Сердечная недостаточность

Сердечная недостаточность — это длительное состояние, при котором сердце не может перекачивать кровь по организму так хорошо, как должно. Это не означает, что сердце остановилось или вот-вот остановится. Это просто означает, что сердечная мышца стала слишком слабой или слишком жёсткой, чтобы справляться с потребностями организма, поэтому кровь и жидкость могут накапливаться, а органы могут не получать весь необходимый им кислород.

Врачи иногда называют это застойной сердечной недостаточностью, потому что жидкость может скапливаться (или «застаиваться») в лёгких, ногах и стопах. Слово «недостаточность» здесь — медицинское сокращение, а не описание того, насколько тяжёлым будет ваш день. Многие люди с сердечной недостаточностью при правильном лечении работают, путешествуют и наслаждаются жизнью.

Чтобы понять это, полезно представить сердце как насос с четырьмя камерами. С каждым ударом нижние камеры (желудочки) выталкивают кровь в лёгкие и ко всему организму, а затем расслабляются, чтобы снова наполниться. При сердечной недостаточности либо выталкивание слишком слабое, либо мышца слишком жёсткая, чтобы наполняться как следует, либо и то и другое. Со временем это может вызывать одышку, утомляемость и отёки.

Сердечная недостаточность распространена, особенно после 65 лет, и обычно развивается постепенно. Поскольку это, как правило, стойкое состояние, цель лечения — облегчить симптомы, замедлить прогрессирование и сохранить ваше самочувствие как можно лучше как можно дольше.

Врачи описывают сердечную недостаточность несколькими способами — в зависимости от того, какая часть сердца поражена и насколько хорошо оно перекачивает кровь.

По стороне сердца:

• Левосторонняя сердечная недостаточность встречается чаще всего. Левая сторона перекачивает богатую кислородом кровь ко всему организму. Когда она не справляется, жидкость может застаиваться в лёгких, вызывая одышку.
• Правосторонняя сердечная недостаточность часто следует за левосторонней. Правая сторона направляет кровь в лёгкие; когда она ослабевает, жидкость может накапливаться в ногах, лодыжках и брюшной полости.
• Бивентрикулярная сердечная недостаточность означает, что поражены обе стороны.

По фракции выброса. Фракция выброса (ФВ) — это процент крови, который главная насосная камера выталкивает за каждый удар. Это один из самых важных показателей при сердечной недостаточности. Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов, врачи группируют её так:

• Сниженная ФВ (HFrEF): фракция выброса 40% или менее. Насосная функция ослаблена.
• Умеренно сниженная ФВ (HFmrEF): от 41% до 49%.
• Сохранённая ФВ (HFpEF): 50% или выше. Здесь выталкивание выглядит нормальным, но сердечная мышца жёсткая и плохо наполняется.

Редкая форма, называемая сердечной недостаточностью с высоким сердечным выбросом, возникает, когда сердце перекачивает кровь нормально, но организм требует больше крови, чем оно может обеспечить, например при тяжёлой анемии или повышенной функции щитовидной железы.

Сердечная недостаточность обычно является конечным результатом чего-то, что со временем перегружало или повреждало сердце, а не единичным внезапным событием.

Распространённые основные причины включают:

• Ишемическую болезнь сердца (сужение сердечных артерий) и перенесённые инфаркты, которые могут повредить сердечную мышцу.
• Высокое артериальное давление (гипертонию), которое годами заставляет сердце работать с повышенной нагрузкой.
• Кардиомиопатию — заболевания самой сердечной мышцы, иногда наследственные.
• Проблемы с сердечными клапанами и врождённые пороки сердца (особенности строения сердца, присутствующие с рождения).
• Нарушения сердечного ритма (аритмии), такие как фибрилляция предсердий.

К факторам, повышающим риск развития сердечной недостаточности, относятся возраст старше 65 лет, диабет, ожирение, курение, чрезмерное употребление алкоголя, рацион с высоким содержанием соли, малоподвижный образ жизни, повышенная функция щитовидной железы, а также некоторые инфекции или лекарства, способные влиять на сердце. Свою роль может играть и семейный анамнез кардиомиопатии. По данным MedlinePlus, в некоторых популяциях люди афроамериканского происхождения могут иметь более высокий риск.

Многие из этих факторов риска можно скорректировать — вот почему контроль артериального давления, диабета и веса так важен и для профилактики сердечной недостаточности, и для полноценной жизни с ней.

