ОРДС и тяжёлая пневмония

Пневмония — это инфекция, которая вызывает воспаление лёгких. Из-за неё крошечные воздушные мешочки в глубине лёгких (так называемые альвеолы — маленькие пузырьки, где кислород переходит в кровь) заполняются жидкостью или гноем. Чаще всего пневмония протекает легко, и люди выздоравливают дома за две-четыре недели. Тяжёлая пневмония попросту означает, что инфекция стала достаточно серьёзной и человеку нужна госпитализация, дополнительный кислород или лечение в отделении интенсивной терапии (ОИТ).

ОРДС расшифровывается как острый респираторный дистресс-синдром. Сам по себе он не является инфекцией — это внезапная тяжёлая реакция лёгких на другое заболевание или травму. При ОРДС стенки крошечных воздушных мешочков повреждаются и становятся проницаемыми, поэтому жидкость из соседних кровеносных сосудов просачивается внутрь. Лёгкие становятся тяжёлыми и жёсткими, и кислороду становится трудно переходить в кровоток. Именно поэтому главная проблема при ОРДС — опасно низкий уровень кислорода в крови.

Эти два состояния тесно связаны. Тяжёлая пневмония — один из самых частых пусковых факторов ОРДС. Можно представить это так: пневмония — это пожар, а ОРДС — это более широкое повреждение, которое может последовать, когда лёгкие оказываются перегружены. Оба состояния ведут в интенсивной терапии, часто одной и той же командой и с применением многих одинаковых методов лечения, поэтому здесь они рассматриваются вместе.

Это действительно серьёзные состояния, и испытывать страх — естественно. Но у современной интенсивной терапии есть инструменты, чтобы поддерживать лёгкие, пока организм восстанавливается, и многие люди выздоравливают. В разделах ниже спокойно объясняется каждый шаг, чтобы вы знали, чего ожидать.

Типы пневмонии. Врачи часто описывают пневмонию по тому, где и как она была получена:

• Внебольничная пневмония — приобретённая в повседневной жизни, вне больницы. Это самый распространённый вид.
• Внутрибольничная пневмония — развивается во время пребывания в больнице по другой причине. Может быть вызвана трудно поддающимися лечению бактериями.
• Вентилятор-ассоциированная пневмония — развивается у человека, которому помогает дышать аппарат (вентилятор лёгких).
• Аспирационная пневмония — вызвана случайным вдыханием в лёгкие пищи, питья, рвотных масс или слюны, например после инсульта или в бессознательном состоянии.

Пневмония может быть вызвана бактериями (такими как Streptococcus pneumoniae), вирусами (такими как грипп, РСВ или вирус, вызывающий COVID-19) или, реже, грибками.

Тяжесть ОРДС. Врачи делят ОРДС на лёгкий, среднетяжёлый и тяжёлый. Степень определяется по тому, насколько низок уровень кислорода в крови по сравнению с тем, сколько дополнительного кислорода получает человек, — этот показатель врачи называют отношением PaO2/FiO2. По международно используемому Берлинскому определению более низкое отношение кислорода означает более тяжёлый ОРДС. Степень помогает команде решить, насколько мощная дыхательная поддержка нужна, и это один из показателей, за которым они следят, поскольку ситуация меняется день ото дня.

ОРДС также обычно проходит через стадии с течением времени: раннюю фазу воспаления и просачивания жидкости, фазу заживления и у некоторых людей более позднюю фазу, когда в лёгких образуется немного рубцовой ткани. Не каждый проходит через все стадии.

ОРДС почти всегда запускается другим серьёзным заболеванием или травмой — либо в самих лёгких, либо где-то ещё в организме. К частым пусковым факторам относятся:

• Тяжёлая пневмония и другие лёгочные инфекции (включая грипп, РСВ и COVID-19).
• Сепсис — опасная реакция всего организма на инфекцию. Это одна из самых частых причин ОРДС.
• Аспирация — вдыхание содержимого желудка или химических веществ в лёгкие.
• Тяжёлая травма — серьёзные повреждения, переломы костей или ожоги.
• Острый панкреатит (внезапное тяжёлое воспаление поджелудочной железы).
• Утопление, вдыхание дыма или вдыхание вредных веществ.
• Массивные переливания крови или некоторые крупные операции.

Некоторые факторы повышают вероятность развития пневмонии или ОРДС у человека либо более тяжёлого течения. К ним относятся пожилой возраст (старше 65 лет), очень ранний возраст, курение, чрезмерное употребление алкоголя, хронические заболевания лёгких, такие как ХОБЛ или астма, болезни сердца, диабет и ослабленный иммунитет. Уже имеющаяся госпитализация по поводу другого заболевания также повышает риск. Наличие фактора риска не означает, что у человека разовьётся ОРДС — у большинства людей с пневмонией он не развивается.

