Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК)

Печень — крупный орган в верхней правой части живота. Она выполняет сотни незаметных, но жизненно важных задач: фильтрует кровь, помогает переваривать пищу, запасает энергию и вырабатывает белки, поддерживающие ваше здоровье. Большая часть печени скрыта под правой рёберной дугой, и это одна из причин, по которой небольшие проблемы здесь могут какое-то время оставаться незамеченными.

Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) — это рак, начинающийся в основных рабочих клетках печени, которые называются гепатоцитами. «Гепато» означает печень, «целлюлярная» — клетки, а «карцинома» — рак, который начинается в выстилающих или рабочих клетках органа. Таким образом, название просто описывает рак собственных клеток печени.

ГЦК — самая распространённая форма первичного рака печени — рака, который действительно начинается в печени, а не возникает где-то в другом месте и распространяется туда. По данным Cleveland Clinic, на ГЦК приходится примерно от 85% до 90% всех первичных видов рака печени. Её описывают как агрессивный (быстрорастущий) рак, и она чаще всего встречается у людей, у которых уже есть длительное заболевание печени, например цирроз (рубцевание печени). ГЦК чаще диагностируют у мужчин и преимущественно после 60 лет.

Полезно понимать, что рак печени — это не что-то единое. Поведение и лечение ГЦК во многом зависят от того, насколько здорова остальная часть печени, а не только от самой опухоли. Именно поэтому ваша команда специалистов будет рассматривать всю картину печени целиком, а не только сам рак.

Когда люди говорят «рак печени», они могут иметь в виду несколько разных состояний. Их важно различать, потому что лечение отличается.

• Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) — предмет этого руководства и самый распространённый первичный рак печени. Она возникает из гепатоцитов — основных клеток печени.
• Внутрипечёночная холангиокарцинома — менее распространённый первичный рак печени, который начинается в мелких жёлчных протоках внутри печени. Это отдельное от ГЦК заболевание, и оно лечится иначе.
• Вторичный (метастатический) рак печени — рак, который начался в другом органе, например в кишечнике или молочной железе, и распространился в печень. Как поясняет Cancer Research UK, это не первичный рак печени, и его ведут в зависимости от того, где он начался.

Иногда врачи описывают особые виды строения ГЦК, видимые под микроскопом. Один из примеров — фиброламеллярная карцинома, редкий подтип, который чаще поражает молодых людей, обычно не имеющих лежащего в основе заболевания печени. В вашем патологоанатомическом заключении (лабораторном анализе ткани опухоли) могут упоминаться подобные особенности, и ваш специалист может объяснить, что любая конкретная формулировка означает для вас.

ГЦК обычно развивается на фоне длительного повреждения и воспаления печени. На протяжении многих лет повторяющиеся повреждения могут приводить к циррозу (необратимому рубцеванию), а цирроз значительно повышает риск рака печени. Cleveland Clinic отмечает, что около 80% случаев ГЦК возникают у людей, у которых уже есть цирроз. Наличие фактора риска не означает, что вы заболеете ГЦК — у многих людей с этими состояниями она никогда не возникает — но знание своих рисков помогает вам и вашему врачу сохранять настороженность.

Американское онкологическое общество (American Cancer Society) и Mayo Clinic перечисляют основные факторы риска:

• Хронический гепатит B или гепатит C — длительные вирусные инфекции печени. Во всём мире это самая распространённая причина рака печени.
• Цирроз любого происхождения — рубцевание печени из-за многолетних повреждений.
• Тяжёлое, длительное употребление алкоголя — одна из ведущих причин цирроза.
• Метаболически ассоциированная стеатозная болезнь печени (МАСБП), ранее называвшаяся неалкогольной жировой болезнью печени — накопление жира в печени, связанное с избыточным весом, диабетом 2 типа и метаболическим синдромом.
• Ожирение и диабет 2 типа — оба повышают риск, отчасти через жировую болезнь печени.
• Афлатоксины — вредные вещества, вырабатываемые некоторыми плесневыми грибами, которые могут расти на неправильно хранящихся зерновых и орехах в отдельных регионах мира.
• Наследственные состояния, такие как наследственный гемохроматоз (избыточное накопление железа в организме) и болезнь Вильсона (избыток меди).
• Курение и длительное применение анаболических стероидов.

ГЦК также чаще встречается у мужчин, чем у женщин.

На ранних стадиях ГЦК часто вообще не вызывает симптомов. Отчасти это связано с тем, что печень расположена в основном под рёбрами, поэтому небольшую опухоль невозможно прощупать, а отчасти с тем, что печень может продолжать работать, даже когда часть её поражена. Симптомы обычно появляются по мере роста опухоли или снижения функции печени.

