеноз по его причине и по его тяжести, а не по формальным «подтипам».

По причине основные формы таковы:

• Возрастной (кальцинированный) аортальный стеноз — кальций постепенно откладывается на нормальном трёхстворчатом клапане, делая его жёстким. Это самая распространённая форма, и обычно она появляется после 65 лет.
• Стеноз двустворчатого клапана — некоторые люди рождаются с аортальным клапаном, имеющим две створки вместо обычных трёх. Двустворчатый клапан склонен изнашиваться и сужаться раньше в течение жизни.
• Ревматический аортальный стеноз — рубцевание клапана через годы после ревматической лихорадки, иммунной реакции, которая может последовать за нелеченой стрептококковой инфекцией, например стрептококковой ангиной. Сейчас это встречается реже в странах, где есть свободный доступ к антибиотикам.

По тяжести кардиологи оценивают сужение как лёгкое, умеренное, тяжёлое или критическое, основываясь на измерениях, сделанных во время ультразвукового исследования сердца. Тяжесть определяет, как часто вам нужно наблюдение, а также нужно ли и когда рекомендуется лечение. За лёгким и умеренным стенозом обычно наблюдают; именно тяжёлый стеноз с симптомами чаще всего приводит к замене клапана.

Самый распространённый механизм — медленное отложение кальция на клапане с возрастом, из-за которого створки становятся толстыми и жёсткими, так что не могут открываться как следует. К другим признанным причинам относятся врождённый двустворчатый (с двумя створками) клапан, рубцевание после ревматической лихорадки и, реже, некоторые хронические состояния, такие как почечная недостаточность, болезнь Педжета костей, волчанка, ревматоидный артрит и наследственно высокий холестерин.

К факторам, повышающим вероятность аортального стеноза, относятся:

• Пожилой возраст, особенно старше 65 лет
• Врождённый двустворчатый аортальный клапан
• Высокое артериальное давление
• Высокий холестерин
• Курение
• Ревматическая лихорадка или хроническая болезнь почек в анамнезе

Некоторые из них, такие как артериальное давление, холестерин и курение, можно улучшить с помощью повседневных решений и медицинской помощи. Другие, например возраст и клапан, с которым вы родились, изменить нельзя, поэтому наблюдение важно, как только стеноз известен.

На ранних стадиях аортальный стеноз часто не вызывает вообще никаких симптомов, и первым признаком может быть просто сердечный шум — дополнительный звук, который врач слышит через стетоскоп, когда кровь проходит через суженный клапан. Многие люди чувствуют себя совершенно здоровыми годами.

По мере дальнейшего сужения клапана симптомы обычно появляются, особенно при нагрузке. К распространённым относятся:

• Боль или стеснение в груди (стенокардия), часто при физическом усилии
• Одышка, особенно при активности или в положении лёжа
• Головокружение или обморок (синкопе), иногда при усилии
• Необычная утомляемость или снижение способности к физическим нагрузкам
• Сердцебиение (ощущение биения сердца)
• Отёки лодыжек или стоп

Классическая предупреждающая триада — боль в груди, одышка и обморок. Как только эти симптомы появляются при тяжёлом стенозе, это сигнал к тому, чтобы безотлагательно обратиться за медицинской помощью, поскольку тяжёлый аортальный стеноз с симптомами обычно является тем моментом, когда рассматривается лечение. Если у вас боль в груди, которая не стихает, внезапная сильная одышка или вы теряете сознание, расценивайте это как неотложную ситуацию и звоните в местную службу экстренной помощи. При более лёгких, постепенных симптомах, таких как повышенная утомляемость или одышка, чем обычно, запишитесь к врачу, чтобы можно было проверить ваше сердце.

Не существует национальной программы скрининга, которая проверяла бы население в целом на аортальный стеноз. Вместо этого состояние чаще всего выявляется случайно — когда врач выслушивает ваше сердце по другому поводу и замечает шум, или когда исследование сердца, сделанное с какой-то другой целью, показывает жёсткий клапан.