Симптомы пневмонии могут включать кашель (иногда с отхождением жёлтой, зелёной мокроты или мокроты с прожилками крови), лихорадку, озноб, боль в груди, усиливающуюся при дыхании или кашле, утомляемость, потерю аппетита и ощущение одышки. У пожилых людей основным признаком иногда бывает спутанность сознания.

ОРДС развивается быстро, часто в течение нескольких часов или одного-двух дней после запускающего заболевания. Его отличительный признак — тяжёлая, быстро нарастающая одышка, наряду с частым, затруднённым дыханием и учащённым сердцебиением. Поскольку уровень кислорода в крови падает, губы или кончики пальцев могут приобрести синюшный оттенок. Многие люди, у которых развивается ОРДС, уже находятся в тяжёлом состоянии в больнице и могут быть не в состоянии описать своё самочувствие, поэтому медицинская команда полагается на мониторы и анализы.

Когда срочно обращаться за помощью. Обратитесь за экстренной помощью (позвоните по местному номеру экстренных служб), если у вас или у кого-то ещё есть:

• Тяжёлое затруднение дыхания или одышка в покое.
• Синие, серые или очень бледные губы, лицо или кончики пальцев.
• Впервые возникшая спутанность сознания, сонливость или трудности с бодрствованием.
• Боль в груди, которая не стихает, или очень высокая температура с учащённым дыханием.

Не ждите, пройдёт ли это само. При пневмонии и ОРДС раннее обращение за помощью даёт наилучшие шансы на более гладкое восстановление.

Рутинного скринингового теста на ОРДС не существует, как и программы скрининга пневмонии у здоровых людей. Это состояния, которые выявляются, когда человек заболевает и его обследуют, а не во время обычного профилактического осмотра.

Что действительно имеет значение — это ранние действия при появлении симптомов и своевременное лечение основной причины. Например, быстрое и полноценное лечение пневмонии, сепсиса или серьёзной травмы может снизить вероятность развития ОРДС или его перехода в тяжёлую форму. У людей, уже находящихся в интенсивной терапии по другой причине, команда непрерывно следит за дыханием и уровнем кислорода, чтобы любое ухудшение было замечено как можно раньше.

Самая эффективная форма «ранней защиты» — это профилактика через вакцинацию против частых причин пневмонии (таких как пневмококк, грипп, РСВ и COVID-19), отказ от курения и грамотное ведение хронических заболеваний. Эти меры в первую очередь снижают риск инфекций, которые могут привести к тяжёлой пневмонии и ОРДС.

Поскольку ОРДС и тяжёлая пневмония поначалу могут выглядеть похоже, врачи используют несколько исследований вместе, чтобы понять, что происходит, и исключить другие проблемы, например сердечную недостаточность.

• Выслушивание лёгких стетоскопом, при котором могут выявляться хрипы или булькающие звуки.
• Пульсоксиметрия — безболезненный зажим на пальце, измеряющий уровень кислорода в крови.
• Анализ газов артериальной крови — образец крови (обычно из запястья), который точно измеряет кислород и углекислый газ. Именно так врачи рассчитывают отношение кислорода, используемое для определения степени ОРДС.
• Рентген грудной клетки — при ОРДС он обычно показывает жидкость, распределённую по обоим лёгким.
• КТ — более детальное изображение лёгких, когда это необходимо.
• Анализы крови и посевы, анализы мокроты — чтобы найти причину и проверить наличие инфекции или сепсиса.
• Эхокардиография (УЗИ сердца) или ЭКГ — чтобы проверить сердце, поскольку проблемы с сердцем могут вызывать похожую одышку.

Применительно конкретно к ОРДС врачи ищут три признака вместе: внезапно возникшие нарушения дыхания (примерно в течение недели после известного пускового фактора), жидкость в обоих лёгких на снимках, не вызванная сердцем, и низкий уровень кислорода в крови. Единого «теста на ОРДС» не существует — диагноз ставится путём сопоставления этих частей.

Не существует лекарства, которое «выключает» ОРДС. Вместо этого цель лечения — поддержать лёгкие и остальной организм, одновременно леча основную причину, давая лёгким время на восстановление. Эта помощь оказывается в отделении интенсивной терапии мультидисциплинарной командой — врачами интенсивной терапии, специализированными медсёстрами, специалистами по дыханию и физиотерапии, фармацевтами, диетологами и другими.

Лечение причины. Если пусковым фактором является тяжёлая пневмония или сепсис, центральное значение имеют антибиотики (против бактерий), противовирусные или противогрибковые препараты (когда это уместно) и лечение источника инфекции. Устранение или коррекция пускового фактора необходимы для заживления лёгких.