Самые распространённые симптомы сердечной недостаточности вызваны накоплением жидкости и тем, что организм не получает достаточно богатой кислородом крови.

• Одышка — сначала при нагрузке, позже иногда в покое или в положении лёжа.
• Утомляемость и слабость, которые не проходят после отдыха.
• Отёки лодыжек, ног, стоп или брюшной полости.
• Быстрый или неожиданный набор веса из-за задержки жидкости.
• Стойкий кашель или свистящее дыхание, иногда усиливающиеся ночью.
• Необходимость чаще мочиться ночью, учащённое или нерегулярное сердцебиение, головокружение, снижение аппетита или тошнота.

Симптомы поначалу могут быть лёгкими, и их легко списать на возраст или плохую физическую форму, поэтому стоит обратить внимание, если они сохраняются или медленно усиливаются.

Обратитесь к врачу, если у вас сохраняется или усиливается одышка, утомляемость или отёки. Обращайтесь за неотложной помощью (звоните по местному номеру экстренных служб) при внезапной выраженной одышке, боли в груди, обмороке или учащённом нерегулярном сердцебиении с одышкой — это требует срочной оценки. Внезапный набор веса за один-два дня может сигнализировать о накоплении жидкости, и о нём следует сообщить незамедлительно.

Единого рутинного скринингового теста на сердечную недостаточность для широкой публики, как это есть для некоторых видов рака, не существует. Вместо этого раннее выявление опирается на контроль и наблюдение за состояниями, которые к ней приводят.

Если у вас высокое артериальное давление, диабет, ишемическая болезнь сердца или семейный анамнез заболеваний сердечной мышцы, регулярные осмотры — самая полезная форма раннего выявления. Ваш врач может следить за вашим артериальным давлением, холестерином, уровнем сахара в крови и весом и действовать рано, если сердце проявляет признаки перегрузки.

Американская коллегия кардиологов и Американская кардиологическая ассоциация описывают «стадию A» — людей, которые подвержены риску сердечной недостаточности, но не имеют симптомов и пока не имеют структурного повреждения сердца. Выявление и лечение факторов риска на этой стадии — это самое близкое к скринингу, и оно может действительно отсрочить или предотвратить развитие сердечной недостаточности.

Если симптомы всё же появляются, анализ крови на натрийуретические пептиды (BNP или NT-proBNP) может помочь рано заподозрить сердечную недостаточность и стать поводом для дальнейшего обследования. Сообщайте врачу о любой новой одышке, отёках или необычной утомляемости, а не ждите.

Диагностика сердечной недостаточности начинается с разговора о ваших симптомах и истории болезни, за которым следует физикальный осмотр, во время которого врач выслушивает сердце и лёгкие и проверяет наличие отёков.

Распространённые обследования включают:

• Анализы крови, в том числе на BNP или NT-proBNP — естественные вещества, которые сердце выделяет при перегрузке. Повышенный уровень подтверждает диагноз. Другие анализы крови проверяют проблемы с почками, щитовидной железой и показателями крови, которые могут имитировать или усугублять сердечную недостаточность.
• Эхокардиограмму — ультразвуковое исследование сердца. Это ключевое обследование, потому что оно измеряет фракцию выброса и показывает, как работают камеры и клапаны.
• Электрокардиограмму (ЭКГ) — записывает электрическую активность сердца и может выявить нарушения ритма или признаки перенесённого инфаркта.
• Рентген грудной клетки — может показать увеличенное сердце или жидкость в лёгких.
• Нагрузочный тест, МРТ сердца или КТ, а иногда катетеризацию сердца (тонкая трубка, проводимая к сердечным артериям), чтобы выявить суженные артерии и измерить давление.

Врачи также «стадируют» сердечную недостаточность. Стадии ACC/AHA идут от A (риск) и B (структурные изменения без симптомов) до C (симптомы сейчас или в прошлом) и D (продвинутая). Классы I–IV Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (NYHA) описывают, насколько симптомы ограничивают повседневную активность — от отсутствия ограничений (класс I) до симптомов даже в покое (класс IV). Вместе они определяют лечение и наблюдение.

Сердечной недостаточностью обычно занимается мультидисциплинарная команда — как правило, кардиолог, медсёстры по сердечной недостаточности, фармацевт, диетолог, физиотерапевт и ваш семейный врач, работающие вместе. Большинство людей лечат комбинацией лекарств, изменений образа жизни и, для части пациентов, устройств или операций.

