Колоректальный рак

Колоректальный рак — это рак, который начинается в толстой кишке, конечном отделе пищеварительного тракта. Первые несколько метров толстой кишки составляют ободочную кишку, а последние несколько сантиметров образуют прямую кишку, которая соединяется с задним проходом. Рак, который начинается в ободочной кишке, называют раком ободочной кишки; рак, который начинается в прямой кишке, называют раком прямой кишки. Поскольку у этих двух много общих черт, их часто объединяют под термином колоректальный рак. Вы также можете услышать название рак кишечника, особенно в Великобритании.

Большинство колоректальных раков начинаются с небольшого доброкачественного образования на внутренней выстилке ободочной или прямой кишки, которое называют полипом. Некоторые полипы, особенно тип, известный как аденома, могут медленно превращаться в рак в течение ряда лет. Это медленное прогрессирование — одна из причин, по которой скрининг может быть эффективен: удаление полипов до того, как они станут злокачественными, помогает предотвратить заболевание, а раннее обнаружение рака, как правило, делает его более поддающимся лечению.

Колоректальный рак — один из наиболее часто диагностируемых видов рака. По данным американского реестра SEER Национального института рака (National Cancer Institute), это один из самых распространённых видов рака и, в Соединённых Штатах, вторая ведущая причина смерти от рака, если объединить показатели для мужчин и женщин. Общая заболеваемость среди пожилых людей в последние десятилетия снижается — улучшение, которое часто отчасти связывают со скринингом, — тогда как заболеваемость среди некоторых более молодых взрослых растёт, что меняет представления врачей о том, кого и когда следует обследовать.

Хотя рак ободочной и прямой кишки тесно связаны, их локализация имеет значение. Прямая кишка расположена в тесном пространстве внутри таза, окружённая другими органами, что влияет как на хирургическое вмешательство, так и на то, применяется ли лучевая терапия. Рак ободочной кишки, расположенный выше в брюшной полости, лечат несколько иначе. Именно поэтому ваша лечащая команда будет точно определять, где именно находится опухоль.

Подавляющее большинство колоректальных раков, около девяти из десяти, — это аденокарциномы, которые возникают из железистых клеток, выстилающих внутреннюю поверхность ободочной и прямой кишки. Внутри аденокарциномы есть менее распространённые варианты, такие как муцинозный и перстневидноклеточный типы, которые ведут себя немного иначе и которые патолог распознаёт под микроскопом.

Другие, гораздо более редкие опухоли также могут развиваться в этой части тела, включая нейроэндокринные опухоли, гастроинтестинальные стромальные опухоли (ГИСО), лимфомы и плоскоклеточные карциномы. Каждая из них лечится иначе, чем типичная аденокарцинома, поэтому точный диагноз от специалиста-патолога — необходимый первый шаг.

Всё чаще врачи описывают опухоль и по её молекулярному подтипу, то есть по конкретным генетическим изменениям внутри раковых клеток. Такие характеристики, как статус системы репарации ошибочно спаренных оснований (MMR), микросателлитная нестабильность (MSI) и мутации в генах, включая KRAS, NRAS и BRAF, теперь играют центральную роль в выборе лечения, как описано далее в этом руководстве.

Колоректальный рак развивается из сочетания факторов, и наличие одного или нескольких из них не означает, что у вас разовьётся это заболевание. Американское онкологическое общество (American Cancer Society) делит факторы риска на те, которые вы можете изменить, и те, которые изменить нельзя.

Факторы, которые вы можете изменить, включают избыточную массу тела, рацион с высоким содержанием красного мяса (например, говядины, свинины и баранины) и переработанного мяса (например, колбас и мясных деликатесов), злоупотребление алкоголем и курение. Сахарный диабет 2 типа также связан с повышенным риском. По данным Американского онкологического общества, более половины всех колоректальных раков связаны с факторами риска, которые можно изменить, — именно поэтому образ жизни и скрининг вместе могут играть значимую роль.

