Тестирование эмбрионов PGT-A и PGD

Преимплантационное генетическое тестирование (PGT) — это лабораторная проверка эмбрионов, созданных при ЭКО (экстракорпоральном оплодотворении), которая проводится до переноса любого эмбриона в матку. Идея проста: из каждого эмбриона аккуратно берут несколько клеток и исследуют их в генетической лаборатории, чтобы команда могла выбрать эмбрион для переноса на основе его хромосом или генов, а не только по тому, как он выглядит под микроскопом.

Существуют три связанных теста, и названия могут запутать, поэтому вот они простыми словами:

• PGT-A (преимплантационное генетическое тестирование на анеуплоидию) проверяет, правильное ли число хромосом у эмбриона. «Анеуплоидия» означает просто недостающую или лишнюю хромосому. Эмбрион с правильным числом называется эуплоидным; с неправильным — анеуплоидным. Раньше этот тест называли PGS (преимплантационный генетический скрининг).
• PGT-M (тестирование на моногенные заболевания) ищет конкретный единичный дефект гена, который передаётся в семье, например муковисцидоз или серповидноклеточную анемию. Именно это традиционно называли PGD (преимплантационная генетическая диагностика).
• PGT-SR (тестирование на структурные перестройки) предназначено для людей, которые являются носителями известной перестройки участков хромосом, например транслокации, когда части двух хромосом поменялись местами.

Хромосомы — это плотно упакованные пучки ДНК внутри каждой клетки; у большинства людей их 23 пары. Гены — это отдельные инструкции, записанные вдоль этих хромосом. PGT-A подсчитывает пучки; PGT-M читает одну конкретную инструкцию; PGT-SR проверяет, правильно ли расположены пучки. Ни один из этих тестов сам по себе не является лечением — это способ выбрать среди эмбрионов, которые у вас уже есть.

Тестирование эмбрионов добавляется к циклу ЭКО, поэтому первое требование — это просто то, что вы проходите ЭКО. Помимо этого, три теста подходят для разных ситуаций.

PGT-A чаще всего обсуждается для:

• Женщин в конце 30-х и в 40 лет, поскольку вероятность того, что у эмбриона будет неправильное число хромосом, естественным образом растёт с возрастом яйцеклетки.
• Людей, у которых было несколько выкидышей.
• Людей, у которых были повторные переносы при ЭКО, не приведшие к беременности.

Здесь важно честно говорить о доказательствах. По данным британского регулятора в сфере репродукции (HFEA), нет надёжных доказательств из качественных исследований, что PGT-A повышает общий шанс рождения ребёнка для большинства пациентов ЭКО, хотя некоторые данные указывают, что он может снижать частоту выкидышей, особенно у женщин старшего возраста или с выкидышами в анамнезе. PGT-A — это инструмент отбора, поэтому он также может оставить вас с меньшим числом эмбрионов для переноса. Это личное решение, которое нужно взвесить вместе с врачом, а не автоматическое улучшение.

PGT-M (PGD) предназначен для пар с известным, документально подтверждённым моногенным заболеванием в семье — например, когда один из партнёров является носителем дефектного гена или оба партнёра несут один и тот же рецессивный дефект. Типичные показания включают серьёзные детские заболевания, такие как болезнь Тея-Сакса, муковисцидоз, серповидноклеточная анемия и спинальная мышечная атрофия, а также некоторые серьёзные заболевания с поздним началом, такие как болезнь Гентингтона или наследственный риск рака (например, дефекты гена BRCA).

PGT-SR предназначен для людей, у которых известно носительство хромосомной перестройки и которые поэтому имеют повышенный риск выкидыша или рождения ребёнка с хромосомным нарушением.

Кому стоит дважды подумать или отказаться: если у вас очень мало эмбрионов, тестирование иногда может оставить вас вообще без подходящих для переноса, хотя непротестированный эмбрион мог бы привести к здоровой беременности. Профессиональные организации (например, ASRM) не рекомендуют PGT-M лишь для того, чтобы проверить здоровое носительство рецессивного состояния, или по немедицинским причинам. Использование PGT для выбора пола ребёнка по социальным (немедицинским) причинам в Турции не допускается.

Все три теста имеют общий первый шаг — взятие небольшого образца клеток из эмбриона (биопсию), — но различаются тем, что лаборатория затем ищет.

PGT-A: подсчёт хромосом

Лаборатория использует метод под названием секвенирование нового поколения (NGS), чтобы прочитать ДНК эмбриона и определить, присутствует ли каждая хромосома в нормальном количестве. Каждый эмбрион определяется как эуплоидный (нормальное число), анеуплоидный (ненормальное число) или иногда мозаичный — то есть в образце была смесь нормальных и аномальных клеток.

