Ağır Travmatik Beyin Hasarı

Bir travmatik beyin hasarı (TBH), dış bir kuvvet beyne zarar verip işleyişini değiştirdiğinde meydana gelir. Bu kuvvet başa gelen bir darbe, çarpma veya sarsıntı, şiddetli bir ileri-geri hareket ya da kafatasını delen bir cisim olabilir. Bir TBH, bu hasar uzun bir bilinç kaybına veya farkındalıkta derin bir azalmaya yol açacak kadar ciddi olduğunda ağır olarak adlandırılır.

Doktorlar bir beyin hasarının ne kadar ciddi olduğunu genellikle Glasgow Koma Skalası (GKS) ile derecelendirir; bu, kişinin gözlerini ne kadar iyi açtığını, konuştuğunu ve hareket ettiğini değerlendiren basit bir başucu kontrolüdür. Puanlar 3'ten (en az yanıt veren) 15'e (tamamen uyanık) kadar değişir. 13 ile 15 arası puan genellikle hafif, 9 ile 12 orta ve 3 ile 8 ağır olarak adlandırılır. 8 veya altındaki bir puan genellikle kişinin komada (uyandırılamadığı derin bir bilinçsizlik hâli) olduğu anlamına gelir.

Beynin iki aşamada zarar görebileceğini bilmek yardımcı olur. Birincil hasar, çarpışma anında oluşan hasardır. İkincil hasar, izleyen saatler ve günler içinde gelişebilen, örneğin ödem, kanama veya oksijen eksikliğinden kaynaklanan ek hasardır. Ağır TBH için modern acil ve yoğun bakımın büyük bölümü bu ikincil hasarı sınırlamayı hedefler; çünkü doktorların en çok etkileyebileceği kısım budur.

Ağır TBH tek bir şey değildir. Beyin farklı şekillerde zarar görebilir ve bir kişide aynı anda birden fazla örüntü bulunabilir.

• Kapalı kafa yaralanması. Kafatası açılarak kırılmaz, ancak beyin içinde sarsılır, sıçrar veya bükülür. En sık görülen örüntü budur.
• Delici (açık) yaralanma. Bir mermi, keskin bir cisim veya kemik parçaları gibi bir şey kafatasını delerek beyin dokusuna girer.

Bunların içinde doktorlar birkaç özel yaralanma tanımlar:

• Kontüzyon. Küçük kan damarlarının hasar gördüğü, beynin kendisindeki bir berelenme.
• Diffüz aksonal hasar. Beyin hızla döndüğünde veya hızlandığında ortaya çıkan, sinir liflerinin yaygın olarak gerilmesi ve yırtılması. Uzun süreli bilinçsizliğin bir nedeni olabilir.
• Hematom. Beynin içinde veya çevresinde oluşan bir kan birikimi. Yaygın türler arasında epidural hematom (kafatası ile beynin dış zarı arasında), subdural hematom (bu zarın altında) ve intraserebral hematom (beyin dokusu içinde) bulunur. Büyüyen bir hematom beyne baskı yapabilir ve acil müdahale gerektirir.

Kafatası katı bir kutu olduğundan, herhangi bir ödem veya kanama içerideki basıncı artırır. Buna artmış kafa içi basıncı denir ve bunu azaltmak tedavinin temel bir hedefidir.

Ağır TBH genellikle ani, yüksek enerjili bir olayın sonucudur. Sağlık otoritelerince bildirilen en yaygın nedenler şunlardır:

• Düşmeler — yaşlı yetişkinlerde (kabaca 65 yaş ve üzeri) önde gelen neden.
• Trafik kazaları — ergenler ve genç yetişkinler arasında yaygın bir neden.
• Şiddet ve saldırılar, ateşli silah yaralanmaları dâhil.
• Bir cisimle veya bir cisme çarpma, bazı spor ve rekreasyon yaralanmaları dâhil.
• Patlamalardan kaynaklanan basınç yaralanmaları, askeri personeli etkileyebilir.
• Küçük çocuklarda istismar, dört yaş altındakilerde tanınan bir nedendir.