Поскольку рутинного скрининга нет, практический вывод прост: если вы замечаете новую одышку, дискомфорт в груди, головокружение или сниженную выносливость, или если врач упоминает сердечный шум, спросите, не будет ли полезна эхокардиография (ультразвуковое исследование сердца). Это простое, безболезненное исследование — основной способ оценить клапан.

Как только стеноз выявлен, но ещё недостаточно тяжёл для лечения, врачи применяют выжидательное наблюдение — регулярные осмотры и повторные эхокардиографии, чтобы отслеживать, как меняется клапан. Как общий ориентир, отражённый в клинической практике, лёгкий стеноз могут повторно исследовать каждые несколько лет, умеренный стеноз — каждые один-два года, а тяжёлый стеноз — один или два раза в год. Ваш собственный кардиолог установит правильный для вас интервал.

Диагностика обычно начинается с того, что врач выслушивает ваше сердце и слышит шум, после чего следуют исследования, которые оценивают клапан и работу сердца. Ключевое исследование — эхокардиография, ультразвуковое сканирование, которое показывает, насколько хорошо открывается клапан, насколько узок просвет и как справляется сердечная мышца. Это основной инструмент для оценки тяжести как лёгкой, умеренной, тяжёлой или критической.

К другим исследованиям, которые может использовать ваша команда, относятся:

• Электрокардиограмма (ЭКГ) — регистрирует электрическую активность и ритм сердца.
• Рентгенография грудной клетки — показывает размер и контуры сердца.
• Чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭхоКГ) — более детальное ультразвуковое исследование с помощью небольшого датчика в пищеводе, дающее более близкий обзор клапана.
• Нагрузочное (стресс) тестирование — проверяет, как ваше сердце и симптомы реагируют на физическую активность.
• КТ или МРТ сердца — дают детальные изображения клапана, сердца и сосудов и особенно важны для планирования процедуры TAVI.
• Катетеризация сердца — тонкая трубка, проведённая в артерии сердца, часто используется для проверки коронарных артерий перед лечением.

В совокупности эти исследования подтверждают диагноз, измеряют тяжесть и помогают команде спланировать самое безопасное лечение для вашей конкретной анатомии.

В настоящее время не существует лекарства, которое обращало бы вспять сужение аортального клапана. Препараты, например для снижения артериального давления, при задержке жидкости или для снижения холестерина, могут облегчать симптомы и защищать сердце, но они не устраняют сам клапан. Когда стеноз становится тяжёлым и вызывает симптомы, окончательное лечение — заменить клапан. Сделать это можно двумя основными способами.

Хирургическая замена аортального клапана (SAVR) — это операция на открытом сердце. Хирург удаляет поражённый клапан и вшивает новый, которым может быть механический клапан (долговечный, но требующий пожизненного приёма разжижающих кровь препаратов) или биологический (тканевый) клапан из животной ткани. Специализированный вариант для некоторых пациентов — процедура Росса, при которой собственный лёгочный клапан пациента перемещается в аортальную позицию.

TAVI (транскатетерная имплантация аортального клапана), также называемая TAVR, — это малоинвазивная альтернатива через прокол, не требующая вскрытия грудной клетки. Кардиолог проводит тонкую трубку (катетер) — обычно через артерию в паху — до сердца и устанавливает новый тканевый клапан внутрь старого, где он расправляется и берёт на себя работу. TAVI изначально была разработана для людей, считавшихся слишком высокорисковыми для открытой операции, и с тех пор её применение расширилось. Поскольку она избегает больших разрезов, для подходящих пациентов она может означать меньше боли, более короткое пребывание в больнице и более быстрое возвращение к обычной активности.

Связанный, обычно временный вариант — баллонная вальвулопластика, при которой баллон растягивает клапан; у взрослых она иногда используется как промежуточная мера, а не как долговременное решение. Выбор между SAVR, TAVI и другими вариантами делает мультидисциплинарная кардиокоманда — обычно кардиологи, кардиохирурги, специалисты по визуализации и анестезиологи — которые взвешивают ваш возраст, симптомы, анатомию клапана, другие состояния здоровья и личные предпочтения.