PGT-M / PGD: чтение одного гена

Здесь лаборатория ищет один конкретный, известный дефект гена. Поскольку крошечный образец ДНК иногда может давать вводящий в заблуждение результат, лаборатории обычно сочетают два подхода: прямой анализ (непосредственное рассмотрение известного дефекта) и сцепленный анализ (отслеживание безвредных маркеров ДНК, расположенных рядом с дефектом и наследуемых вместе с ним). Сочетание обоих снижает риск ошибочного заключения. PGT-M создаётся индивидуально для каждой семьи, поэтому лаборатории обычно нужны образцы ДНК родителей — а иногда и родственников — чтобы настроить тест до начала цикла ЭКО.

PGT-SR: проверка расположения

Этот тест подтверждает, унаследовал ли эмбрион сбалансированный (рабочий) набор хромосом или несбалансированный от родителя, который является носителем перестройки. Он также, как правило, использует NGS или родственные методики.

О мозаицизме: «мозаичный» результат означает, что взятые клетки были не все одинаковыми. Мозаичные эмбрионы могут иметь меньший шанс на успех, однако от них рождались здоровые дети, и клиники по-разному относятся к таким результатам. Это одна из причин, почему важно участие генетического консультанта.

Тестирование эмбрионов вплетено в обычный цикл ЭКО, поэтому шаги ниже описывают весь путь с встроенным в него тестированием.

Шаг 1: стимуляция яичников

Примерно две недели вы делаете гормональные инъекции, чтобы стимулировать созревание нескольких яйцеклеток в яичниках, с УЗИ и анализами крови для контроля динамики.

Шаг 2: забор яйцеклеток

Когда яйцеклетки готовы, врач забирает их тонкой иглой, проводимой через стенку влагалища, — это небольшая процедура, которая занимает около 20 минут. Она проводится под седацией или лёгкой общей анестезией, поэтому вам комфортно, и обычно вы уезжаете домой в тот же день.

Шаг 3: оплодотворение

В лаборатории яйцеклетки оплодотворяют сперматозоидами. Для PGT клиники часто используют ИКСИ (интрацитоплазматическую инъекцию сперматозоида), при которой в каждую яйцеклетку вводят один сперматозоид, чтобы посторонняя ДНК сперматозоидов не искажала генетический тест.

Шаг 4: выращивание до стадии бластоцисты

Оплодотворённые яйцеклетки выращивают около пяти-шести дней, пока они не достигнут стадии бластоцисты — шара примерно из 100 и более клеток.

Шаг 5: биопсия

Это и есть сам тест. С помощью лазера и тонких инструментов эмбриолог удаляет около пяти-десяти клеток из трофэктодермы — внешнего слоя, из которого впоследствии формируется плацента, а не той части, что становится ребёнком. Поскольку из значительно более крупного эмбриона берётся так мало клеток, не ожидается, что это навредит его развитию. Каждая биопсия занимает лишь минуты.

Шаг 6: заморозка и тестирование

После биопсии эмбрионы витрифицируют (быстро замораживают), а образцы клеток отправляют в генетическую лабораторию. Результаты обычно готовы примерно через одну-три недели.

Шаг 7: перенос размороженного эмбриона

Когда результаты получены, подходящий эмбрион размораживают и помещают в матку через тонкую трубку — это быстрый, безболезненный амбулаторный шаг, который не требует анестезии.

Генетический тест проходит полностью в лаборатории, поэтому вам после самой биопсии не от чего восстанавливаться. Восстановление связано с окружающими его этапами ЭКО.

• После забора яйцеклеток: поскольку вам провели седацию или лёгкую анестезию, в этот день не следует садиться за руль, и обычно вы будете отдыхать. Лёгкие спазмы, вздутие или небольшие мажущие выделения в течение дня-двух — это обычное явление. Большинство людей возвращаются к привычной активности в течение дня-двух.
• Пока вы ждёте результатов: физического восстановления нет, но ожидание в одну-три недели может казаться долгим. Это нормальная, ожидаемая пауза.
• После переноса размороженного эмбриона: это щадящая, амбулаторная процедура. Многие клиники разрешают вернуться к обычному дню после неё; некоторые советуют поберечься. Обычно вы будете принимать гормональную поддержку (например, прогестерон) по назначению.
• Тест на беременность: обычно примерно через 10-14 дней после переноса, а через несколько недель — раннее УЗИ, если результат положительный.

Редкое разочарование, к которому стоит быть готовой: иногда все эмбрионы оказываются аномальными по результатам теста, а значит, в этом цикле нет ничего подходящего для переноса. Ваша клиника должна объяснить, что это означает и какие есть варианты.