Возможные признаки, по данным Cleveland Clinic и Cancer Research UK, включают:

• Чувство переполнения, уплотнение или дискомфорт под рёбрами с правой стороны
• Необъяснимую потерю веса и снижение аппетита
• Тошноту или рвоту
• Вздутый или болезненный живот
• Желтуху — пожелтение кожи или белков глаз
• Зуд кожи или необычную усталость и слабость

У многих из этих симптомов есть обычные, не связанные с раком причины. Но Cleveland Clinic советует обратиться к врачу, если симптомы сохраняются дольше примерно двух недель. Если у вас уже есть известное заболевание печени, например цирроз или хронический гепатит, и вы внезапно почувствовали себя значительно хуже, незамедлительно свяжитесь с врачом. Срочно обращайтесь за помощью при сильной боли в животе, рвоте кровью, чёрном дёгтеобразном стуле или новой спутанности сознания — эти состояния требуют быстрой оценки.

В настоящее время рутинного скрининга рака печени для людей со средним риском не существует. Как отмечает Американское онкологическое общество, нет широко рекомендуемых скрининговых тестов на рак печени для людей со средним риском. То есть это не тот рак, на который проводят скрининг среди широкого населения, в отличие, скажем, от рака кишечника или молочной железы.

Однако для людей высокого риска рекомендуется регулярное наблюдение — называемое динамическим наблюдением (surveillance), — потому что раннее выявление ГЦК даёт больше всего вариантов лечения. К группе высокого риска относятся люди с циррозом (любого происхождения), хроническим гепатитом B или наследственным гемохроматозом. Для этих групп Американское онкологическое общество описывает обследование примерно каждые 6 месяцев, обычно с помощью:

• Ультразвукового исследования (УЗИ) печени (безболезненное исследование с использованием звуковых волн) и
• Анализа крови на альфа-фетопротеин (АФП) — белок, уровень которого может быть повышен при наличии рака печени.

Стоит знать, что АФП сам по себе не является идеальным тестом. У многих людей с ранним раком печени уровень АФП в норме, а у некоторых людей с хроническим заболеванием печени без рака АФП повышен. Именно поэтому УЗИ и АФП используются вместе, и именно поэтому наблюдение повторяют регулярно, а не полагаются на него как на один-единственный снимок. Если у вас есть заболевание печени, спросите врача, следует ли вам участвовать в программе динамического наблюдения.

Диагностика ГЦК обычно начинается, когда что-то побуждает к более внимательному рассмотрению — УЗИ в рамках наблюдения, симптом или отклонение в анализе крови. Далее этапы обычно включают:

• Анализы крови — включая АФП и тесты на то, насколько хорошо работает печень (печёночные пробы), а также проверки на гепатиты B и C.
• Визуализирующие исследования — КТ или МРТ с контрастным веществом дают детальную картину печени. ГЦК часто имеет узнаваемую картину на этих снимках. По сути, Cleveland Clinic отмечает, что иногда врачи могут диагностировать ГЦК по типичному виду на МРТ или КТ без необходимости биопсии. Многие центры используют стандартизированную систему описания под названием LI-RADS, чтобы охарактеризовать, насколько вероятно, что очаг в печени является ГЦК.
• Биопсия — взятие крошечного образца ткани для изучения под микроскопом. Её используют, когда результаты снимков неоднозначны.

Если ГЦК подтверждается, команда определяет стадию — насколько велика опухоль, есть ли более одной, прорастает ли она в кровеносные сосуды или распространилась ли, и, что особенно важно, насколько хорошо работает остальная часть печени и как вы чувствуете себя в повседневной жизни. Для ГЦК наиболее широко используется система стадирования Барселонской клиники рака печени (BCLC), которую Национальный институт рака (National Cancer Institute) называет наиболее признанной системой стадирования ГЦК. Стадирование направляет лечение, поскольку оно учитывает и сам рак, и состояние вашей печени вместе.

Лечение ГЦК очень индивидуально. Правильный план зависит от размера и числа опухолей, от того, распространился ли рак, насколько хорошо работает ваша печень и каково ваше общее состояние здоровья. ESMO и другие руководства подчёркивают, что решения должны приниматься мультидисциплинарной командой — группой, которая может включать специалиста по печени (гепатолога), хирурга-гепатолога, онколога (врача по раку), интервенционного радиолога, трансплантологическую команду, рентгенолога, патоморфолога и специализированных медсестёр. Объединение этих экспертов помогает подобрать лечение под вашу ситуацию.

Методы лечения делятся на несколько больших групп. Приведённые ниже взяты из материалов Национального института рака и Cleveland Clinic.

