Реконструкция молочной железы

Реконструкция молочной железы - это операция по восстановлению формы груди после удаления её части или всей груди целиком. Чаще всего это происходит после мастэктомии (удаления всей молочной железы) или большой лампэктомии (удаления опухоли и окружающих тканей), выполненных для лечения или профилактики рака груди. Цель - восстановить форму груди, которая выглядит и ощущается настолько естественно, насколько это разумно возможно, чтобы одежда и купальники сидели комфортно и чтобы человек лучше относился к своему телу.

Полезно понимать, чем реконструкция не является. Она не возвращает исходную грудь, и восстановленная грудь обычно имеет сниженную или отсутствующую чувствительность, потому что нервы, передающие ощущения, пересекаются во время мастэктомии. Это также не лечение самого рака; это отдельный, необязательный этап. Многие женщины выбирают реконструкцию, многие вместо этого выбирают экзопротез (мягкую формованную вставку, которую носят в бюстгальтере), и оба выбора одинаково правомерны.

Ещё один важный момент: реконструкция часто является путём, а не одной операцией. За основной операцией могут последовать меньшие «корректирующие» процедуры в течение нескольких месяцев, такие как выравнивание двух сторон, липофилинг (перенос небольших количеств вашего собственного жира для сглаживания контуров) и восстановление соска и более тёмной кожи вокруг него.

Большинству людей, которым была сделана или будет сделана мастэктомия, можно рассматривать реконструкцию. Строгого возрастного ограничения нет; больше значения имеют общее состояние здоровья и способность хорошо заживать. Ваш хирург оценит ваше общее физическое состояние, размер и расположение опухоли, объём необходимой операции на груди, а также то, будет ли у вас лучевая терапия или химиотерапия.

Реконструкция может вам подойти, если вы:

• хотите восстановить форму груди после мастэктомии или большой лампэктомии;
• делаете профилактическую (снижающую риск) мастэктомию из-за высокого генетического риска;
• находитесь в достаточно хорошем состоянии здоровья и способны пройти период восстановления.

Реконструкцию может потребоваться отложить или пересмотреть, если вы:

• курите - курение сильно снижает кровоснабжение заживающих тканей и повышает риск расхождения ран и отмирания тканей; большинство хирургов просят бросить курить за несколько недель до операции;
• имеете плохо контролируемый диабет, высокий вес тела или состояния, замедляющие заживление;
• планируете лучевую терапию или восстанавливаетесь после неё - она может влиять на кожу и является частой причиной отсрочки, особенно при имплантах;
• ещё не завершили лечение рака, которое имеет приоритет.

Это решение, связанное с качеством жизни. Совершенно нормально не торопиться, получить второе мнение и решить, что реконструкция вам не подходит.

Существуют две большие группы методов реконструкции. Многим людям подходит одна, некоторым обе, и иногда они сочетаются.

Реконструкция на основе имплантов

При этом грудь восстанавливают с помощью силиконового или солевого (с физиологическим раствором) импланта. Часто это делают в два этапа: сначала устанавливают тканевый экспандер (регулируемое устройство, похожее на баллон), который в течение нескольких недель постепенно наполняют, чтобы растянуть кожу, а затем заменяют его на окончательный имплант. Иногда возможен одноэтапный подход «прямой установки импланта». Операция с имплантом короче и не создаёт второй операционной зоны, но импланты - это искусственные устройства, которые с годами могут потребовать замены или коррекции.

Лоскутная (аутологичная) реконструкция - с использованием собственных тканей

Здесь грудь восстанавливают из вашей собственной кожи, жира, а иногда и мышцы, взятых из другой части тела. Это обычно выглядит и ощущается более естественно и стареет больше похоже на настоящую грудь, но это более крупная операция со вторым местом заживления («донорской» зоной). Распространённые виды:

• DIEP-лоскут - использует кожу и жир нижней части живота и щадит мышцу; требует микрохирургии (соединения крошечных кровеносных сосудов под микроскопом).
• TRAM-лоскут - использует ткань нижней части живота и включает часть мышцы живота.
• Лоскут широчайшей мышцы спины (LD) - использует кожу, жир и мышцу со спины, часто в сочетании с имплантом для дополнительного объёма.
• Лоскуты с ягодиц и бёдер (такие как SGAP, IGAP, PAP, TUG) - альтернативы, когда тканей живота недостаточно.