Факторы, которые вы не можете изменить, включают увеличение возраста, наличие в анамнезе аденоматозных полипов или ранее перенесённого колоректального рака, а также наличие в анамнезе воспалительного заболевания кишечника (язвенного колита или болезни Крона), которое может вызывать воспаление выстилки кишечника на протяжении многих лет. Перенесённая ранее лучевая терапия на область живота или таза также может повышать риск. Риск также различается в зависимости от расовой и этнической принадлежности.

Семейный анамнез и наследственные синдромы имеют важное значение. По данным Американского онкологического общества, у каждого третьего человека, у которого развивается колоректальный рак, есть другие члены семьи, перенёсшие его, а примерно у 5% имеется наследственное генетическое изменение. Самый распространённый наследственный синдром — синдром Линча (также называемый наследственным неполипозным колоректальным раком), вызванный изменениями в генах репарации ошибочно спаренных оснований; он несёт повышенный пожизненный риск и связан с другими видами рака. Семейный аденоматозный полипоз (САП), вызванный изменениями в гене APC, приводит к большому числу полипов и высокому риску при отсутствии лечения. Если колоректальный или связанные с ним виды рака встречаются в вашей семье, особенно в молодом возрасте, спросите о генетическом консультировании.

На ранних стадиях колоректальный рак часто вообще не вызывает симптомов, и это одна из причин, по которой важен скрининг. Когда симптомы всё же появляются, они также могут быть вызваны гораздо более распространёнными и безобидными состояниями, такими как геморрой, инфекции или синдром раздражённого кишечника. Смысл обращения к врачу не в том, чтобы предполагать худшее, а в том, чтобы выявить и устранить причину.

По данным Американского онкологического общества и NHS, симптомы рака кишечника, на которые следует обратить внимание, включают:

• Стойкое изменение характера стула, такое как диарея, запор или сужение каловых масс, продолжающееся более нескольких дней
• Кровь в стуле или на нём, которая может быть ярко-красной, либо стул, выглядящий тёмным или чёрным
• Кровотечение из заднего прохода
• Стойкое ощущение, что необходимо опорожнить кишечник, которое не проходит после посещения туалета
• Спазмы, боль или вздутие в животе
• Непреднамеренная потеря веса
• Стойкая усталость или слабость, иногда из-за анемии, вызванной медленной кровопотерей

NHS советует обратиться к терапевту, если какой-либо из этих симптомов держится три недели или более. Обратитесь за неотложной медицинской помощью, если ваш стул чёрный или тёмно-красный или если у вас кровавая диарея, и обратитесь за экстренной помощью, если у вас не прекращается кровотечение из заднего прохода. Ранняя оценка даёт вам самый широкий выбор вариантов, если в итоге потребуется лечение.

Колоректальный рак — один из видов рака, который иногда можно предотвратить с помощью скрининга, потому что удаление полипов может остановить их превращение в рак. Скрининг также может выявить рак на ранней стадии, когда он, как правило, наиболее поддаётся лечению.

Американское онкологическое общество рекомендует людям со средним риском начинать регулярный скрининг в возрасте 45 лет, продолжая его как минимум до 75 лет для тех, кто находится в хорошем состоянии здоровья и имеет ожидаемую продолжительность жизни более 10 лет, при этом решения для возраста от 76 до 85 лет принимаются индивидуально с врачом. Приемлемыми считаются несколько методов скрининга, и лучший тест — зачастую тот, который вы действительно пройдёте:

• Колоноскопия каждые 10 лет, во время которой врач с помощью тонкой гибкой камеры осматривает всю ободочную и прямую кишку и может удалить полипы за тот же сеанс
• Анализы кала, включая фекальный иммунохимический тест (FIT) ежегодно, высокочувствительный гваяковый тест на скрытую кровь в кале ежегодно или мультитаргетный анализ ДНК кала каждые три года
• Другие визуальные исследования, такие как гибкая сигмоидоскопия каждые пять лет или КТ-колонография каждые пять лет

Важное правило применимо ко всем тестам, кроме колоноскопии: любой положительный результат должен быть незамедлительно дообследован с помощью колоноскопии. Людям с отягощённым семейным анамнезом, наследственным синдромом, воспалительным заболеванием кишечника или другими характеристиками повышенного риска может потребоваться начинать раньше и проходить скрининг чаще. Обсудите правильный график со своим врачом.