Тестирование эмбрионов широко применяется и в целом считается безопасным, но оно не лишено рисков и не безупречно. Честное консультирование должно охватывать следующее.

• Результат может быть ошибочным. Ни один генетический тест не точен на 100%. Возможны ложноположительные результаты (здоровый эмбрион помечен как аномальный и может быть отбракован) и ложноотрицательные (поражённый эмбрион проходит как нормальный). Могут возникать такие проблемы, как выпадение аллеля (одна копия гена не отображается), загрязнение ДНК или неинформативный образец.
• Биопсия несёт небольшой риск для эмбриона. Удаление клеток — деликатная процедура; хотя большинство эмбрионов переносят её хорошо, есть небольшая вероятность, что эмбрион может быть повреждён.
• Мозаичные и неинформативные результаты могут быть сложными для интерпретации и привести к трудному решению или повторной биопсии.
• Меньше эмбрионов для использования. Как инструмент отбора, PGT может сократить число эмбрионов, доступных для переноса.
• Он проверяет не всё. PGT-A подсчитывает хромосомы; PGT-M проверяет один названный ген. Ни один из них не исключает все возможные генетические или связанные с развитием состояния и не гарантирует здорового ребёнка.
• Риски, связанные с ЭКО, всё равно сохраняются, такие как реакция на препараты для стимуляции (синдром гиперстимуляции яичников) и небольшие риски забора яйцеклеток.

Из-за небольшой вероятности неточного результата профессиональные организации рекомендуют всем, кто забеременел после PGT-M, предлагать подтверждающее пренатальное тестирование во время беременности — например, биопсию ворсин хориона или амниоцентез — для проверки результата.

«Результаты» здесь означают две разные вещи, поэтому их полезно разделить.

Заключение лаборатории сообщает вам, какие эмбрионы являются эуплоидными, анеуплоидными или мозаичными (для PGT-A) или какие не затронуты семейным заболеванием (для PGT-M и PGT-SR). Это заключение не имеет срока годности — замороженный, протестированный эмбрион сохраняет свой результат, и эмбрионы можно хранить замороженными годами и перенести позже.

Клинический исход — это вопрос реальной жизни: повышает ли тестирование ваш шанс на здорового ребёнка? Честный ответ зависит от вашей ситуации. Выбор эуплоидного эмбриона может для некоторых людей сократить путь к беременности и может снизить частоту выкидышей, особенно у женщин старшего возраста, но HFEA отмечает, что для большинства пациентов ЭКО нет доказанного повышения общей частоты рождения живых детей. Важно, что тестирование снижает вероятность выкидыша, но не устраняет её, потому что у выкидыша есть и другие причины. Нормальный результат PGT обнадёживает, но это не гарантия здоровой беременности или здорового ребёнка.

Для PGT-M и PGT-SR ценность яснее: для семей, несущих серьёзное наследственное заболевание, тест может существенно снизить вероятность передачи этого конкретного состояния — поэтому подтверждающее тестирование во время беременности всё равно рекомендуется.

Тестирование эмбрионов оплачивается сверх цикла ЭКО, и обычно есть две части: плата эмбриологу за взятие биопсии и плата генетической лаборатории за анализ образцов. Некоторые клиники берут фиксированную плату за партию эмбрионов; другие — за каждый эмбрион, поэтому цикл с большим числом эмбрионов стоит дороже.

Только в качестве ориентировочного диапазона генетическая составляющая тестирования (PGT-A) обычно составляет где-то около 1 500 - 5 000 EUR в Европе и Турции сверх самого цикла ЭКО. PGT-M (PGD) нередко дороже PGT-A, потому что сначала обычно приходится разрабатывать индивидуальный тест для вашей семьи, иногда с отдельной платой за настройку ещё до начала цикла.

Что влияет на цену:

• Сколько эмбрионов подвергается биопсии и тестированию.
• Какой тест вам нужен (PGT-A, как правило, дешевле индивидуального PGT-M).
• Применяется ли единоразовая плата за «настройку» теста или разработку зонда (характерно для PGT-M).
• Включает ли смета заморозку и последующий перенос размороженного эмбриона, которые делает необходимыми тестирование.
• Клиника, используемая лаборатория и то, что входит в пакет.

Эти цифры — приблизительный ориентир, чтобы помочь вам спланировать бюджет; они варьируются от случая к случаю, от клиники к клинике и от лаборатории к лаборатории и не являются сметой. Всегда запрашивайте письменную, детализированную цену, в которой чётко указано, что входит и что не входит.

Турция стала известным направлением для ЭКО, привлекая пациентов со всей Европы, из стран Залива и постсоветских государств. Обычные причины — это сочетание опытных репродуктивных отделений, современных лабораторий, более коротких сроков ожидания и цен, которые могут быть ниже, чем во многих странах Западной Европы, — при этом для аккредитованных клиник без снижения стандартов.

