Тяжёлая черепно-мозговая травма

Черепно-мозговая травма (ЧМТ) возникает, когда внешняя сила повреждает мозг и изменяет его работу. Такой силой может быть удар, толчок или сотрясение головы, резкое движение туда-сюда либо предмет, пробивающий череп. ЧМТ называют тяжёлой, когда это повреждение достаточно серьёзно, чтобы вызвать длительную потерю сознания или глубокое снижение осознанности.

Обычно врачи оценивают тяжесть травмы мозга с помощью шкалы комы Глазго (ШКГ) — простой прикроватной проверки того, насколько хорошо человек открывает глаза, говорит и двигается. Баллы варьируются от 3 (наименее реактивен) до 15 (полностью бодрствует). Оценку от 13 до 15 обычно называют лёгкой, от 9 до 12 — средней, а от 3 до 8 — тяжёлой. Оценка 8 баллов или ниже обычно означает, что человек находится в коме (состоянии глубокой потери сознания, из которого его нельзя разбудить).

Полезно знать, что мозг может пострадать в два этапа. Первичное повреждение — это ущерб, нанесённый в момент удара. Вторичное повреждение — это дальнейший ущерб, который может развиваться в последующие часы и дни, например из-за отёка, кровотечения или нехватки кислорода. Значительная часть современной неотложной и интенсивной помощи при тяжёлой ЧМТ направлена на ограничение этого вторичного повреждения, потому что именно на эту часть врачи могут повлиять больше всего.

Тяжёлая ЧМТ — это не что-то одно. Мозг может пострадать по-разному, и у человека одновременно может быть несколько видов повреждения.

• Закрытая травма головы. Череп не вскрыт, но мозг сотрясается, ударяется или скручивается внутри него. Это самый распространённый вид.
• Проникающая (открытая) травма. Что-то пробивает череп и проникает в ткань мозга — например, пуля, острый предмет или фрагменты кости.

В пределах этих видов врачи описывают несколько конкретных повреждений:

• Ушиб (контузия). Кровоподтёк на самом мозге, где повреждены мелкие кровеносные сосуды.
• Диффузное аксональное повреждение. Распространённое растяжение и разрыв нервных волокон, происходящие при быстром вращении или ускорении мозга. Это может быть причиной длительной потери сознания.
• Гематома. Скопление крови, образующееся внутри или вокруг мозга. К распространённым типам относятся эпидуральная гематома (между черепом и наружной оболочкой мозга), субдуральная гематома (под этой оболочкой) и внутримозговая гематома (внутри ткани мозга). Растущая гематома может давить на мозг и требует срочного внимания.

Поскольку череп — это жёсткий короб, любой отёк или кровотечение повышает давление внутри него. Это называется повышенным внутричерепным давлением, и его снижение — одна из главных целей лечения.

Тяжёлая ЧМТ обычно является результатом внезапного высокоэнергетического события. К наиболее распространённым причинам, о которых сообщают органы здравоохранения, относятся:

• Падения — ведущая причина у пожилых людей (примерно от 65 лет и старше).
• Дорожно-транспортные происшествия — частая причина среди подростков и молодых взрослых.
• Насилие и нападения, включая огнестрельные ранения.
• Удары предметом или о предмет, включая некоторые спортивные и связанные с отдыхом травмы.
• Взрывные травмы от взрывов, которые могут затрагивать военнослужащих.
• Жестокое обращение с маленькими детьми, которое признано причиной у детей младше четырёх лет.

Некоторые факторы повышают вероятность серьёзной травмы или более трудного восстановления. У мужчин ЧМТ случается чаще, чем у женщин, и обычно протекает тяжелее. Очень маленькие дети и пожилые люди более уязвимы, а пожилые люди сталкиваются с наибольшим риском госпитализации и смерти. Употребление алкоголя или наркотиков, отказ от ремня безопасности или шлема, а также состояния, влияющие на равновесие или свёртываемость крови, тоже могут повышать риск. Ни одно из этого не гарантирует травму, и многие тяжёлые ЧМТ случаются с людьми, у которых вообще нет факторов риска.

Признаки тяжёлой травмы мозга могут появиться сразу или в последующие часы. Они затрагивают тело, мышление, органы чувств и поведение.