Если симптомы или результат скринингового теста вызывают опасения, ключевым диагностическим этапом обычно является колоноскопия с биопсией. Колоноскоп позволяет врачу непосредственно увидеть выстилку кишечника, а из любого подозрительного участка берётся небольшой образец ткани (биопсия). Затем патолог исследует эту ткань под микроскопом; именно так подтверждается рак.

Если рак подтверждён, дополнительные исследования определяют, насколько он распространился, — этот процесс называется стадированием. Обычно они включают КТ грудной клетки, брюшной полости и таза, а при раке прямой кишки — МРТ таза для детальной оценки опухоли и близлежащих структур. Анализ крови на маркер под названием РЭА (раково-эмбриональный антиген) может использоваться в качестве исходного уровня и для наблюдения в динамике. Ткань опухоли также исследуют на биомаркеры, такие как статус MMR/MSI и мутации в KRAS, NRAS и BRAF, которые определяют выбор лечения.

Стадирование использует систему TNM Американского объединённого комитета по раку (AJCC), которая учитывает, насколько глубоко Тумор (опухоль) пророс в стенку кишечника, содержат ли близлежащие лимфатические узлы (N) рак и распространился ли рак, то есть дал ли Метастазы, в отдалённые органы. Эти показатели объединяются в стадии от 0 до IV:

• Стадия 0: аномальные клетки находятся только в самой внутренней выстилке
• Стадия I: рак пророс в более глубокие слои стенки, но не в лимфатические узлы
• Стадия II: рак пророс через стенку, но не достиг лимфатических узлов
• Стадия III: рак распространился на близлежащие лимфатические узлы, но не на отдалённые органы
• Стадия IV: рак распространился на отдалённые органы, такие как печень или лёгкие

Знание стадий колоректального рака помогает вашей команде рекомендовать наиболее подходящее лечение, но стадирование — лишь одна часть более полной картины, которая также включает ваше общее состояние здоровья и биологию опухоли.

Современная помощь при колоректальном раке оказывается мультидисциплинарной командой, нередко обсуждается на онкологическом консилиуме, где хирурги, химиотерапевты, радиотерапевты, радиологи и патологи совместно согласуют план. Лечение подбирается с учётом локализации, стадии и молекулярных характеристик рака, а также с учётом вас как личности. Основные подходы применяются по отдельности или в сочетании.

Хирургическое лечение является центральным методом при раке, который не распространился на отдалённые органы. Самые ранние формы рака или полипы могут быть удалены во время колоноскопии (полипэктомия) или путём местного иссечения. Чаще хирург удаляет поражённый сегмент кишечника вместе с близлежащими лимфатическими узлами и соединяет здоровые концы — процедура, называемая резекцией с анастомозом. Многие операции могут выполняться с помощью малоинвазивных (лапароскопических или роботических) методик через небольшие разрезы, что для подходящих пациентов может означать меньшую боль и более быстрое восстановление. В некоторых случаях, особенно при раке прямой кишки, требуется временная или постоянная стома (отверстие на брюшной стенке); медсестра по уходу за стомой помогает вам адаптироваться.

Химиотерапия использует такие препараты, как фторурацил, капецитабин, оксалиплатин и иринотекан. Её могут назначать после операции (адъювантно), чтобы снизить вероятность рецидива при раке ободочной кишки с более высоким риском, до операции, чтобы уменьшить опухоль, или как часть лечения распространённого заболевания.

Лучевая терапия играет особую роль при раке прямой кишки, где её часто сочетают с химиотерапией перед операцией, чтобы уменьшить опухоль и снизить риск её возврата в области таза. При раке ободочной кишки она используется намного реже.