Лекарства являются основой лечения для многих людей. При сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса рекомендованные руководствами лекарства часто включают несколько из следующих, вводимых постепенно:

• Ингибиторы АПФ, БРА или АРНИ — расслабляют кровеносные сосуды и облегчают нагрузку на сердце.
• Бета-блокаторы — замедляют сердце и помогают ему работать эффективнее.
• Антагонисты минералокортикоидных рецепторов (АМКР) — помогают организму выводить избыток жидкости и защищают сердце.
• Ингибиторы SGLT2 — изначально лекарства от диабета, теперь применяются для защиты сердца при сердечной недостаточности.
• Диуретики («мочегонные таблетки») — уменьшают накопление жидкости и облегчают одышку и отёки.

Часто требуется время и корректировка, чтобы подобрать правильную комбинацию и дозы, поэтому регулярный пересмотр важен.

Устройства и процедуры для отдельных пациентов включают имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор (ИКД) для лечения опасных нарушений ритма, сердечную ресинхронизирующую терапию (СРТ, специальный кардиостимулятор), чтобы помочь камерам сокращаться согласованно, а также операции, такие как восстановление или замена клапана или коронарное шунтирование там, где это уместно. При продвинутой сердечной недостаточности в специализированных центрах могут рассматриваться такие варианты, как устройство вспомогательного кровообращения левого желудочка (LVAD) или трансплантация сердца.

Поддерживающая помощь — включая кардиореабилитацию, рекомендации по питанию, психологическую поддержку и, в продвинутых случаях, паллиативную помощь для поддержания комфорта — является важной частью лечения, а не чем-то второстепенным.

Сердечная недостаточность, как правило, является длительным состоянием, которое обычно нельзя вылечить полностью, хотя при наличии устранимой причины — например, неисправного клапана или повышенной функции щитовидной железы — её устранение может значительно улучшить или даже разрешить проблему.

Прогноз сильно различается от человека к человеку. Как отмечает NHS, это состояние обычно непредсказуемо: одни люди остаются стабильными много лет, тогда как у других ухудшение может наступать быстрее. Чем раньше его выявляют и чем лучше контролируются основные причины и факторы риска, тем больше обычно можно сделать.

Популяционные исследования показывают, что в среднем сердечная недостаточность сокращает ожидаемую продолжительность жизни и что выживаемость сильно зависит от возраста, причины, стадии и того, насколько хорошо соблюдается лечение. Любые цифры, которые вы читаете, — это средние значения по большим группам людей; они не являются прогнозом для вас как для конкретного человека, а современные лекарства улучшили исходы для многих. Самый полезный разговор о вашем собственном прогнозе — с вашим кардиологом, который знает результаты ваших обследований и общее состояние здоровья.

Обнадёживает то, как много находится в пределах досягаемости: приём лекарств по назначению, посещение контрольных осмотров, отслеживание ранних тревожных признаков и забота о весе, соли и активности — всё это может ощутимо улучшить и ваше самочувствие, и то, как состояние ведёт себя со временем.

Полноценная жизнь с сердечной недостаточностью вполне достижима, и небольшие ежедневные привычки имеют реальное значение.

• Регулярно взвешивайтесь, часто каждое утро. Внезапный набор веса за один-два дня может означать накопление жидкости — сообщите об этом, поскольку ваши лекарства, возможно, потребуется скорректировать.
• Принимайте лекарства по назначению, даже в дни, когда вы чувствуете себя хорошо, и спросите свою команду, прежде чем что-либо отменять.
• Следите за солью и жидкостью в соответствии с рекомендациями, поскольку и то и другое влияет на задержку жидкости.
• Оставайтесь настолько активными, насколько это безопасно. Мягкая регулярная активность — в идеале под руководством программы кардиореабилитации — может повысить энергию, настроение и улучшить сон.
• Ограничьте алкоголь и бросьте курить.
• Делайте рекомендованные прививки (например, от гриппа), чтобы снизить риск инфекций дыхательных путей, способных усугубить сердечную недостаточность.