• Сниженное сознание — сильная сонливость, спутанность сознания или невозможность разбудить; потеря сознания, иногда на длительное время.
• Головная боль, которая постоянно усиливается или не проходит.
• Повторная рвота или стойкая тошнота.
• Судороги или припадки.
• Слабость, онемение или потеря координации в руках или ногах.
• Невнятная речь или трудности с речью и пониманием.
• Один или оба зрачка расширены (дилатированы) либо проблемы со зрением или слухом, включая двоение в глазах.
• Прозрачная жидкость или кровь из ушей или носа либо кровоподтёки за ушами.
• Нарастающая спутанность сознания, беспокойство или возбуждение либо необычное поведение.

Тяжёлая травма головы — это неотложное состояние. Немедленно вызывайте экстренные службы (например, 999 или 112), если человек не может оставаться в сознании или его не удаётся привести в чувство, у него судороги, слабость или онемение, прозрачная жидкость или кровотечение из ушей или носа либо есть любой из перечисленных выше тревожных признаков после травмы головы. Пока ждёте помощь, держите человека неподвижно, без необходимости не перемещайте его (возможно, повреждена и шея) и не давайте еду или питьё.

Рутинного скринингового теста на черепно-мозговую травму не существует, потому что ЧМТ — это событие, а не болезнь, которая незаметно развивается со временем. Нельзя обследовать на тяжёлую ЧМТ до того, как она произошла; вместо этого внимание сосредоточено на профилактике и на быстром распознавании травмы, как только она случилась.

Для раннего выявления действительно важна быстрота действий после травмы головы. Чем дольше повышенное давление, кровотечение или низкий уровень кислорода остаются без лечения, тем больше может накапливаться вторичное повреждение. Поэтому любого человека с серьёзной травмой головы следует срочно обследовать в отделении неотложной помощи, даже если поначалу он кажется выздоровевшим, и поэтому персонал больницы через определённые интервалы повторяет оценку по шкале комы Глазго и проверку зрачков: снижающийся балл может быть самым ранним признаком того, что что-то меняется и лечение нужно усилить.

Диагностика начинается в тот момент, когда фельдшеры или персонал неотложной помощи добираются до человека. Вместе используется несколько инструментов.

• Клиническая оценка. Сначала врачи проверяют проходимость дыхательных путей, дыхание и кровообращение, затем обследуют нервную систему. Шкала комы Глазго оценивает открывание глаз, речевую реакцию и движение и регулярно повторяется, чтобы отслеживать любые изменения.
• Проверка зрачков. Размер зрачков и их реакция на свет дают быструю прикроватную подсказку о том, как мозг справляется.
• КТ (компьютерная томография). Обычно это первое визуализирующее исследование. Оно строит детальную картину головы и показывает кровотечение, ушибы, отёк и переломы, помогая команде решить, нужна ли срочная операция.
• МРТ. Магнитно-резонансная томография может показать более тонкие повреждения, такие как диффузное аксональное повреждение, и может применяться, когда человек становится более стабильным.
• Мониторинг внутричерепного давления (ВЧД). В тяжёлых случаях внутрь черепа может быть помещён небольшой датчик, чтобы напрямую измерять давление и направлять лечение.

Обычные рентгеновские снимки головы больше не используются для оценки мозга, так как дают мало информации. Позднее в процессе восстановления может применяться нейропсихологическое тестирование, чтобы оценить мышление, память и внимание, и адаптировать реабилитацию под конкретного человека.

Помощь при тяжёлой ЧМТ оказывает мультидисциплинарная команда, и обычно она проходит через неотложную стабилизацию, интенсивную терапию, иногда операцию, а затем реабилитацию. В команду могут входить врачи неотложной помощи, нейрохирурги, специалисты интенсивной (критической) терапии, неврологи, медсёстры и разные специалисты по терапии.

Неотложная и интенсивная терапия. Первые цели — обеспечить достаточное поступление кислорода и крови к мозгу, контролировать артериальное давление и предотвращать вторичное повреждение. Это может включать установку дыхательной трубки и использование аппарата искусственной вентиляции лёгких, аккуратное управление жидкостями и непрерывный мониторинг. Чтобы снизить повышенное давление внутри черепа, врачи могут применять такие меры, как положение тела, седация и осмотические препараты (например, маннитол или гипертонический раствор), которые вытягивают жидкость из мозга.

