Тяжёлая астма

Астма — это хроническое заболевание, при котором дыхательные пути (трубки, по которым воздух поступает в лёгкие и выходит из них) воспаляются, отекают и сужаются, а также могут заполняться слизью. Из-за этого воздуху становится труднее проходить, что вызывает кашель, свистящее дыхание, одышку и чувство стеснения в груди. Астма встречается очень часто: по оценкам Всемирной организации здравоохранения, в 2023 году ею страдали около 363 миллионов человек, и это самое распространённое хроническое заболевание среди детей.

Тяжёлая астма — это конкретный медицинский термин, а не просто способ сказать «моя астма плохо себя чувствует». Согласно Глобальной инициативе по астме (GINA), тяжёлая астма — это астма, которая остаётся неконтролируемой даже при приёме ингаляционного стероидного препарата в высокой дозе в сочетании со вторым контролирующим средством (и при их правильном применении), либо астма, которой требуется такой высокий уровень лечения, чтобы не давать обострений. Проще говоря: вы делаете всё правильно, принимаете сильное профилактическое лечение в соответствии с назначением, а ваша астма всё равно доставляет проблемы.

Это отличается от того, что врачи называют трудноконтролируемой астмой, при которой симптомы сохраняются по причине, которую можно устранить, — например, неправильная техника использования ингалятора, нерегулярный приём лекарства, продолжающийся контакт с триггером или другая проблема со здоровьем, мешающая лечению. Это различие важно, потому что дальнейшие шаги совершенно разные. Тяжёлая астма встречается редко. Организация Asthma + Lung UK отмечает, что она затрагивает около 4 % людей с астмой, поэтому у большинства людей с астмой такой формы нет. Тем, у кого она есть, специализированная помощь может принести реальную пользу.

Астма — это не одно-единственное заболевание. Врачи всё чаще рассматривают её как несколько вариантов воспаления дыхательных путей, иногда называемых «фенотипами» (наблюдаемый тип заболевания). Знание того, какой вариант у вас, помогает подобрать правильное лечение, потому что некоторые из самых новых препаратов работают только при определённых типах.

Ключевое понятие — воспаление 2-го типа (T2). Это особый вид активности иммунной системы в дыхательных путях. Когда оно присутствует, врачи часто могут выявить такие маркеры, как повышенное количество разновидности белых кровяных клеток, называемых эозинофилами, в крови, повышенный уровень дыхательного газа под названием FeNO (фракционный оксид азота выдыхаемого воздуха, признак воспаления дыхательных путей) или признаки аллергии. К распространённым вариантам относятся:

• Аллергическая астма: симптомы вызываются аллергенами, такими как пыльца, пылевые клещи, плесень или перхоть домашних животных. В ответ организм вырабатывает антитело под названием IgE.
• Эозинофильная астма: в процесс вовлечено большое количество эозинофилов, и обострения могут быть частыми. Этот тип часто хорошо отвечает на современные биологические препараты.
• Неаллергическая (не-T2) астма: симптомы не имеют чёткой связи с аллергией, и эти маркеры низкие. Этот вариант может быть труднее поддаваться лечению и может вовлекать другую разновидность белых кровяных клеток — нейтрофил.

К другим признанным вариантам относятся астма физического усилия, профессиональная астма (вызванная чем-то на работе) и кашлевой вариант астмы (когда основным симптомом является стойкий кашель). У многих людей есть признаки более чем одного типа, поэтому оценка специалиста так полезна.

Точная причина астмы до конца неизвестна. Она развивается из сочетания наследственной предрасположенности и факторов окружающей среды. Астмой нельзя «заразиться», и её наличие не является чьей-либо виной.

Факторы, повышающие вероятность развития астмы, включают:

• Наличие астмы или аллергии в семейном анамнезе.
• Наличие в личном анамнезе аллергии, сенной лихорадки или экземы.
• Преждевременное рождение или низкая масса тела при рождении.
• Перенесённые в детстве инфекции грудной клетки, например вызванные определёнными вирусами.
• Воздействие табачного дыма (в том числе до рождения или пассивного курения) или загрязнения воздуха.
• Ожирение, которое может влиять на дыхание и воспаление.