Таргетная терапия воздействует на специфические характеристики раковых клеток. Препараты, блокирующие рост опухолевых кровеносных сосудов, и препараты класса анти-EGFR (применяемые, когда опухоль имеет «дикий тип» RAS), являются вариантами главным образом при распространённом заболевании и назначаются на основании результатов исследования биомаркеров. Иммунотерапия ингибиторами контрольных точек иммунитета может быть эффективна при опухолях с дефицитом репарации ошибочно спаренных оснований или высоким уровнем микросателлитной нестабильности (dMMR/MSI-H), и именно поэтому исследование MSI так важно. Классы препаратов, упоминаемые в этом руководстве, приведены лишь как нейтральные примеры; ваш онколог порекомендует конкретные лекарства для вашей ситуации.

Статистика выживаемости может помочь понять заболевание в общих чертах, но она описывает большие группы людей и не является прогнозом для какого-либо отдельного человека. Она основана на пациентах, лечившихся в прошлом, нередко до появления новейших методов терапии, и не может учитывать вашу конкретную опухоль, ваше общее состояние здоровья или то, как вы отвечаете на лечение. Пожалуйста, воспринимайте приведённые ниже цифры как контекст и обсуждайте, что они означают для вас, со своим собственным онкологом.

На основе американских данных SEER за 2016–2022 годы Национальный институт рака сообщает об общей пятилетней относительной выживаемости около 65% при колоректальном раке. Выживаемость сильно зависит от стадии. SEER группирует случаи по тому, насколько далеко распространился рак:

• Локализованное заболевание (ограниченное кишечником): около 91%
• Регионарное заболевание (распространение на близлежащие лимфатические узлы): около 75%
• Отдалённое заболевание (распространение на другие органы): около 17%

Выделяются два общих момента. Во-первых, исходы на уровне популяции, как правило, лучше, когда рак обнаружен рано, что отчасти и обосновывает скрининг и своевременную оценку симптомов. Во-вторых, распространённый колоректальный рак по-прежнему поддаётся лечению, и методы лечения продолжают развиваться; например, для некоторых людей с ограниченным распространением в печень или лёгкие лечение может быть нацелено на долгосрочный контроль. Эти цифры задают лишь общий фон, и ваша лечащая команда может рассказать о ваших конкретных обстоятельствах.

Лечение — это нечто большее, чем сам рак; оно состоит в том, чтобы помочь вам жить как можно полноценнее на всём его протяжении. Поддерживающая (паллиативная) помощь, которая может предоставляться наряду с лечением на любой стадии, направлена на облегчение симптомов и побочных эффектов, таких как боль, тошнота, утомляемость и изменения работы кишечника, а также на эмоциональную и практическую поддержку вас и вашей семьи. Просьба о такой помощи на раннем этапе — признак хорошего планирования, а не отказа от борьбы.

Если у вас есть стома, специализированные стома-медсёстры проводят практическое обучение и оказывают постоянную поддержку, и многие люди со временем возвращаются к своей обычной деятельности. Диетологи могут помочь с правильным питанием во время и после лечения, а консультирование или поддержка со стороны людей с похожим опытом могут помочь справиться с понятной тревогой, которую приносит диагноз рака.

После лечения ваша команда организует наблюдение, чтобы отслеживать любые признаки возврата рака и контролировать долгосрочные эффекты. Обычно оно включает запланированные визиты в клинику, физикальные осмотры, анализы крови на РЭА, периодическую визуализацию и программу контрольной колоноскопии. Соблюдение графика наблюдения — одно из самых ценных, что вы можете сделать, потому что рецидивы, обнаруженные рано, часто лучше поддаются лечению.

Некоторые пациенты и их семьи рассматривают возможность получения помощи в другой стране — будь то для доступа к определённой команде, для сокращения сроков ожидания или по личным причинам. Если вы взвешиваете лечение за рубежом, полезно понимать, что формирует общую стоимость и объём усилий, чтобы вы могли реалистично планировать и запрашивать индивидуальную смету, а не полагаться на одну броскую цифру.