Bazı faktörler ciddi bir yaralanma veya daha zor bir iyileşme olasılığını artırır. Erkeklerde TBH kadınlardan daha sık görülür ve daha ağır olma eğilimindedir. Çok küçük çocuklar ve yaşlı yetişkinler daha savunmasızdır; yaşlı yetişkinler hastaneye yatış ve ölümde en yüksek riskle karşı karşıyadır. Alkol veya uyuşturucu kullanmak, emniyet kemeri veya kask takmamak ve dengeyi ya da kan pıhtılaşmasını etkileyen durumlar da riski artırabilir. Bunların hiçbiri bir yaralanmayı garanti etmez ve birçok ağır TBH, hiçbir risk faktörü olmayan kişilerin başına gelir.

Ağır bir beyin hasarının bulguları hemen veya sonraki saatlerde ortaya çıkabilir. Bedeni, düşünmeyi, duyuları ve davranışı etkiler.

• Azalmış bilinç — çok uykulu, şaşkın veya uyandırılamaz olma; bazen uzun süreli bilinç kaybı.
• Giderek kötüleşen veya geçmeyen bir baş ağrısı.
• Tekrarlayan kusma veya inatçı bulantı.
• Nöbetler veya kasılmalar.
• Kollarda veya bacaklarda güçsüzlük, uyuşma veya koordinasyon kaybı.
• Peltek konuşma veya konuşma ve anlamada güçlük.
• Bir veya iki gözbebeğinin büyümesi (genişlemesi), ya da çift görme dâhil görme veya işitme sorunları.
• Kulaklardan veya burundan berrak sıvı ya da kan gelmesi, veya kulak arkasında morarma.
• Artan şaşkınlık, huzursuzluk veya ajitasyon, ya da olağandışı davranış.

Ağır bir kafa yaralanması tıbbi bir acildir. Bir kişi uyanık kalamıyor veya uyandırılamıyorsa, nöbet geçiriyorsa, güçsüzlük veya uyuşma varsa, kulaklardan ya da burundan berrak sıvı veya kanama geliyorsa ya da bir kafa yaralanmasından sonra yukarıdaki uyarı bulgularından herhangi biri varsa, gecikmeden acil servisleri (örneğin 999 veya 112) arayın. Yardım beklenirken kişiyi hareketsiz tutun, gereksiz yere kımıldatmayın (boyun da yaralanmış olabilir) ve yiyecek ya da içecek vermeyin.

Travmatik beyin hasarı için rutin bir tarama testi yoktur; çünkü bir TBH, zamanla sessizce gelişen bir hastalık değil, bir olaydır. Ağır bir TBH'yi olmadan önce taramazsınız; bunun yerine odak, önleme ve yaralanma meydana geldiğinde onu hızla tanıma üzerinedir.

Erken tespit için asıl önemli olan, bir kafa yaralanmasından sonra hızlı hareket etmektir. Artmış basınç, kanama veya düşük oksijen tedavi edilmeden ne kadar uzun kalırsa, o kadar fazla ikincil hasar birikebilir. Bu nedenle ciddi bir kafa yaralanması olan herkes, ilk başta iyileşmiş görünse bile acil serviste ivedilikle değerlendirilmelidir; ve bu nedenle hastane personeli Glasgow Koma Skalası'nı ve gözbebeği kontrollerini belirli aralıklarla tekrarlar: düşen bir puan, bir şeyin değiştiğine ve tedavinin yoğunlaştırılması gerektiğine dair en erken işaret olabilir.

Tanı, paramediklerin veya acil personelin kişiye ulaştığı anda başlar. Birkaç araç birlikte kullanılır.

• Klinik değerlendirme. Doktorlar önce hava yolunu, solunumu ve dolaşımı kontrol eder, ardından sinir sistemini muayene eder. Glasgow Koma Skalası göz açmayı, sözel yanıtı ve hareketi ölçer ve herhangi bir değişikliği izlemek için düzenli olarak tekrarlanır.
• Gözbebeği kontrolleri. Gözbebeklerinin boyutu ve ışığa nasıl tepki verdiği, beynin nasıl baş ettiğine dair hızlı bir başucu ipucu verir.
• BT taraması (bilgisayarlı tomografi). Bu genellikle ilk görüntüleme testidir. Kafanın ayrıntılı bir görüntüsünü oluşturur; kanamayı, berelenmeyi, ödemi ve kırıkları gösterir ve ekibin cerrahinin ivedilikle gerekli olup olmadığına karar vermesine yardımcı olur.
• MR taraması. Manyetik rezonans görüntüleme, diffüz aksonal hasar gibi daha belirsiz hasarı gösterebilir ve kişi daha stabil hâle geldiğinde kullanılabilir.
• Kafa içi basınç (KİB) izlemi. Ağır vakalarda, basıncı doğrudan ölçmek ve tedaviye yön vermek için kafatasının içine küçük bir prob yerleştirilebilir.