Регулярные контрольные приёмы позволяют вашей команде отслеживать фракцию выброса, анализы крови и симптомы и точно подстраивать лечение. Британский кардиологический фонд признаёт, что жить с неопределённостью при сердечной недостаточности может быть эмоционально тяжело; знание о своём состоянии и открытый разговор с близкими и лечащей командой могут уменьшить тревогу. Просьба о психологической поддержке — признак хорошей заботы о себе, а не слабости.

Если вы рассматриваете возможность организовать часть лечения сердечной недостаточности в другой стране, заблаговременное планирование делает всё проще. Стоимость кардиологической помощи сильно различается и зависит от многих факторов, поэтому персональная оценка гораздо полезнее любой обобщённой цифры.

К факторам, влияющим на стоимость лечения сердечной недостаточности, обычно относятся:

• Необходимые обследования (эхокардиограмма, расширенная визуализация, катетеризация).
• Будет ли лечение лекарствами и наблюдением или процедурой, такой как имплантация устройства (ИКД/СРТ) либо операция на клапане или шунтирование.
• Длительность пребывания в больнице и необходимый уровень ухода.
• Любые сопутствующие состояния (диабет, болезни почек), которые нужно вести параллельно.
• Наблюдение, реабилитация и стоимость самих лекарств и устройств.

Для подготовки соберите свои медицинские документы: заключение вашего кардиолога, недавние отчёты эхокардиограммы и ЭКГ, результаты анализов крови (включая BNP/NT-proBNP и функцию почек), актуальный список лекарств с дозами, сведения о любых уже имплантированных устройствах и любые снимки на диске или по защищённой ссылке. Если эти документы переведены или чётко промаркированы, это помогает принимающей команде планировать точно. Лучший следующий шаг — запросить бесплатную консультацию, чтобы специалист изучил ваши документы и дал индивидуальный план и оценку, а не общую цену.

Турция стала известным направлением для кардиологической помощи: здесь есть крупные больницы, объединяющие под одной крышей кардиологов, кардиохирургов и команды по сердечной недостаточности, часто с международными службами поддержки пациентов, которые помогают с языком, поездкой и расписанием.

Выбирая, где лечиться, ориентируйтесь на суть, а не на лозунги. Стоит проверить следующее:

• Аккредитацию — например, международную аккредитацию качества, такую как JCI (Joint Commission International), и национальное лицензирование.
• Наличие настоящей мультидисциплинарной команды по сердечной недостаточности, включая кардиологов с опытом в вашей конкретной ситуации и, при необходимости, кардиохирургов и электрофизиологов для устройств.
• Прозрачную информацию о том, что входит в стоимость, ожидаемой длительности пребывания и порядке наблюдения после возвращения домой.
• Понятное общение на понятном вам языке и письменный план, которым вы сможете поделиться со своим врачом дома.
• Меры по преемственности помощи — как ваша домашняя команда будет получать отчёты и как будут решаться осложнения.

Хороший центр приветствует ваши вопросы, поощряет второе мнение и никогда не оказывает давления. Служба медицинского консьержа может помочь скоординировать документы, приёмы и логистику, но клиническое решение всегда должно оставаться за квалифицированными специалистами и, в идеале, по согласованию с вашим собственным врачом.

Многое из того, что предотвращает сердечную недостаточность, также помогает жить полноценно, если она у вас уже есть, потому что и то и другое сводится к защите сердца и контролю жидкости и артериального давления.

• Удерживайте артериальное давление, холестерин и сахар в крови в целевых пределах — это одни из главных факторов сердечной недостаточности, и раннее их лечение важно.
• Питайтесь полезно для сердца, отдавая предпочтение овощам, фруктам, цельным злакам и полезным жирам, и ограничивайте соль и обработанные продукты.
• Сохраняйте физическую активность в подходящей вам форме; регулярное движение укрепляет сердце и помогает весу, настроению и сну.
• Поддерживайте здоровый вес.
• Бросьте курить и ограничьте алкоголь.
• Управляйте стрессом и сном и лечите связанные состояния, такие как апноэ во сне.

Если у вас уже есть сердечная недостаточность, эти же шаги — наряду с приёмом лекарств, регулярным взвешиванием и посещением контрольных осмотров — являются мощными инструментами, которыми вы управляете изо дня в день. Всегда советуйтесь с квалифицированным врачом, прежде чем вносить большие изменения в физическую активность, питание или лекарства, и обращайтесь рано, когда что-то ощущается иначе. Получить второе мнение при принятии важных решений — разумно и приветствуется.