Кислород и дыхательная поддержка. Дополнительный кислород — это основа. Его могут подавать через носовые канюли или маску, через высокопоточный кислород или через неинвазивные маски (такие как CPAP или BiPAP). В более тяжёлых случаях дыхательный аппарат (вентилятор лёгких) берёт на себя работу дыхания через трубку в трахее, пока человек находится в седации для облегчения состояния.

Лёгкощадящая вентиляция. Когда используется вентилятор лёгких, команда намеренно подаёт малые, мягкие вдохи (низкий дыхательный объём), чтобы не растягивать и не травмировать ещё больше хрупкие лёгкие. Этот подход при ОРДС подтверждён убедительными данными.

Прон-позиция. Переворачивание человека лицом вниз на много часов подряд может помочь кислороду достичь большей части лёгкого. При среднетяжёлом и тяжёлом ОРДС рекомендуется прон-позиция на длительные сеансы, и она широко применяется.

ЭКМО. В самых тяжёлых случаях, когда вентилятора лёгких недостаточно, аппарат под названием экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) может временно выполнять работу лёгких — добавляя кислород в кровь и удаляя углекислый газ вне тела, — чтобы выиграть время для восстановления лёгких. ЭКМО применяется у отдельных пациентов в специализированных центрах.

Поддерживающая терапия. Команда также тщательно контролирует жидкость (иногда используя мочегонные препараты для удаления избытка жидкости из лёгких), предотвращает образование тромбов с помощью разжижающих кровь препаратов, обеспечивает питание (часто через зонд для кормления), защищает желудок, контролирует боль и седацию и рано начинает мягкую физиотерапию, чтобы ограничить мышечную слабость.

ОРДС — серьёзное состояние, и честно сказать, что некоторые люди не выживают, особенно когда поражено несколько органов. Опубликованные данные из медицинских источников описывают внутрибольничную смертность при ОРДС примерно от одной трети до около 40 процентов по всем степеням тяжести. Это усреднённые показатели на уровне популяции, полученные на больших группах пациентов; они не являются прогнозом для какого-либо одного человека. Прогноз для конкретного человека зависит от многого — причины, тяжести, возраста, других заболеваний и того, как организм реагирует на лечение, — и только медицинская команда, ухаживающая за конкретным пациентом, может дать значимую, персонализированную информацию.

Обнадёживает то, что выживаемость с годами улучшилась, и многие люди, у которых развивается ОРДС, выздоравливают. Большинство выживших со временем восстанавливают большую часть функции лёгких, часто в течение первого года, хотя у некоторых остаются лёгкие долгосрочные последствия.

Для большинства людей с пневмонией, не перешедшей в ОРДС, прогноз хороший. При лечении симптомы часто начинают улучшаться в течение нескольких дней, хотя утомляемость и затяжной кашель могут сохраняться несколько недель.

Восстановление после ОРДС и длительного пребывания в интенсивной терапии часто является постепенным процессом, который продолжается ещё долго после выписки из больницы. Это нормально, что оно занимает от нескольких недель до многих месяцев и требует терпения и поддержки.

Люди, пережившие критическое состояние, могут испытывать совокупность последствий, которую иногда называют синдромом последствий интенсивной терапии. Это может включать:

• Физическую слабость — во время длительного пребывания в ОИТ мышцы быстро теряют объём, поэтому люди могут чувствовать сильную слабость и быстро уставать. Сила возвращается постепенно с активностью и физиотерапией.
• Одышку при нагрузке, которая обычно ослабевает по мере восстановления лёгких.
• Проблемы с памятью, вниманием и «мышлением» (иногда называемые «туманом в голове»).
• Влияние на настроение и психическое здоровье, такое как тревога, подавленное настроение или посттравматический стресс, которые часто встречаются после пугающей болезни и поддаются лечению.

Важное значение имеет последующее наблюдение. Оно может включать посещения амбулаторной клиники, исследования дыхания (функции лёгких), визуализацию грудной клетки при необходимости, лёгочную реабилитацию (контролируемую программу упражнений и обучения), помощь в отказе от курения и психологическую поддержку. Члены семьи тоже могут пострадать, и для них доступна поддержка. Восстановление редко идёт по прямой линии — следует ожидать как хороших, так и более трудных дней.

ОРДС и тяжёлая пневмония — это неотложные состояния, которые лечат там, где человек заболел; это не те состояния, под которые планируют поездку. Тем не менее некоторые семьи рассматривают возможность перевода стабильного пациента в другую страну для продолжения интенсивной терапии или реабилитации либо уже имеют близкого человека, получающего помощь за рубежом. Если вы изучаете эту возможность, полезно понимать, что определяет стоимость интенсивной терапии, чтобы вы могли запросить реалистичную, персонализированную оценку.

