Рак предстательной железы

Предстательная железа — это небольшой орган размером примерно с грецкий орех, который расположен под мочевым пузырём и охватывает верхнюю часть мочеиспускательного канала у мужчин и людей, которым при рождении был присвоен мужской пол. Она вырабатывает жидкость, входящую в состав спермы. Рак предстательной железы развивается, когда клетки простаты начинают расти и делиться бесконтрольно.

Рак предстательной железы очень по-разному ведёт себя у разных людей. Одни опухоли растут медленно и могут так и не вызвать симптомов или сократить жизнь, тогда как другие бывают более агрессивными и способны распространяться за пределы железы. Насколько быстро опухоль, вероятно, будет расти, отражает её степень злокачественности, о которой рассказано далее. Именно из-за такого широкого диапазона поведения диагностику и лечение тщательно подбирают индивидуально, и именно поэтому иногда наиболее уместным выбором становится наблюдение, а не немедленное лечение.

Рак предстательной железы встречается часто. Это один из наиболее часто диагностируемых видов рака у мужчин, а медианный возраст на момент постановки диагноза составляет около 68 лет. У большинства мужчин рак выявляют, когда он ещё ограничен предстательной железой или прилежащими тканями. Понимание того, какой именно у вас рак предстательной железы, а не просто факта его наличия, — основа любого верного решения о лечении.

Подавляющее большинство случаев рака предстательной железы — это аденокарциномы, которые возникают из железистых клеток, вырабатывающих секрет простаты. Когда говорят «рак предстательной железы», почти всегда имеют в виду именно этот тип. В пределах аденокарциномы наиболее распространённую форму называют ацинарной, а менее частый вариант — протоковая аденокарцинома, которая может вести себя более агрессивно.

Небольшая часть случаев рака предстательной железы относится к более редким типам, которые лечат иначе, чем типичную аденокарциному. К ним относятся:

• Мелкоклеточная (нейроэндокринная) карцинома — нечастая и обычно быстрорастущая форма.
• Переходноклеточная (уротелиальная) карцинома, которая обычно начинается в мочеиспускательном канале или мочевом пузыре и прорастает в предстательную железу.
• Плоскоклеточная карцинома и саркомы — очень редкие.

Поведение опухоли описывают не только по типу клеток, но и по степени злокачественности, которая отражает, насколько аномально выглядят клетки и насколько вероятно их быстрое разрастание. Для рака предстательной железы это выражается в виде шкалы Глисона и групп степени (Grade Groups), о которых рассказано далее, и это одна из важнейших единиц информации, которыми будет руководствоваться ваша команда.

Точная причина рака предстательной железы до конца не изучена, и у большинства мужчин, у которых он развивается, нет какой-то одной очевидной причины. Тем не менее исследования выявили факторы, повышающие вероятность болезни. Наличие одного или нескольких из них не означает, что вы заболеете, и у многих мужчин с раком предстательной железы нет ни одного из сильных факторов риска.

• Возраст. Риск повышается с возрастом, особенно после 50 лет. У более молодых мужчин болезнь встречается нечасто.
• Семейный анамнез. Наличие отца, брата или сына с диагнозом «рак предстательной железы» повышает риск мужчины, и риск выше, когда поражены несколько родственников или когда родственнику поставили диагноз в молодом возрасте.
• Наследственные генетические изменения. Наследственные варианты в таких генах, как BRCA1 и BRCA2, а также в генах, связанных с синдромом Линча, могут повышать риск и могут быть связаны с более агрессивным течением болезни. Здесь может иметь значение семейный анамнез рака молочной железы, яичников или поджелудочной железы.
• Этническая принадлежность. Популяционные данные показывают, что у мужчин африканского или карибского происхождения риск и смертность выше, чем в других группах, тогда как у мужчин азиатского происхождения болезнь встречается реже. Причины до конца не изучены.
• Другие факторы. Ожирение связывают с более высоким риском агрессивного течения болезни, а питание и другие факторы образа жизни продолжают изучаться.

Если у вас выраженный семейный анамнез или известное наследственное генетическое изменение, имеет смысл обсудить с квалифицированным врачом более раннее и более индивидуализированное тестирование на ПСА, а возможно, и генетическое консультирование.

Ранний рак предстательной железы часто не вызывает вообще никаких симптомов, потому что опухоль слишком мала, чтобы на что-либо давить. Это важный момент: отсутствие симптомов не означает отсутствие болезни, и отчасти именно поэтому вопрос об обследовании обсуждают даже у мужчин, которые чувствуют себя хорошо.