Лекарства. Помимо снижающих давление препаратов, лечение может включать противосудорожные препараты для снижения риска припадков в раннем периоде, обезболивание, седацию и лекарства для предотвращения образования тромбов. Позднее некоторым людям назначают лекарства для настроения, внимания или других сохраняющихся симптомов.

Хирургия. Когда визуализация показывает проблему, которая давит на мозг, нейрохирург может прооперировать, чтобы удалить гематому (сгусток крови), устранить перелом черепа или снять давление. Одна из процедур — декомпрессивная краниэктомия — заключается во временном удалении части черепа, чтобы дать отёкшему мозгу место для расширения. Международные рекомендации (например, рекомендации Brain Trauma Foundation) помогают нейрохирургам решить, когда операция, скорее всего, поможет.

Поддерживающая и реабилитационная помощь. Восстановление поддерживает команда специалистов по терапии, в которую могут входить физиотерапевты, эрготерапевты, логопеды и специалисты по речи, нейропсихологи, диетологи и респираторные терапевты. Реабилитация может начаться рано, даже пока человек ещё находится в отделении интенсивной терапии, и продолжается столько, сколько она приносит пользу.

Исходы после тяжёлой ЧМТ сильно различаются от человека к человеку, и честная позиция медицинских авторитетов состоит в том, что ранняя картина неопределённа. В первый месяц или два после тяжёлой травмы специалисты обычно могут лишь приблизительно оценить, сколько может занять восстановление и как оно может выглядеть. Приведённая ниже информация описывает закономерности на уровне популяции и не является прогнозом для какого-либо отдельного человека; только лечащая команда, знающая конкретную травму, может дать персональные рекомендации.

Многие люди проходят через признанные стадии по мере возвращения осознанности: кома, затем вегетативное состояние (также называемое ареактивным бодрствованием, когда глаза открываются и возвращаются циклы сна и бодрствования, но целенаправленной реакции нет), затем состояние минимального сознания (непостоянные, но реальные признаки осознанности), а затем состояние спутанности с проблемами внимания и памяти, прежде чем вернётся более ясное мышление. Не каждый проходит через все стадии, и темп сильно различается.

Опубликованные данные реабилитационных исследований дают представление о диапазоне. Из людей, которые всё ещё находятся в вегетативном состоянии через месяц после черепно-мозговой травмы, значительная доля приходит в сознание в течение следующего года; приводимые цифры различаются, и одна широко цитируемая оценка составляет около половины, а другие — выше. В целом, чем раньше человек проявляет признаки осознанности, например выполняет простые команды в первые месяцы, тем лучше обычно бывает долгосрочный прогноз. В то же время для некоторых тяжёлая ЧМТ может быть пожизненным состоянием с последствиями, которые продолжают требовать поддержки. Мозг обладает реальной способностью заново обучаться навыкам, и даже люди с серьёзными травмами могут добиться значимого прогресса.

После острой фазы жизнь с травмой мозга часто представляет собой постепенный процесс, а не единый момент выздоровления. Последствия зависят от того, какие части мозга были повреждены, и могут включать:

• Физические изменения — слабость, проблемы с равновесием и координацией, усталость, головные боли или изменения зрения, слуха или сна.
• Мышление и память — трудности с вниманием, памятью, планированием, подбором слов или быстрой обработкой информации.
• Эмоции и поведение — раздражительность, подавленное настроение, тревожность, импульсивность или изменения личности, которые замечают близкие.

Наблюдение важно и обычно продолжается постоянно. Оно может включать специализированную клинику по травмам мозга или реабилитации, семейного врача и продолжающуюся терапию. Практическая поддержка, приспособления дома, поэтапное возвращение к работе или учёбе, а также помощь членам семьи и ухаживающим — всё это играет роль. Организации поддержки людей, затронутых травмой мозга, могут быть ценным источником информации и общения. Поскольку некоторые осложнения, такие как судороги, могут появиться позднее, важно знать, на что обращать внимание, и поддерживать связь с лечащей командой.