Прогноз при аортальном стенозе сильно зависит от того, вызывает ли он симптомы и проводится ли лечение. Пока клапан сужен лишь незначительно или умеренно и вы чувствуете себя хорошо, вы обычно можете продолжать обычную жизнь под регулярным наблюдением.

Однако как только тяжёлый стеноз начинает вызывать симптомы, специалисты отмечают, что прогноз без лечения неблагоприятный, и выживаемость нередко ограничивается несколькими годами, если клапан не заменён. Именно поэтому при появлении симптомов важна своевременная оценка. Обнадёживающая сторона в том, что замена клапана — будь то хирургическим путём или с помощью TAVI — в целом очень эффективно облегчает симптомы и связана с хорошим или отличным прогнозом, если проведена вовремя, с последующим пожизненным наблюдением.

Это наблюдения на уровне популяции, а не предсказание для какого-либо отдельного человека. Ваш индивидуальный прогноз зависит от вашего возраста, причины и тяжести стеноза, того, как отреагировала ваша сердечная мышца, других медицинских состояний и того, как скоро будет начато лечение. Квалифицированный кардиолог, знающий вашу полную картину, — это тот человек, с которым стоит обсудить, чего вы реально можете ожидать.

Жить полноценно с аортальным стенозом вполне возможно, особенно когда он находится под наблюдением и лечится вовремя. Если ваш стеноз лёгкий или умеренный, вы обычно можете вести обычную жизнь, но вам понадобятся регулярные осмотры и повторные эхокардиографии, чтобы любое изменение было замечено рано. Всегда советуйтесь с врачом, прежде чем начинать интенсивные или соревновательные физические нагрузки, и сообщайте любому новому врачу о состоянии вашего клапана.

К другим практическим моментам, которые часто поднимают кардиологические благотворительные организации и клиники, относятся:

• Стоматологическая помощь и профилактика инфекций — повреждённый или заменённый клапан может быть уязвим к серьёзной инфекции, называемой эндокардитом, поэтому важна хорошая гигиена полости рта, а некоторым людям перед определёнными стоматологическими процедурами могут рекомендовать профилактические антибиотики. Спросите у своей команды, что применимо к вам.
• Лекарства — если вам поставят механический клапан, вам обычно понадобятся пожизненный приём разжижающих кровь препаратов и регулярный контроль; тканевые клапаны и клапаны TAVI часто требуют лишь более кратковременного или иного приёма препаратов. Тщательно соблюдайте назначения.
• Беременность — любому человеку с аортальным стенозом, который беременен или планирует беременность, следует заранее обратиться за консультацией к специалисту.
• После замены клапана — большинство людей проходят кардиореабилитацию и плановые осмотры, обычно примерно через месяц, а затем ежегодно, чтобы подтвердить, что новый клапан работает хорошо.

Забота об общем здоровье сердца — контроль артериального давления и холестерина, отказ от курения, поддержание активности в согласованных пределах и здоровое питание — поддерживает сердце независимо от того, проходили вы лечение или нет.

Если вы рассматриваете лечение клапана, например TAVI, в другой стране, полезно понимать, что формирует общую стоимость, чтобы вы могли планировать и честно сравнивать. Мы не приводим здесь фиксированные цены, потому что правильный план — а значит, и стоимость — крайне индивидуальны. Вместо этого попросите любого провайдера предоставить персональную оценку на основе ваших документов.