Kafanın düz röntgenleri beyni değerlendirmek için artık kullanılmaz; çünkü çok az katkı sağlar. İyileşmenin ilerleyen aşamasında, rehabilitasyonun kişiye göre uyarlanabilmesi için düşünmeyi, belleği ve dikkati haritalamak amacıyla nöropsikolojik test kullanılabilir.

Ağır bir TBH için bakım, bir multidisipliner ekip tarafından verilir ve genellikle acil stabilizasyon, yoğun bakım, bazen cerrahi ve ardından rehabilitasyon aşamalarından geçer. Ekip; acil doktorlarını, beyin cerrahlarını, yoğun bakım (kritik bakım) uzmanlarını, nörologları, hemşireleri ve çeşitli terapistleri içerebilir.

Acil ve yoğun bakım. İlk hedefler, beyne yeterli oksijen ve kan ulaşmasını sağlamak, kan basıncını kontrol etmek ve ikincil hasarı önlemektir. Bu, bir solunum tüpü yerleştirmeyi ve bir ventilatör kullanmayı, dikkatli sıvı yönetimini ve sürekli izlemeyi içerebilir. Kafatası içindeki artmış basıncı düşürmek için doktorlar; pozisyonlama, sedasyon ve beyinden sıvı çeken ozmotik ilaçlar (örneğin mannitol veya hipertonik salin) gibi önlemler kullanabilir.

İlaçlar. Basınç düşürücü ilaçların yanı sıra tedavi; erken dönemde nöbet riskini azaltmak için antikonvülzan ilaçları, ağrı kesiciyi, sedasyonu ve kan pıhtılarını önleyen ilaçları içerebilir. Daha sonra bazı kişilere ruh hâli, dikkat veya diğer süregelen belirtiler için ilaçlar reçete edilir.

Cerrahi. Görüntüleme, beyne baskı yapan bir sorunu gösterdiğinde, bir beyin cerrahı bir hematomu (kan pıhtısını) çıkarmak, bir kafatası kırığını onarmak veya basıncı azaltmak için ameliyat edebilir. Bir işlem olan dekompresif kraniyektomi, ödemli beyne genişleyecek yer vermek için kafatasının bir kısmını geçici olarak çıkarmayı içerir. Uluslararası kılavuzlar (örneğin Brain Trauma Foundation'ınkiler) beyin cerrahlarının cerrahinin ne zaman yararlı olacağına karar vermesine yardımcı olur.

Destekleyici ve rehabilitasyon bakımı. İyileşme; fizyoterapistleri, ergoterapistleri, dil ve konuşma terapistlerini, nöropsikologları, diyetisyenleri ve solunum terapistlerini içerebilen bir terapi ekibi tarafından desteklenir. Rehabilitasyon, kişi hâlâ yoğun bakımdayken bile erken başlayabilir ve yararlı olduğu sürece devam eder.

Ağır bir TBH sonrası sonuçlar kişiden kişiye büyük ölçüde değişir ve tıbbi otoritelerin benimsediği dürüst tutum, erken tablonun belirsiz olduğudur. Ağır bir yaralanmadan sonraki ilk bir veya iki ay içinde uzmanlar genellikle yalnızca iyileşmenin ne kadar süreceğini ve nasıl görünebileceğini tahmin edebilir. Aşağıdaki bilgiler nüfus düzeyindeki örüntüleri tanımlar ve herhangi bir bireysel kişi için bir öngörü değildir; yalnızca belirli yaralanmayı bilen tedavi eden ekip kişisel rehberlik sunabilir.