Некоторые семьи рассматривают лечение или, чаще, структурированную реабилитацию за рубежом. Помощь при тяжёлой ЧМТ очень индивидуальна, поэтому единой цены не существует, и разумно запрашивать персональную оценку, а не полагаться на общие цифры. Основные факторы, влияющие на стоимость, включают:

• Стадию и тяжесть травмы и необходимый уровень помощи (например, интенсивная терапия против стационарной реабилитации).
• Требуется ли нейрохирургия или мониторинг ВЧД и как долго длится пребывание в больнице или интенсивной терапии.
• Тип, интенсивность и продолжительность реабилитационной программы и сочетание задействованных видов терапии.
• Визуализацию, лабораторные анализы, лекарства и консультации разных специалистов.
• Проживание для сопровождающих родственников, услуги перевода и трансферы.

Чтобы подготовиться, соберите полную копию медицинских документов: выписные эпикризы из больницы, протоколы операций, все визуализирующие исследования (КТ- и МРТ-снимки, в идеале сами файлы изображений, а также заключения), историю ШКГ, актуальный список лекарств и недавние оценки терапии или нейропсихологии. Наличие переведённых, хорошо организованных документов позволяет центру дать точное мнение и оценку. Лучший следующий шаг — это бесплатная консультация, на которой координатор может изучить документы, объяснить варианты и подготовить индивидуальную письменную оценку до каких-либо обязательств.

Турция стала известным направлением для международной медицинской помощи, включая нейрохирургию, интенсивную терапию и реабилитацию, что поддерживается множеством больниц, имеющих международную аккредитацию и предлагающих специальные услуги для иностранных пациентов. Тщательный выбор важнее одной лишь репутации, особенно для чего-то настолько сложного, как тяжёлая ЧМТ.

При оценке любого центра разумно проверить следующее:

• Аккредитация. Ищите признанные знаки качества, такие как аккредитация Joint Commission International (JCI), которая отражает международные стандарты безопасности и качества помощи пациентам.
• Подходящая команда специалистов. Убедитесь, что есть сертифицированные нейрохирурги, специалисты интенсивной (критической) терапии и полноценная реабилитационная команда, и спросите об их опыте именно с травмами мозга.
• Оснащение. Проверьте наличие полноценного нейрореанимационного отделения, современной визуализации и специализированной программы нейрореабилитации.
• Преемственность и коммуникация. Спросите, как команда будет координироваться с врачами на родине, обмениваться документами и снимками и планировать продолжающуюся реабилитацию после выписки.
• Ясная, честная информация. Заслуживающий доверия центр даст реалистичные, индивидуальные объяснения и письменную оценку и будет избегать обещаний гарантированных результатов.

Будьте осторожны с любым поставщиком услуг, который обещает излечение или конкретное восстановление либо заявляет, что является единственным лучшим вариантом. Помощь при тяжёлой ЧМТ — это про тщательное, основанное на доказательствах лечение и терпеливую реабилитацию, а не про гарантии.

Хотя не каждую травму мозга можно предотвратить, несколько хорошо обоснованных шагов снижают риск, и они также помогают защититься от повторной травмы во время восстановления:

• Пристёгивайтесь ремнями безопасности в транспорте и используйте правильно установленные детские автокресла.
• Надевайте шлем при езде на велосипеде, мотоцикле, катании на лыжах, скалолазании, контактных видах спорта и подобных занятиях.
• Никогда не садитесь за руль под воздействием алкоголя или наркотиков и не садитесь в транспорт к тому, кто это сделал.
• Снижайте риск падений дома, особенно для пожилых людей: улучшайте освещение, убирайте предметы, о которые можно споткнуться, устанавливайте поручни и перила на лестнице и сохраняйте активность, чтобы поддерживать силу и равновесие.
• Храните огнестрельное оружие безопасно, разряженным и запертым отдельно от боеприпасов.
• Контролируйте состояния здоровья и лекарства, которые влияют на равновесие, зрение или внимательность, и регулярно проверяйте зрение.

Для всех, кто уже перенёс тяжёлую ЧМТ, соблюдение плана реабилитации, посещение контрольных приёмов, достаточный отдых и избегание дальнейших ударов по голове — всё это часть того, чтобы дать мозгу наилучший шанс на восстановление. Если вы не уверены насчёт какого-либо симптома или решения, поговорите с квалифицированным специалистом, который может дать совет по конкретной ситуации.