Лоскуты могут быть «на ножке» (ткань остаётся прикреплённой к своему исходному кровоснабжению и проводится через туннель к грудной клетке) или «свободными» (ткань полностью отделяется и заново подсоединяется с помощью микрохирургии). Работа со свободными лоскутами часто требует хирурга, специально обученного микрохирургии.

Сроки: одномоментная или отсроченная

Одномоментная реконструкция выполняется во время той же операции, что и мастэктомия. Отсроченная реконструкция делается через месяцы или годы, после того как зона зажила и завершена любая лучевая терапия. Лучевая терапия часто склоняет решение в сторону отсроченной реконструкции и в сторону использования собственных тканей.

Все виды реконструкции молочной железы выполняются под общей анестезией, то есть вы полностью спите и ничего не чувствуете во время операции. Заранее вы встретитесь с анестезиологом, чтобы обсудить ваше здоровье и лекарства.

В общих чертах:

1. Вас госпитализируют, хирург делает разметку, пока вы стоите, и вас доставляют в операционную.
2. При реконструкции имплантом хирург устанавливает либо тканевый экспандер, либо имплант, часто с поддержкой слоя специальной сетки или матрикса, в карман на грудной клетке. Обычно это занимает примерно от одного до трёх часов.
3. При лоскутной реконструкции ткань аккуратно поднимают из донорской зоны, формируют из неё грудной холмик и (для свободных лоскутов) её кровеносные сосуды соединяют с сосудами грудной клетки под микроскопом. Это дольше и более тонко, обычно от четырёх до восьми часов.
4. Обычно устанавливают тонкие дренажи (мягкие трубки для отведения жидкости), и вы просыпаетесь в палате пробуждения с повязками и поддерживающим бюстгальтером.

Пребывание в стационаре обычно составляет одну-две ночи при имплантах и часто три-семь ночей при лоскутной операции - отчасти для того, чтобы персонал мог наблюдать за кровоснабжением лоскута в первые критически важные дни. Реконструкция соска и нанесение татуажа, при желании, - это меньшие процедуры, выполняемые позже, иногда под местной анестезией.

Восстановление идёт постепенно, и сроки сильно различаются между операцией с имплантом и лоскутной операцией, а также от человека к человеку.

Первые дни

Ожидайте болезненность, отёк, чувство стянутости и синяки. У вас будет обезболивание, повязки и обычно дренажи. Медсёстры покажут, как ухаживать за дренажами, если какие-то из них поедут домой с вами. У пациентов с лоскутом также есть заживающая донорская зона (живот, спина или бедро), за которой нужно ухаживать.

Первые недели

Дренажи убирают, когда объём отделяемого снижается, часто в течение одной-двух недель. Многие люди заметно лучше себя чувствуют к двум-трём неделям, но им всё ещё советуют избегать поднятия тяжестей, интенсивных нагрузок и высоких движений руками над головой. Поддерживающий бюстгальтер обычно носят днём и ночью в течение нескольких недель согласно указаниям.

Шесть-восемь недель и далее

Большинство людей возвращаются к обычным повседневным делам и более лёгкой работе примерно через шесть-восемь недель, хотя восстановление после лоскутной операции обычно медленнее, чем после имплантов. Пациенты с лоскутом из живота поначалу могут ощущать стянутость при полном выпрямлении. Полное внутреннее заживление, окончательное смягчение и формирование формы могут занять год и больше. Рубцы бледнеют в течение многих месяцев, но никогда не исчезают полностью.

Контрольные визиты важны: они позволяют бригаде проверять заживление, планировать любые корректирующие операции и продолжать ваше наблюдение по поводу рака.

Реконструкция в опытных руках в целом безопасна, но, как любая крупная операция, несёт риски. Знание о них помогает дать полноценное информированное согласие и вовремя распознать проблемы.

Риски, относящиеся к большинству видов:

• Инфекция, кровотечение и скопления жидкости (серома) или крови (гематома);
• тромбы в венах ног или лёгких - особая забота при более длительной операции и поездках;
• замедленное заживление ран, особенно у курильщиков и людей с диабетом;
• изменение или потеря чувствительности кожи и соска;
• асимметрия, рубцевание и возможная необходимость в корректирующей операции.