Факторы, которые сильнее всего влияют на стоимость и сложность, включают тип и стадию вашего рака, конкретные необходимые виды лечения (например, только хирургия против хирургии в сочетании с химиотерапией, лучевой терапией или таргетной и иммунной терапией), хирургический подход (например, малоинвазивная против открытой операции), длительность пребывания в стационаре, требуемые лабораторные исследования и исследования биомаркеров, а также применяемую визуализацию и контрольные сканирования. Перелёт, проживание, услуги перевода и продолжительность вашего пребывания также суммируются.

Чтобы подготовиться, соберите свои медицинские документы в одном месте: результаты патологического исследования и биопсии, все снимки визуализации (КТ и МРТ на диске или в цифровом виде) с заключениями радиологов, заключение колоноскопии, недавние анализы крови, включая РЭА, результаты исследования биомаркеров (статус MMR/MSI и RAS/BRAF, если выполнялись), краткое описание уже полученного лечения и актуальный список лекарств. Наличие всего этого наготове позволяет команде специалистов точно изучить ваш случай и дать вам ясную, индивидуальную смету в ходе консультации. BergemHealth может помочь скоординировать этот разбор и перевести ваши документы по мере необходимости.

Турция (Türkiye) стала признанным направлением для международных пациентов, ищущих онкологическую помощь, с больницами, предлагающими современные хирургические возможности, лучевую терапию и доступ к системной терапии, нередко с выделенными службами для иностранных пациентов. Какую бы страну или больницу вы ни рассматривали, приоритетом является качество и слаженность команды, которая будет вас лечить, а не какая-либо одна отдельная характеристика.

При оценке онкологического центра разумно проверить следующее:

• Что помощь оказывает настоящая мультидисциплинарная команда и что ваш случай будет рассмотрен на онкологическом консилиуме, где хирурги, онкологи, радиологи и патологи планируют сообща
• Аккредитацию больницы, а также квалификацию и опыт конкретных задействованных хирургов и онкологов
• Доступность всего спектра видов лечения, которые могут вам понадобиться, включая малоинвазивную хирургию, лучевую терапию при раке прямой кишки и таргетную и иммунную терапию на основе биомаркеров
• Доступ к современной патоморфологической и молекулярной диагностике, поскольку точный диагноз и результаты исследования биомаркеров определяют лечение
• Чёткие договорённости о наблюдении, коммуникации с вашими врачами на родине, языковой поддержке и письменный план лечения и расходов до того, как вы примете обязательства

Заслуживающая доверия команда будет приветствовать ваши вопросы, поощрять второе мнение и никогда не будет на вас давить. Как медицинский консьерж, роль BergemHealth состоит в том, чтобы помочь вам найти и скоординировать подходящую помощь и обеспечить, чтобы ваши документы и вопросы дошли до нужных специалистов.

Клинические исследования изучают новые способы профилактики, выявления и лечения рака, и именно благодаря им появились сегодняшние стандартные методы лечения. Для некоторых пациентов исследование даёт доступ к подходам, ещё не получившим широкого распространения, всегда при тщательном наблюдении. Участие в исследованиях полностью добровольно, и вы можете спросить своего онколога, подходят ли какие-либо из них для вашей стадии и биологии опухоли, либо обратиться к ресурсам по клиническим исследованиям Национального института рака.

Получение второго мнения — нормальная и уважаемая часть онкологической помощи, а не признак недоверия. Поскольку лечение колоректального рака во многом зависит от точного стадирования и результатов исследования биомаркеров, повторный разбор другой командой специалистов может подтвердить план или предложить альтернативы, и многие люди находят, что это приносит душевное спокойствие. Каким бы ни было ваше решение, не торопитесь и берите столько времени, сколько вам нужно, опирайтесь на свою мультидисциплинарную команду и сделайте выбор, который правилен именно для вас.