Когда астма уже есть, определённые факторы могут вызвать симптомы или обострение. К распространённым триггерам относятся респираторные инфекции, такие как простуда и грипп, аллергены (пыльца, пылевые клещи, домашние животные, плесень), холодный воздух, физическая нагрузка, загрязнение воздуха, табачный дым, сильные запахи или химические испарения, некоторые лекарства и эмоциональный стресс. Не все реагируют на одни и те же триггеры, и часть умения жить с астмой — узнать свои собственные. Важно понимать, что более тяжёлая форма астмы обычно связана с тем, как ведут себя ваши дыхательные пути и иммунная система, а не с тем, что вы сделали что-то, чем её заслужили.

Основные симптомы астмы — это свистящее дыхание (свистящий звук при выдохе), кашель, одышка и чувство стеснения или тяжести в груди. При астме эти симптомы, как правило, то появляются, то исчезают, часто меняются по интенсивности и могут усиливаться ночью или рано утром, либо после контакта с триггером.

При тяжёлой астме симптомы, как правило, более частые или стойкие и труднее поддаются контролю, несмотря на сильное лечение. О том, что астма плохо контролируется, говорят такие признаки, как потребность в ингаляторе для облегчения (скорой помощи) более пары раз в неделю, ночные пробуждения из-за симптомов, ограничение астмой того, что вы можете делать в повседневной жизни, и обострения, требующие приёма стероидов в таблетках. GINA считает астму неконтролируемой, когда имеется плохой контроль симптомов, два и более обострений в год, требующих приёма стероидов в таблетках, или серьёзное обострение, требующее стационарной помощи.

Обратитесь к врачу, если вы думаете, что у вас может быть астма, если ваши симптомы плохо контролируются на текущем лечении или если вы часто используете ингалятор для облегчения. Немедленно вызывайте экстренную помощь во время приступа астмы, если ваши симптомы быстро ухудшаются, ваш ингалятор для облегчения не помогает или его действие быстро проходит, вы настолько задыхаетесь, что не можете говорить, есть или спать, ваше дыхание частое и вы не можете отдышаться, либо ваши губы или кончики пальцев выглядят синими или серыми. Приступ астмы может стать опасным для жизни, поэтому всегда лучше обратиться за помощью раньше, чем выжидать.

Не существует общепопуляционного скринингового теста на астму в том виде, в каком он есть для некоторых онкологических заболеваний. Например, нельзя пройти плановую проверку на астму в определённом возрасте так, как проходят скрининг на рак молочной железы или кишечника. Вместо этого астму выявляют, когда появляются симптомы и человек обращается за медицинской консультацией.

Что действительно существует и имеет очень большое значение — это хорошее постоянное наблюдение после того, как астма установлена. Многие руководства рекомендуют регулярный осмотр по поводу астмы (часто раз в год или чаще, если астма не успокоилась), чтобы проверить, насколько хорошо она контролируется, пересмотреть технику использования ингалятора и скорректировать лечение. В частности, при тяжёлой астме: чем раньше будет распознано, что человеку требуется больше, чем стандартное лечение, и чем раньше его направят к специалисту, тем скорее можно будет оценить расширенные варианты. Так что, хотя программы скрининга нет, внимание к предупреждающим признакам — таким как частая потребность в ингаляторах для облегчения, повторяющиеся обострения или частые курсы стероидов в таблетках — это практический эквивалент «раннего выявления» для тяжёлой астмы. Если такие признаки присутствуют, разумно спросить у вашего врача, уместно ли направление к специалисту.

Диагностика астмы начинается с вашего медицинского анамнеза и физикального осмотра, после чего следуют дыхательные тесты. Самый распространённый — спирометрия, при которой вы дуете в аппарат, измеряющий, сколько воздуха и как быстро вы можете выдохнуть; это может показать, сужены ли ваши дыхательные пути и раскрываются ли они под действием лекарства. Пикфлоуметр — это простой портативный прибор, которым вы можете пользоваться дома, чтобы отслеживать самый быстрый выдох на протяжении дней или недель, что помогает выявить закономерности. Тест FeNO измеряет воспаление в ваших дыхательных путях по образцу вашего выдоха. Врачи также могут сделать анализы крови, чтобы проверить количество эозинофилов и уровень IgE, и провести аллергологическое тестирование. Для исключения других причин может использоваться рентгенография грудной клетки или сканирование.