Поскольку каждый случай индивидуален, мы не приводим здесь цены. Вместо этого вот основные факторы, влияющие на стоимость лечения ОРДС или тяжёлой пневмонии:

• Уровень и продолжительность ухода — койка в обычной палате, койка повышенного наблюдения или полноценная койка в ОИТ стоят очень по-разному, и число дней является самым значимым отдельным фактором.
• Тип дыхательной поддержки — только кислород, неинвазивная поддержка, полная вентиляция лёгких или ЭКМО, которая наиболее ресурсоёмка.
• Лекарства и анализы — антибиотики и противовирусные препараты, повторные снимки и лабораторные анализы, а также лечение осложнений.
• Участие специалистов — врачи интенсивной терапии, инфекционисты и другие консультанты, а также круглосуточный специализированный сестринский уход.
• Реабилитация — физиотерапия и лёгочная реабилитация после острой фазы.
• Логистика — медицинский перевод или репатриация, переводчики и проживание для семьи.

Как подготовить документы. Соберите, по возможности на английском языке: выписной или переводной эпикриз, недавние рентгеновские снимки и КТ грудной клетки (с файлами изображений, а не только с заключениями), результаты анализов крови и газов крови, список текущих лекарств и инфузий, результаты микробиологии, показывающие, какой возбудитель задействован и на какие антибиотики он отвечает, а также сведения о любых настройках вентилятора лёгких или ЭКМО. Точные, актуальные документы позволяют принимающей команде дать безопасный совет и значимую оценку. Мы можем помочь вам организовать эти документы и устроить бесплатную консультацию для обсуждения персонализированного плана.

В Турции много современных больниц с хорошо оснащёнными отделениями интенсивной терапии, и некоторые центры предлагают передовую поддержку, такую как ЭКМО. Для семей, рассматривающих лечение здесь, приоритетом должны быть не маркетинговые заявления, а проверяемое качество и ясный, честный план лечения.

При выборе центра для лечения ОРДС или тяжёлой пневмонии разумно проверить:

• Аккредитацию — например, признанную национальную аккредитацию или международную аккредитацию, такую как Joint Commission International (JCI), что свидетельствует о внимании к стандартам безопасности пациентов.
• Настоящее отделение интенсивной терапии с возможностью проводить искусственную вентиляцию лёгких и, если это уместно для случая, ЭКМО и круглосуточное специализированное укомплектование персоналом.
• Мультидисциплинарную команду — специалистов интенсивной терапии, участие инфекционистов и пульмонологов, а также выделенный сестринский уход в ОИТ.
• Понятную коммуникацию — переводчиков, конкретное контактное лицо и готовность делиться планом и честно отвечать на вопросы, в том числе о рисках.
• Реабилитационные услуги для фазы восстановления.

Команда, заслуживающая доверия, будет задавать реалистичные ожидания, а не обещать исходы, будет объяснять, почему рекомендуется каждый метод лечения, и будет держать вас в курсе по мере изменения ситуации. Как консьерж, наша роль — помочь вам сравнить подходящие центры, организовать документы и перевод и скоординировать логистику, а не продвигать какую-либо одну больницу. Мы призываем вас задавать вопросы и обращаться за вторым мнением всякий раз, когда вы чувствуете, что вам это нужно.

Хотя сам ОРДС не всегда можно предотвратить, вы можете существенно снизить риск инфекций и заболеваний, которые приводят к тяжёлой пневмонии и ОРДС:

• Своевременно делайте прививки — вакцины против пневмококка, гриппа, РСВ (где рекомендовано) и COVID-19 снижают риск тяжёлой лёгочной инфекции, особенно у пожилых людей и людей с хроническими заболеваниями.
• Не курите и не используйте вейпы и избегайте пассивного курения. Курение повреждает естественную защиту лёгких.
• Соблюдайте умеренность в употреблении алкоголя; чрезмерное употребление повышает риск пневмонии и ОРДС.
• Регулярно мойте руки и избегайте тесного контакта с заболевшими людьми.
• Контролируйте хронические заболевания, такие как диабет, астма, ХОБЛ и болезни сердца, и регулярно проходите осмотры у своего врача.
• Раньше обращайтесь за помощью при инфекциях грудной клетки, особенно если вы в группе повышенного риска, — раннее лечение один из лучших способов не дать пневмонии стать тяжёлой.

Если вы восстанавливаетесь после пневмонии или ОРДС, мягкая, постепенно нарастающая активность, хорошее питание, отдых, следование плану реабилитации и посещение контрольных приёмов — всё это способствует заживлению. Если вы курите, получить помощь в отказе от курения это одно из самых ценных, что вы можете сделать для своих лёгких.