К факторам, которые обычно влияют на стоимость и планирование, относятся:

• Выбранная процедура — TAVI или хирургическая замена, а также конкретное используемое устройство клапана.
• Ваше общее состояние здоровья — другие сердечные или медицинские состояния могут влиять на обследование, наблюдение и длительность пребывания.
• Предпроцедурное обследование — исследования, такие как КТ, эхокардиография и оценка коронарных артерий, необходимые для безопасного планирования.
• Длительность пребывания в больнице и уровень ухода, включая любое время в реанимации или на кардиореабилитации.
• Организация наблюдения и любые препараты, которые вам понадобятся впоследствии.
• Дорога и проживание для вас и сопровождающего, а также поддержка переводчика или координация.

Чтобы подготовиться, соберите свои медицинские документы перед поездкой: недавние заключения эхокардиографии и любые отчёты КТ/МРТ, ЭКГ, список ваших препаратов и аллергий, краткое описание вашего медицинского анамнеза и предыдущих процедур, а также контактные данные вашего постоянного врача. Наличие всего этого позволяет зарубежной кардиокоманде точно изучить ваш случай и дать вам ясный, индивидуальный план. Самый простой первый шаг — запросить бесплатную консультацию, чтобы можно было изучить ваши документы и подготовить персональную оценку.

Турция стала известным направлением для лечения сердца: ряд больниц имеет международную аккредитацию и реализует кардиологические программы с большим объёмом операций, предлагая как хирургическую замену клапана, так и TAVI. Для многих иностранных пациентов привлекательность заключается в доступе к опытным кардиокомандам, современном оснащении и скоординированной поддержке для приезжающих пациентов.

Вместо того чтобы полагаться на рейтинги или превосходные эпитеты, сосредоточьтесь на объективных вещах, которые вы можете проверить, прежде чем выбирать любой центр:

• Аккредитация — ищите международно признанную аккредитацию, такую как JCI (Joint Commission International), которая устанавливает стандарты безопасности пациентов и качества.
• Настоящая кардиокоманда — подтвердите, что интервенционные кардиологи, кардиохирурги, специалисты по визуализации и анестезиологи совместно оценивают клапанные случаи, что является рекомендованным способом выбора между TAVI и операцией.
• Опыт в вашей процедуре — спросите, насколько регулярно центр выполняет TAVI и операции на аортальном клапане.
• Понятная письменная информация — о планируемой процедуре, устройстве клапана, рисках, ожидаемом восстановлении и наблюдении.
• Послеоперационный уход и коммуникация — как будет проходить наблюдение, когда вы вернётесь домой, и как ваши документы будут переданы вашему местному врачу.
• Квалификация специалистов — квалификация и регистрация врачей, которые будут вас лечить.

Авторитетный центр или консьерж-служба будут приветствовать эти вопросы и помогут вам проверить ответы. Проверка аккредитации, состава команды и послеоперационного ухода важнее любого маркетингового заявления.

Не любой аортальный стеноз можно предотвратить — вы не можете изменить клапан, с которым родились, или свой возраст. Но вы можете снизить некоторые риски и защитить своё сердце, а также предпринять шаги, которые помогут выявить и пролечить ваш клапан в нужное время.

К разумным мерам относятся:

• Контролируйте артериальное давление и холестерин под руководством вашего врача.
• Не курите и обратитесь за поддержкой, чтобы бросить, если вы курите.
• Своевременно лечите стрептококковую ангину, что снижает риск ревматической лихорадки, причины повреждения клапана.
• Заботьтесь о зубах и дёснах и следуйте рекомендациям по профилактике инфекции клапана (эндокардита).
• Поддерживайте активность в пределах, согласованных с вашим врачом, и придерживайтесь сбалансированного, полезного для сердца питания.
• Не пропускайте визиты для наблюдения, если стеноз уже известен, чтобы лечение можно было провести вовремя.

Если вам уже поставили диагноз, самая ценная забота о себе проста: посещайте свои осмотры, без промедления сообщайте о новых симптомах, таких как одышка, боль в груди или обморок, и принимайте любые назначенные препараты согласно указаниям. Раннее, своевременное лечение сильнее всего влияет на хороший результат. В случае сомнений спросите квалифицированного кардиолога — и подумайте о втором мнении, если хотите большей уверенности в своём плане лечения.