Подтверждение тяжёлой астмы — это тщательный пошаговый процесс, а не единственный тест. Специалист сначала убедится, что диагноз астмы верен, затем систематически проверит то, что нередко заставляет астму выглядеть тяжёлой, когда это не так: технику использования ингалятора, регулярно ли принимается профилактический препарат, продолжающийся контакт с триггерами и другие состояния, такие как аллергия носа, кислотный рефлюкс, ожирение или тревога, которые могут усиливать симптомы со стороны дыхания. Только когда астма остаётся неконтролируемой, несмотря на устранение всего этого, на фоне лечения в высокой дозе, её относят к тяжёлой. Специалист также определит ваш тип воспаления с помощью указанных выше маркеров (эозинофилы, FeNO, аллергия/IgE), потому что это указывает, какие расширенные методы лечения, вероятно, помогут. В отличие от рака, астме не присваивается пронумерованная «стадия»; вместо этого её описывают по тому, насколько хорошо она контролируется и какой тип воспаления её обусловливает.

Обнадёживающая новость состоит в том, что у тяжёлой астмы сегодня больше вариантов лечения, чем когда-либо прежде. Цели — контролировать симптомы, предотвращать обострения, защищать ваши лёгкие в долгосрочной перспективе и снижать побочные эффекты от лекарств, особенно от стероидов в таблетках. Помощь обычно оказывает мультидисциплинарная команда, в которую могут входить специалист по органам дыхания (лёгким), специализированная медсестра по астме, фармацевт, врач-аллерголог, а иногда физиотерапевт и диетолог, работающие сообща.

Ингаляционные и стандартные лекарства. Основой остаются ингаляторы. Профилактические (контролирующие) ингаляторы содержат ингаляционные кортикостероиды, которые уменьшают воспаление дыхательных путей, и принимаются ежедневно, часто в сочетании с бронхолитиком длительного действия, который поддерживает дыхательные пути открытыми. Ингаляторы для облегчения (скорой помощи) быстро облегчают симптомы во время обострения. Некоторые люди используют один комбинированный ингалятор для обеих целей (подход MART). К дополнительным вариантам относятся ингалятор с антихолинергическим средством длительного действия (например, тиотропий) и таблетки, такие как антагонисты лейкотриеновых рецепторов (например, монтелукаст).

Биологические препараты. При тяжёлой астме с подходящими маркерами воспаления биопрепараты преобразили лечение. Это таргетные средства, вводимые инъекцией под кожу или капельницей в вену, которые блокируют конкретные молекулы, обусловливающие воспаление. К названным примерам и их мишеням относятся омализумаб (блокирует IgE, при аллергической астме), меполизумаб, реслизумаб и бенрализумаб (воздействуют на путь интерлейкина-5, при эозинофильной астме), дупилумаб (блокирует путь интерлейкина-4 и интерлейкина-13) и тезепелумаб (блокирует вышестоящий сигнал под названием TSLP). Их вводят с интервалом от каждых двух до каждых восьми недель в зависимости от препарата. Что важно, биопрепараты являются дополнением: вы продолжаете принимать свои обычные ингаляторы. Они не являются лекарством, излечивающим болезнь, но для подходящего человека они могут уменьшить обострения, улучшить качество жизни и позволить многим людям снизить дозу или отменить стероиды в таблетках. Специалисты обычно оценивают, работает ли биопрепарат, примерно через шесть месяцев.

Другие варианты. Там, где биопрепараты не подходят, специалист может рассмотреть длительную терапию антибиотиком в низкой дозе (азитромицин) при определённых вариантах либо бронхиальную термопластику — процедуру, при которой во время бронхоскопии подаётся мягкое тепло, чтобы уменьшить избыток мышц в стенках дыхательных путей. Стероиды в таблетках (пероральные кортикостероиды) могут спасать жизнь во время обострений, и иногда они нужны длительно, но поскольку длительный приём несёт реальные побочные эффекты, современная помощь стремится использовать минимально возможную дозу и уменьшать зависимость от них везде, где это безопасно.