Методы, направленные на излечение (часто при заболевании более ранних стадий):

• Операция по удалению части печени (частичная гепатэктомия) — возможна, когда опухоль можно удалить и остаётся достаточно здоровой печени. Печень обладает замечательной способностью восстанавливаться.
• Трансплантация печени — замена поражённой печени здоровой донорской. У тщательно отобранных пациентов это может лечить и рак, и лежащее в основе заболевание печени.
• Абляция — разрушение небольших опухолей теплом (радиочастотная или микроволновая), холодом (криоабляция) или инъекцией спирта, обычно под контролем визуализации через кожу.

Методы, воздействующие на опухоль через её кровоснабжение или с помощью прицельного облучения:

• Трансартериальная химиоэмболизация (TACE) и трансартериальная эмболизация (TAE) — перекрытие артерии, питающей опухоль, иногда с доставкой химиотерапии непосредственно к ней.
• Радиоэмболизация (TARE) — доставка крошечных радиоактивных микросфер к опухоли через её кровеносные сосуды.
• Стереотаксическая лучевая терапия тела (SBRT) — точно сфокусированное облучение.

Системные (общеорганизменные) методы лечения при более распространённом заболевании:

• Иммунотерапия — препараты, которые помогают вашей иммунной системе атаковать рак, такие как атезолизумаб, дурвалумаб, ниволумаб и пембролизумаб, часто применяемые в комбинациях.
• Таргетная терапия — препараты, нарушающие то, как растёт рак, такие как бевацизумаб, ленватиниб, сорафениб, кабозантиниб, регорафениб и рамуцирумаб.

Поддерживающая (паллиативная) помощь — помощь, направленная на облегчение симптомов и сохранение качества жизни, — ценна на любой стадии и может проводиться наряду с другими методами лечения.

Говорить о прогнозе деликатно, и важно быть честным, не пугая. Статистика выживаемости описывает большие группы людей; она не может предсказать, что произойдёт с каким-либо отдельным человеком.

Американское онкологическое общество приводит показатели 5-летней относительной выживаемости при раке печени на основе данных США (SEER), сгруппированные по тому, насколько далеко распространился рак на момент его первого выявления: локализованный 37% (рак всё ещё ограничен печенью), регионарный 13% (распространение на близлежащие структуры или лимфатические узлы), отдалённый 3% (распространение на отдалённые части тела) и 22% для всех стадий вместе взятых. Cleveland Clinic аналогично приводит общий показатель пятилетней выживаемости около 21%.

Здесь чрезвычайно важны несколько оговорок. Американское онкологическое общество подчёркивает, что эти цифры относятся только к стадии на момент первой постановки диагноза, что они не могут предсказать исход для какого-либо отдельного человека и что у людей, которым ставят диагноз сегодня, дела могут идти лучше, чем предполагает более старая статистика, потому что методы лечения продолжают улучшаться. Эти цифры также не учитывают ваш возраст, общее состояние здоровья, насколько хорошо работает ваша печень или то, как именно ваш рак отвечает на лечение. Примечательно, что у людей, чьи опухоли можно удалить хирургически или кому проводят трансплантацию печени, дела часто идут заметно лучше, чем в среднем по всем. Самый полезный ориентир в вашей собственной ситуации — честный разговор с вашим специалистом.

Жизнь с ГЦК часто означает жизнь сразу с двумя состояниями: раком и лежащим в основе заболеванием печени. Забота о печени — часть заботы о себе. Это может включать отказ от алкоголя, удержание гепатита под контролем с помощью лечения, контроль веса и диабета, а также осторожность с лекарствами, которые перерабатывает печень — всегда советуйтесь с врачом или фармацевтом, прежде чем начинать что-либо новое, включая травяные и безрецептурные средства.

После лечения у вас будут контрольные визиты со снимками (например, КТ или МРТ) и анализами крови, включая АФП, по графику, который установит ваша команда. Цель — рано заметить любое возвращение рака, когда может быть доступно больше вариантов, и следить за состоянием печени. ГЦК может вернуться, поэтому регулярное наблюдение — нормальная и важная часть лечения, а не признак того, что что-то не так.

Эмоциональное благополучие важно не меньше, чем физическая сторона. Тревога, подавленное настроение и усталость встречаются часто и понятны. Многим помогает разговор с консультантом, участие в группе поддержки или опора на семью и друзей. Практическая поддержка — с питанием, уровнем энергии и болью — также доступна. Спросите свою команду, какие услуги они предлагают, и не стесняйтесь говорить, когда вам тяжело.