Риски, специфичные для имплантов, включают капсулярную контрактуру (уплотнение рубцовой капсулы вокруг импланта, из-за чего грудь становится твёрдой или деформированной), разрыв импланта, рябь (риплинг) и необходимость будущей замены. Существует также редкий рак иммунной системы, связанный с некоторыми текстурированными имплантами, называемый ассоциированной с грудными имплантами анапластической крупноклеточной лимфомой (ALCL); обсудите тип импланта с вашим хирургом.

Риски, специфичные для лоскута, включают частичную или, редко, полную потерю лоскута (перенесённая ткань не получает достаточного кровоснабжения), жировой некроз (плотные узелки там, где часть жира не выживает) и проблемы донорской зоны, такие как слабость, выпячивание или грыжа, особенно при лоскутах, содержащих мышцу. Срочно обращайтесь за помощью при повышении температуры, распространяющемся покраснении, подтекающей ране, боли или отёке голени или одышке.

Хорошо выполненная реконструкция может близко совпадать с видом естественной груди под одеждой и восстановить сбалансированный силуэт. Результаты продолжают улучшаться в течение первого года по мере спадания отёка и созревания рубцов, а небольшие корректировки могут уточнить симметрию, положение соска и контур.

Насколько долго сохраняются результаты, зависит от метода. Реконструкции из собственных тканей (лоскутные) - это живая ткань, поэтому они, как правило, сохраняются на всю жизнь и меняются естественно вместе с вашим телом, в том числе при наборе или потере веса. Импланты - это устройства с ограниченным сроком службы; у них нет фиксированной даты окончания, но многим людям в какой-то момент в течение лет потребуется коррекция или замена, если разовьются такие проблемы, как разрыв или капсулярная контрактура.

Два честных ожидания: восстановленная грудь обычно имеет гораздо меньше чувствительности, чем раньше, и она не будет идеально совпадать с другой стороной, особенно в движении. Важно, что реконструкция не повышает риск возвращения рака, и ваша бригада продолжит регулярное наблюдение по поводу рака. Рутинная скрининговая маммография обычно не проводится на реконструкции с имплантом или лоскутом; зона контролируется осмотром и другими методами визуализации по рекомендации.

В Турции ориентировочные цены при самостоятельной оплате реконструкции молочной железы обычно составляют примерно от 4 000 до 15 000 EUR, а сложная микрохирургическая лоскутная реконструкция может находиться на верхней границе этого диапазона или выше. Простая реконструкция на основе импланта находится в нижней части диапазона; многоэтапная работа или свободные лоскуты - в верхней.

Эти цифры - только ориентировочные диапазоны - они различаются в зависимости от случая, хирурга, больницы и того, что включено, и не являются ценовым предложением. Всегда просите письменное детализированное предложение.

Что влияет на цену:

• Методика - импланты дешевле лоскутной операции; свободные лоскуты с микрохирургией стоят дороже, потому что занимают больше времени и могут требовать двух хирургов;
• Количество этапов - экспандер, затем имплант, плюс более поздняя реконструкция соска и липофилинг - каждый добавляет к стоимости;
• Тип импланта и любая используемая сетка или матрикс;
• Длительность пребывания в стационаре и уровень ухода (пациенты с лоскутом остаются дольше);
• Репутация хирурга и больницы и город;
• Дополнительные расходы, такие как консультации, обследования, лекарства, компрессионное бельё и наблюдение.

Для приезжающих пациентов проверьте, является ли предложение пакетом и что он покрывает: трансферы из аэропорта, ночи в отеле, переводчика, послеоперационные осмотры, а также что происходит (и кто платит), если осложнение потребует дополнительного лечения.

Турция стала крупным направлением для реконструктивной и эстетической хирургии груди благодаря более низким ценам, коротким срокам ожидания, современным частным больницам и большому числу учреждений с международной аккредитацией. Более низкая стоимость никогда не должна быть единственным фактором; безопасность и мастерство хирурга важнее всего для результата, с которым вы будете жить годами.