Естественно хотеть знать, что тяжёлая астма означает для предстоящих лет. Честная, взвешенная картина такова: астму в настоящее время вылечить нельзя, но у большинства людей её можно хорошо контролировать, и ВОЗ ясно заявляет, что при правильном лечении люди могут жить полноценной, активной жизнью. Тяжёлая астма сложнее, и она может нести более тяжёлое бремя, больше обострений, больше визитов к врачу и большее влияние на повседневную жизнь, если ею плохо управлять. Но появление биологических препаратов за прошедшее десятилетие значимо улучшило прогноз для многих людей, у которых прежде было мало вариантов.

То, как будет выглядеть именно ваше будущее, зависит от многого: типа воспаления, которое у вас есть, того, как ваша астма отвечает на лечение, насколько последовательно контролируются триггеры и другие состояния здоровья, и есть ли у вас доступ к специализированной помощи. Ни одна статья не может предсказать, как сложится у конкретного человека, и это руководство не является персональным прогнозом. С уверенностью можно сказать одно: неконтролируемая тяжёлая астма связана с реальными рисками, включая опасные для жизни приступы, тогда как хорошо контролируемая астма связана с гораздо меньшим числом проблем, — именно поэтому получить правильную оценку специалиста и лечение так стоит того. Если вы чувствуете, что ваша астма не под контролем, это причина обратиться за экспертной помощью, а не повод отчаиваться.

Жить полноценно с тяжёлой астмой — это партнёрство между вами и вашей лечащей командой, построенное вокруг устойчивых распорядков. Несколько привычек имеют большое значение:

• Принимайте лекарства так, как назначено, и попросите медсестру или фармацевта проверить вашу технику использования ингалятора. Плохая техника — одна из самых частых причин, по которым астма остаётся вне контроля.
• Имейте письменный план действий при астме. Он подсказывает вам, что делать изо дня в день, как распознать, что ваша астма ухудшается, и какие именно шаги предпринять во время обострения.
• Всегда носите с собой ингалятор для облегчения и знайте экстренные предупреждающие признаки.
• Узнавайте и уменьшайте свои триггеры там, где можете, и не пропускайте рекомендованные прививки, такие как от гриппа, поскольку инфекции — частая причина обострений.
• Заботьтесь о картине в целом: сохранение активности в пределах ваших возможностей, поддержание здоровой массы тела, отказ от курения и лечение сопутствующих состояний, таких как сенная лихорадка или рефлюкс, — всё это помогает вашему дыханию.

Регулярное наблюдение — часть помощи при тяжёлой астме. Команды специалистов обычно оценивают симптомы, функцию лёгких, частоту обострений, использование лекарств и любые побочные эффекты, а для биопрепаратов оценивают ответ в установленные сроки, например через шесть месяцев. Тяжёлая астма также может сказываться на эмоциональном состоянии, и чувствовать тревогу или подавленность — это понятно; скажите об этом вашей команде, так как поддержка является частью хорошей помощи. Во многих странах есть пациентские благотворительные организации и телефоны доверия, предлагающие практические советы и поддержку от тех, кто прошёл через подобное.

Некоторые люди с тяжёлой астмой рассматривают оценку специалиста или лечение в другой стране — будь то ради доступа к всестороннему обследованию по поводу тяжёлой астмы, терапии биопрепаратами или процедуры, такой как бронхиальная термопластика. Если вы рассматриваете помощь за рубежом, полезно понимать, что формирует общую стоимость, чтобы вы могли реалистично планировать и задавать правильные вопросы.

На стоимость влияют такие факторы, как: насколько обширно диагностическое обследование (дыхательные тесты, FeNO, анализы крови, аллергологическое тестирование, визуализация); какое лечение планируется (продолжительный биопрепарат или одноразовая процедура, и конкретное лекарство, поскольку биопрепараты различаются по цене и схеме дозирования); как долго будет продолжаться любой биопрепарат и где будут вводиться дозы; требуется ли госпитализация или помощь в режиме дневного стационара; уровень и опыт команды специалистов; и практические вопросы поездки, такие как перелёты, длительность пребывания, проживание, поддержка переводчика и наблюдение. Поскольку тяжёлая астма обычно является хроническим заболеванием, которое ведут месяцами и годами, а не единственной операцией, преемственность помощи — то, как будут организованы наблюдение и повторные дозы после вашего возвращения домой, — так же важна, как и первоначальная цена.