Birçok kişi, farkındalık geri döndükçe tanınan aşamalardan geçer: koma, ardından vejetatif durum (yanıtsız uyanıklık olarak da adlandırılır; gözlerin açıldığı ve uyku-uyanıklık döngülerinin geri döndüğü, ancak amaçlı bir yanıtın olmadığı durum), sonra minimal bilinç durumu (tutarsız ama gerçek farkındalık işaretleri) ve ardından daha berrak düşünce geri dönmeden önce dikkat ve bellek sorunlarının olduğu bir şaşkınlık durumu. Herkes her aşamadan geçmez ve hız büyük ölçüde değişir.

Rehabilitasyon araştırmalarından yayımlanan rakamlar aralık hakkında bir fikir verir. Travmatik bir beyin hasarından bir ay sonra hâlâ vejetatif durumda olan kişilerin önemli bir bölümü, izleyen yıl içinde bilinci geri kazanır; bildirilen rakamlar değişir, yaygın olarak alıntılanan bir tahmin yaklaşık yarısı, diğerleri ise daha yüksektir. Genel olarak, bir kişi ne kadar erken farkındalık işaretleri gösterirse (örneğin ilk aylar içinde basit komutları izlemek), uzun vadeli beklenti o kadar iyi olma eğilimindedir. Aynı zamanda, ağır TBH bazıları için ömür boyu süren bir durum olabilir ve etkileri destek gerektirmeye devam eder. Beynin becerileri yeniden öğrenmek için gerçek bir kapasitesi vardır ve ciddi yaralanmaları olan kişiler bile anlamlı ilerleme kaydedebilir.

Akut evreden sonra, beyin hasarıyla yaşam genellikle tek bir iyileşme noktası değil, kademeli bir süreçtir. Etkiler beynin hangi bölümlerinin yaralandığına bağlıdır ve şunları içerebilir:

• Fiziksel değişiklikler — güçsüzlük, denge ve koordinasyon sorunları, yorgunluk, baş ağrıları ya da görme, işitme veya uykuda değişiklikler.
• Düşünme ve bellek — dikkat, bellek, planlama, kelime bulma veya bilgiyi hızlı işlemede güçlük.
• Duygu ve davranış — sinirlilik, düşük ruh hâli, kaygı, dürtüsellik ya da ailelerin fark ettiği kişilik değişiklikleri.

İzlem bakımı önemlidir ve genellikle süreklidir. Uzman bir beyin hasarı veya rehabilitasyon kliniğini, aile hekimini ve devam eden terapiyi içerebilir. Pratik destek, evde düzenlemeler, işe veya eğitime aşamalı dönüş ve aile üyeleri ile bakım verenler için yardım, hepsi rol oynar. Beyin hasarından etkilenen kişiler için destek kuruluşları, değerli bir bilgi ve bağlantı kaynağı olabilir. Nöbetler gibi bazı komplikasyonlar daha sonra ortaya çıkabildiği için, nelere dikkat edileceğini bilmek ve bakım ekibiyle iletişimde kalmak önemlidir.

Bazı aileler yurt dışında tedaviyi veya daha sıklıkla yapılandırılmış rehabilitasyonu değerlendirir. Ağır TBH bakımı son derece bireyseldir, dolayısıyla tek bir fiyat yoktur ve genel rakamlara güvenmek yerine kişiye özel bir tahmin istemek mantıklıdır. Maliyeti etkileyen başlıca unsurlar şunlardır:

• Yaralanmanın evresi ve şiddeti ile gereken bakım düzeyi (örneğin yoğun bakıma karşı yatarak rehabilitasyon).
• Beyin cerrahisinin veya KİB izleminin gerekip gerekmediği ve herhangi bir hastane ya da yoğun bakım kalışının ne kadar sürdüğü.
• Rehabilitasyon programının türü, yoğunluğu ve süresi ile içerdiği terapi karışımı.
• Görüntüleme, laboratuvar testleri, ilaçlar ve farklı uzmanlarla konsültasyonlar.
• Eşlik eden aile için konaklama, çeviri hizmetleri ve transferler.