Прежде чем записаться, проверьте эти вещи самостоятельно:

• Аккредитация больницы - ищите аккредитацию JCI (Joint Commission International) и подтвердите её в официальном каталоге JCI. Убедитесь, что именно та больница, где вас будут оперировать, является аккредитованной.
• Сертификация хирурга - убедитесь, что хирург является квалифицированным пластическим и реконструктивным хирургом, например через членство в Турецком обществе пластических, реконструктивных и эстетических хирургов (TSPRAS) и уважаемых международных организациях, таких как ISAPS.
• Опыт микрохирургии - если вы хотите DIEP или другой свободный лоскут, конкретно спросите, сколько таких операций выполняет хирург и какова его частота успешного приживления лоскута.
• Лицензирование медицинского туризма - клиники, лечащие иностранных пациентов в Турции, должны иметь разрешение Министерства здравоохранения на международный медицинский туризм.
• Полноценные больничные условия - крупную реконструкцию следует проводить в больнице с возможностью интенсивного наблюдения, а не в небольшой дневной клинике.

Также попросите показать фотографии «до и после» собственных пациентов хирурга, прочитайте независимые отзывы и убедитесь, что есть чёткий план наблюдения после вашего возвращения домой.

Хорошая подготовка делает операцию безопаснее, а восстановление - более гладким. В недели перед операцией:

• Бросьте курить как можно раньше - это одна из самых важных вещей, которые вы можете сделать, чтобы снизить осложнения с ранами и лоскутом;
• сообщите бригаде обо всех лекарствах и добавках; некоторые, например разжижающие кровь, может потребоваться скорректировать;
• оптимизируйте такие состояния здоровья, как диабет и артериальное давление, и стремитесь к стабильному весу;
• организуйте помощь дома и отпуск с работы, а также подготовьте свободную одежду, застёгивающуюся спереди, и поддерживающий бюстгальтер.

Возьмите эти вопросы на консультацию:

• Учитывая мою анатомию и любую лучевую терапию, какую методику вы рекомендуете и почему?
• Одномоментная или отсроченная - что подходит к моему плану лечения рака?
• Сколько операций мне, вероятно, понадобится в общей сложности?
• Каковы реальные риски для меня и какова ваша частота осложнений и повторных операций?
• Какими будут рубцы и чувствительность?
• Сколько длится пребывание в стационаре и полное восстановление?
• Что включает письменное предложение и каков план, если возникнет осложнение?
• Кто ведёт моё наблюдение после возвращения домой?

Уход после операции - это часть результата. Будьте готовы носить поддерживающее бельё согласно указаниям, ухаживать за разрезами и любыми дренажами, принимать назначенное обезболивающее и антибиотики и постепенно наращивать движение, избегая поднятия тяжестей и интенсивных нагрузок в течение нескольких недель. Посещайте каждый контрольный визит, чтобы бригада могла вовремя выявить проблемы и спланировать корректировки.

Если вы едете на операцию, к перелётам нужно отнестись с особой осторожностью, потому что и крупная операция, и длительные перелёты повышают риск тромбов (тромбоза глубоких вен, ТГВ). Риск тромбоза наиболее высок примерно в первые одну-две недели после операции и остаётся повышенным в течение нескольких недель. Общая рекомендация - избегать дальнемагистральных перелётов в течение нескольких недель; многие хирурги советуют ждать дольше при более длительных перелётах и лететь только после того, как послеоперационный осмотр не выявит инфекции, кровотечения или необычного отёка.

Практические шаги для снижения риска тромбов, когда вы всё же летите:

• получите медицинское разрешение от вашего хирурга для вашего конкретного случая до бронирования обратной поездки;
• планируйте остаться в Турции достаточно долго хотя бы для одного послеоперационного осмотра (пациентам с лоскутом следует планировать более длительное пребывание);
• носите компрессионные чулки, поддерживайте хорошую гидратацию, ходите по проходу и делайте упражнения для икр каждый час и избегайте алкоголя.

Наконец, убедитесь, что у вас есть письменные инструкции по выписке, контакт для срочных вопросов и поимённо названный врач дома, который сможет продолжить ваше лечение и наблюдение по поводу рака. Самая безопасная медицинская поездка - та, что спланирована вокруг восстановления, а не только вокруг даты операции.