Чтобы подготовиться, соберите чёткую сводку ваших медицинских документов: ваш анамнез астмы, все текущие и прошлые лекарства и ингаляторы, недавние результаты функции лёгких и FeNO, количество эозинофилов в крови и результаты IgE/аллергии, записи об обострениях и любых госпитализациях, а также список других состояний здоровья. Переведённые копии будут полезны. Самый надёжный способ понять вероятную стоимость — запросить персональную смету после того, как специалист изучит ваши документы, поскольку план, а следовательно и цена, полностью зависят от вашей индивидуальной ситуации. Бесплатная консультация — разумный первый шаг, чтобы получить индивидуальную информацию без обязательств.

Турция стала хорошо известным направлением для международных пациентов, ищущих специализированную медицинскую помощь, с больницами, которые принимают пациентов из многих стран и предлагают услуги на нескольких языках. Для хронического заболевания, такого как тяжёлая астма, приоритетом является не репутация направления в целом, а качество и преемственность конкретной помощи по органам дыхания (пульмонологии), которую вы получите.

При выборе центра разумно проверить несколько вещей, а не полагаться на рекламные заявления:

• Аккредитация: ищите больницы с признанной аккредитацией качества (например, международной аккредитацией, такой как JCI) и надлежащим национальным лицензированием.
• Профильная команда специалистов: тяжёлую астму лучше всего ведут опытные врачи по органам дыхания, работающие в составе мультидисциплинарной команды, в идеале центр, который регулярно оценивает и лечит тяжёлую астму, включая терапию биопрепаратами.
• Надлежащая оценка: заслуживающий доверия центр будет настаивать на подтверждении диагноза и определении вашего типа воспаления, прежде чем рекомендовать расширенное лечение, а не обещать конкретное лекарство до того, как увидит ваши результаты.
• Чёткая письменная информация: о предлагаемом плане, в чём он состоит, реалистичных ожиданиях и о том, как будут организованы наблюдение и любые повторные дозы биопрепарата вместе с вами и вашими врачами дома.
• Честное общение: относитесь с осторожностью к тем, кто обещает «излечение» или гарантированные результаты; тяжёлой астмой управляют, её не вылечивают, и ответственные специалисты так и скажут.

Надёжный партнёр по медицинским поездкам может помочь вам сравнить подходящие центры, организовать рассмотрение ваших документов специалистом и скоординировать логистику, оставляя все медицинские решения квалифицированным специалистам, которые вас осматривают.

Поскольку астму нельзя полностью предотвратить или вылечить, наиболее полезные шаги сосредоточены на защите ваших лёгких и поддержании контроля над заболеванием. К повседневной самопомощи, которая действительно помогает, относятся отказ от курения и избегание пассивного курения, уменьшение контакта с вашими известными триггерами, выполнение рекомендованных прививок, сохранение физической активности на подходящем для вас уровне, поддержание здоровой массы тела и последовательный приём профилактического лечения, даже когда вы чувствуете себя хорошо. Эти меры не заменяют медицинское лечение, но они делают лечение более действенным и могут уменьшить обострения.

Если ваша тяжёлая астма не улучшается или если вам сказали, что больше нечего попробовать, совершенно разумно получить второе мнение у специалиста или в центре по тяжёлой астме. Помощь при астме менялась быстро, и вариант, которого не существовало или который не подходил несколько лет назад, может быть доступен сейчас, особенно линейка биологических препаратов. Второе мнение — это не критика ваших нынешних врачей; это обычная часть управления хроническим заболеванием. Возьмите с собой все свои документы, заранее запишите свои вопросы и не стесняйтесь спросить, какой у вас тип воспаления и подходите ли вы для биопрепарата или другого расширенного лечения. Правильный специалист будет рад таким вопросам.