Есть некоторые местные правила, которые нужно знать до планирования лечения в Турции:

• ЭКО разрешено только супружеским парам, использующим собственные яйцеклетки и сперму. Донорство яйцеклеток, спермы и эмбрионов, а также суррогатное материнство не допускаются по турецкому законодательству.
• PGT-M/PGD и PGT-A разрешены по медицинским показаниям, например для скрининга генетических заболеваний.
• Выбор пола по немедицинским (социальным) причинам запрещён.

Чтобы безопасно выбрать клинику, проверьте следующее:

• Аккредитацию больницы. Ищите международную аккредитацию, например JCI (Joint Commission International), и узнайте, имеет ли эмбриологическая и генетическая лаборатория собственную аккредитацию качества (например, ISO 15189 для медицинских лабораторий).
• Квалификацию специалистов. Убедитесь, что репродуктолог сертифицирован и что в работе участвует квалифицированный клинический генетик или генетический консультант — это необходимо для PGT-M.
• Какая генетическая лаборатория проводит тестирование и какой метод использует.
• Чёткое письменное ценообразование и честное обсуждение показателей успеха для человека вашей возрастной группы и ситуации — относитесь с осторожностью к тем, кто обещает гарантированный результат.
• Как ведутся записи, согласия и постлечебное наблюдение и кто будет вашим контактным лицом после возвращения домой.

Хорошая подготовка делает тестирование эмбрионов проще, а результаты — понятнее для действий.

Прежде чем ехать или соглашаться:

• Соберите свою медицинскую историю, любые предыдущие записи об ЭКО или выкидышах и — для PGT-M — сведения и, в идеале, результаты генетических тестов по заболеванию в вашей семье. Для PGT-M обычно нужна ДНК родителей (а иногда и родственников), чтобы разработать тест заранее, поэтому начните это рано.
• Попросите сеанс генетического консультирования, если речь идёт о любом моногенном или хромосомном заболевании.
• Спланируйте сроки: фаза стимуляции около двух недель, затем результаты, которые занимают одну-три недели, затем отдельный визит для переноса размороженного эмбриона.

Вопросы, которые стоит задать клинике:

• Какой тест мне на самом деле нужен — PGT-A, PGT-M или PGT-SR — и почему?
• Учитывая мой возраст и историю, вероятно ли, что тестирование мне поможет, и что говорят доказательства о таком человеке, как я?
• Сколько эмбрионов вы ожидаете и что произойдёт, если ни один не окажется подходящим?
• Как вы обращаетесь с мозаичными или неинформативными результатами?
• Какова точность теста и рекомендуете ли вы подтверждающее тестирование во время беременности?
• Цена за эмбрион или за партию, и что именно входит?
• Кто выполняет биопсию и какая лаборатория её анализирует?
• Как будут организованы наблюдение и перенос размороженного эмбриона с учётом моих поездок?

Поскольку тестирование требует заморозки эмбрионов на время работы лаборатории, лечение с PGT почти всегда разбивается на этапы, что хорошо подходит зарубежным пациентам.

Распространённая схема такова: одна поездка для стимуляции и забора яйцеклеток, затем вы возвращаетесь домой, пока эмбрионы тестируют и хранят, и вторая, более короткая поездка позже — для переноса размороженного эмбриона. Некоторые люди предпочитают оставаться поблизости на всю последовательность; обсудите, что подходит вашему образу жизни и бюджету.

Когда безопасно лететь? Генетический тест не предполагает никакой процедуры на вашем теле, поэтому он не накладывает ограничений на полёты. Вокруг забора яйцеклеток вам провели седацию или лёгкую анестезию и небольшую процедуру, поэтому разумно не путешествовать в тот же день; многие клиники советуют подождать день-два и хорошо себя чувствовать перед более долгой дорогой. Перенос эмбриона щадящий и сам по себе не препятствует полётам — но следуйте советам вашей собственной клиники, поскольку они знают ваш случай. Если у вас появятся значительная боль, обильное кровотечение, лихорадка или выраженное вздутие (возможный признак синдрома гиперстимуляции яичников), обратитесь за медицинской помощью перед поездкой.

Практические советы по постлечебному наблюдению:

• Сохраняйте копии лабораторных заключений, форм согласия и плана приёма препаратов.
• Принимайте назначенную гормональную поддержку строго по инструкции после переноса.
• Заранее договоритесь, как клиника будет сообщать результаты и оставаться на связи после вашего возвращения домой.
• Организуйте любое рекомендованное раннее УЗИ беременности и помните, что после PGT-M вам может быть предложено подтверждающее пренатальное тестирование.