Hazırlanmak için tıbbi kayıtların eksiksiz bir kopyasını toplayın: hastane taburculuk özetleri, ameliyat notları, tüm görüntülemeler (BT ve MR taramaları, ideal olarak raporların yanı sıra gerçek görüntü dosyaları da), GKS geçmişi, güncel bir ilaç listesi ve son terapi veya nöropsikoloji değerlendirmeleri. Çevrilmiş, iyi düzenlenmiş kayıtlar bir merkezin doğru bir görüş ve tahmin vermesini sağlar. En iyi sonraki adım, bir koordinatörün kayıtları inceleyebileceği, seçenekleri açıklayabileceği ve herhangi bir taahhütten önce kişiye özel, yazılı bir tahmin düzenleyebileceği bir ücretsiz konsültasyondur.

Türkiye, beyin cerrahisi, yoğun bakım ve rehabilitasyon dâhil uluslararası tıbbi bakım için tanınan bir destinasyon hâline gelmiştir; bu, uluslararası akreditasyona sahip ve yurt dışı hastalara özel hizmetler sunan birçok hastane tarafından desteklenmektedir. Dikkatli seçmek, yalnızca itibardan daha önemlidir; özellikle ağır TBH kadar karmaşık bir konuda.

Herhangi bir merkezi değerlendirirken aşağıdakileri doğrulamak makuldür:

• Akreditasyon. Hasta güvenliği ve bakımına yönelik uluslararası standartları yansıtan Joint Commission International (JCI) akreditasyonu gibi tanınan kalite belgelerini arayın.
• Doğru uzman ekip. Kurul onaylı beyin cerrahlarının, yoğun bakım (kritik bakım) uzmanlarının ve eksiksiz bir rehabilitasyon ekibinin bulunduğunu doğrulayın ve özellikle beyin hasarı konusundaki deneyimlerini sorun.
• Olanaklar. Uygun bir nöro-yoğun bakım ünitesi, modern görüntüleme ve özel bir nörorehabilitasyon programı olup olmadığını kontrol edin.
• Süreklilik ve iletişim. Ekibin ülkedeki doktorlarla nasıl koordine olacağını, kayıtları ve taramaları nasıl paylaşacağını ve taburculuk sonrası devam eden rehabilitasyonu nasıl planlayacağını sorun.
• Açık, dürüst bilgi. Güvenilir bir merkez gerçekçi, kişiye özel açıklamalar ve yazılı bir tahmin verir ve garantili sonuç vaatlerinden kaçınır.

Bir tedavi veya belirli bir iyileşme vaat eden ya da tek en iyi seçenek olduğunu iddia eden herhangi bir sağlayıcıya karşı dikkatli olun. Ağır TBH bakımı, garantiler değil, dikkatli, kanıta dayalı tedavi ve sabırlı rehabilitasyon ile ilgilidir.

Her beyin hasarı önlenemese de, riski azaltan birkaç köklü adım vardır ve bunlar iyileşme sırasında ikinci bir yaralanmaya karşı korunmaya da yardımcı olur:

• Araçlarda emniyet kemeri takın ve doğru takılmış çocuk koltukları kullanın.
• Bisiklet, motosiklet, kayak, tırmanış, temaslı sporlar ve benzeri etkinlikler için kask takın.
• Alkol veya uyuşturucu etkisi altında asla araç kullanmayın ve etkisi altında olan biriyle araca binmekten kaçının.
• Özellikle yaşlı yetişkinler için evde düşme risklerini azaltın: aydınlatmayı iyileştirin, takılma tehlikelerini kaldırın, tutamak ve merdiven korkulukları takın ve gücü ile dengeyi korumak için aktif kalın.
• Ateşli silahları güvenli şekilde saklayın, boşaltılmış ve mühimmattan ayrı kilitli olarak.
• Dengeyi, görmeyi veya uyanıklığı etkileyen sağlık durumlarını ve ilaçları yönetin ve görme yetinizi düzenli olarak kontrol ettirin.

Daha önce ağır bir TBH geçirmiş herkes için rehabilitasyon planını izlemek, izlem randevularına gitmek, yeterince dinlenmek ve başa gelecek başka darbelerden kaçınmak, hepsi beyne iyileşmesi için en iyi şansı vermenin bir parçasıdır. Herhangi bir belirti veya karardan emin değilseniz, bireysel durum hakkında tavsiyede bulunabilecek nitelikli bir uzmanla konuşun.