Некоторые люди решают обратиться за лечением рака печени за рубежом, в таких странах, как Турция, где специализированные больницы предлагают весь спектр методов лечения ГЦК. Стоимость сильно различается от человека к человеку, и ни один честный поставщик услуг не может назвать осмысленную цифру до изучения вашего случая. Вместо того чтобы сосредотачиваться на заголовочной цифре, полезно понять, что определяет стоимость, чтобы вы могли запросить ясную, персональную оценку.

Факторы, которые обычно влияют на стоимость лечения ГЦК, включают:

• Сам план лечения — операция, абляция, TACE/TARE, трансплантация, облучение, иммунотерапия или таргетные препараты имеют очень разную стоимость, и многим людям нужна комбинация.
• Стадия рака и состояние вашей печени, которые определяют, насколько сложным будет лечение.
• Диагностическое обследование — снимки, анализы крови, а иногда биопсия или повторная визуализация.
• Длительность пребывания в больнице и уровень необходимого наблюдения после лечения.
• Лекарства, особенно длительные курсы иммунотерапии или таргетной терапии.
• Перелёт, проживание, услуги переводчика и наблюдение для вас и всех, кто едет с вами.

Чтобы получить точную оценку и избежать задержек, соберите медицинские документы прежде, чем обращаться: недавние снимки (КТ или МРТ, в идеале на диске или в формате DICOM), патологоанатомические и биопсийные заключения, результаты анализов крови, включая АФП и печёночные пробы, ваш статус по гепатиту, список текущих лекарств и краткое заключение от вашего лечащего врача. С этими данными команда больницы сможет изучить ваш случай и подготовить индивидуальный план. Мы с радостью поможем вам организовать эти документы и устроить бесплатную консультацию, чтобы вы могли запросить персональную оценку, прежде чем брать на себя какие-либо обязательства.

Турция стала известным направлением для медицинской помощи, включая сложное лечение печени, с больницами, которые ведут весь путь при ГЦК — диагностику, операции, абляцию, эмболизацию, облучение, трансплантационные программы и системную терапию. Самое важное, куда бы вы ни поехали, — тщательно выбрать центр и проверять то, что вам говорят.

При оценке больницы для лечения ГЦК стоит проверить:

• Аккредитацию — ищите международно признанную аккредитацию качества (например, Joint Commission International) наряду с лицензией национального министерства здравоохранения.
• Настоящую мультидисциплинарную команду по печени — в лечение ГЦК должны быть вовлечены гепатологи, хирурги-гепатологи, онкологи, интервенционные радиологи и, где это уместно, трансплантологическая команда, работающие вместе, как рекомендует ESMO.
• Опыт именно с вашим методом лечения — спросите, как часто центр выполняет процедуру, которая может вам понадобиться.
• Ясное общение — письменный план лечения, прозрачное объяснение стоимости, поддержку переводчика и именованное контактное лицо.
• Преемственность лечения — как будет организовано наблюдение после вашего возвращения домой и как ваши документы будут переданы вашим местным врачам.

Будьте осторожны с любым поставщиком услуг, который гарантирует излечение, обещает определённый результат или давит на вас, чтобы вы решали быстро. Авторитетные команды дают реалистичную информацию и приветствуют ваши вопросы. Консьерж-служба, как наша, может помочь вам сравнить аккредитованные центры, организовать второе мнение и скоординировать практическую сторону — оставляя медицинские решения там, где им и место, — за вами и специалистами.

Хотя предотвратить каждый случай невозможно, значительная доля ГЦК связана с причинами, которые можно уменьшить. Mayo Clinic и Cleveland Clinic выделяют шаги, снижающие риск:

• Сделайте прививку от гепатита B и пройдите тестирование и лечение гепатита B или C, если вы можете быть в группе риска. Лечение этих инфекций снижает вероятность цирроза и рака.
• Ограничьте или избегайте алкоголя, чтобы защитить печень от рубцевания.
• Поддерживайте здоровый вес и контролируйте диабет, чтобы уменьшить жировую болезнь печени.
• Не курите.
• Если у вас есть заболевание печени, участвуйте в программе динамического наблюдения, чтобы любой рак можно было выявить рано.

Если вам поставили диагноз ГЦК, стоит знать о двух вещах. Во-первых, клинические исследования — тщательно проводимые исследования новых методов лечения — могут быть вариантом, и ваш специалист или такие организации, как Национальный институт рака и Cancer Research UK, могут помочь вам их найти. Во-вторых, вы имеете право на второе мнение. Решения по ГЦК сложны и зависят от тонких деталей состояния вашей печени, поэтому совершенно разумно попросить другого специалиста изучить ваш случай. Хороший врач никогда не обидится на это; правильное решение важнее быстрого. Прежде всего — оставайтесь на связи с квалифицированным специалистом по печени, который знает всю вашу историю.