Когда симптомы всё же возникают, они могут включать:

• Потребность мочиться чаще, особенно ночью.
• Затруднение в начале или прекращении мочеиспускания либо слабую или прерывистую струю.
• Ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря.
• Кровь в моче или сперме.
• Боль или дискомфорт при мочеиспускании или эякуляции.

Важно, что эти мочевые симптомы гораздо чаще вызваны доброкачественным увеличением предстательной железы — нераковым разрастанием простаты, частым с возрастом, — чем раком. Запущенная болезнь, распространившаяся на кости, может вызывать новую стойкую боль в костях, необъяснимую потерю веса или утомляемость.

Обратитесь к врачу, если вы заметили новые или усиливающиеся мочевые симптомы, кровь в моче или сперме либо стойкую необъяснимую боль. Обследование не означает, что у вас рак, но оно позволяет выявить причину и назначить надлежащее лечение.

В большинстве стран нет всеобщей национальной программы скрининга рака предстательной железы, и крупные организации не рекомендуют рутинно обследовать каждого мужчину. Консенсус таких организаций, как Целевая группа по профилактическим мерам США (USPSTF), состоит в совместном осознанном принятии решения: мужчинам следует обсудить с врачом потенциальные пользу и вред тестирования и принять решение исходя из собственных ценностей и риска.

Главный инструмент скрининга — анализ крови на ПСА (простатоспецифический антиген), иногда дополняемый пальцевым ректальным исследованием. ПСА — это белок, вырабатываемый предстательной железой; повышенный уровень может указывать на рак, но также растёт при доброкачественном увеличении, инфекции или недавней активности, поэтому повышенный ПСА — это не диагноз.

Польза и вред действительно уравновешены, и именно поэтому решение является личным:

• Потенциальная польза. Тестирование на ПСА может выявить некоторые виды рака раньше и может умеренно снизить смертность от рака предстательной железы в обследуемых популяциях.
• Потенциальный вред. Сюда относятся ложные тревоги, тревожность, осложнения от биопсии и гипердиагностика, то есть выявление медленно растущих опухолей, которые никогда не причинили бы вреда, что может привести к лечению с его собственными побочными эффектами.

Целевая группа по профилактическим мерам США выстраивает индивидуальное совместное принятие решения для мужчин в возрасте от 55 до 69 лет и не рекомендует рутинный скрининг ПСА для мужчин 70 лет и старше. Более ранний разговор может быть уместен для тех, кто относится к группе повышенного риска, например для мужчин с выраженным семейным анамнезом, наследственным генетическим изменением или африканского происхождения. Поговорите с квалифицированным врачом о том, нужно ли и когда тестирование на ПСА именно вам.

Диагностика обычно начинается с теста на ПСА и пальцевого ректального исследования. Если результаты вызывают опасения, следующим шагом всё чаще становится мультипараметрическая МРТ предстательной железы, которая помогает локализовать подозрительные участки и иногда позволяет избежать ненужной биопсии.

Для окончательного диагноза необходима биопсия, при которой из предстательной железы берут небольшие образцы ткани, часто под контролем МРТ и ультразвука, и исследуют под микроскопом. Патоморфолог оценивает, насколько аномально выглядят клетки, и присваивает оценку по шкале Глисона.

Система Глисона оценивает два наиболее распространённых паттерна клеток и суммирует их, давая баллы от 6 до 10. Они сопоставляются с пятью группами степени (Grade Groups), которые проще интерпретировать:

• Группа степени 1: Глисон 6 или менее, наименее агрессивная.
• Группа степени 2: Глисон 3+4=7.
• Группа степени 3: Глисон 4+3=7.
• Группа степени 4: Глисон 8.
• Группа степени 5: Глисон 9–10, наиболее агрессивная.

Если рак, возможно, распространился, могут применяться дополнительные методы визуализации, такие как КТ, остеосцинтиграфия или ПЭТ с ПСМА. Результаты объединяют в стадию по системе TNM, описывающую опухоль (T), вовлечение лимфатических узлов (N) и отдалённое распространение (M). Стадия, группа степени и ПСА вместе определяют группу риска — от очень низкого до очень высокого, — которая направляет выбор лечения.

Лечение зависит от группы риска, стадии, вашего возраста и общего состояния здоровья, а также ваших собственных предпочтений относительно побочных эффектов. При локализованной болезни нередко обоснованным является более чем один вариант, и решения лучше всего принимать через мультидисциплинарный онкологический консилиум, объединяющий урологов, радиационных и клинических онкологов, рентгенологов и патоморфологов.

Активное наблюдение — это спланированная стратегия тщательного мониторинга с тестами на ПСА, осмотрами, визуализацией и повторными биопсиями, при которой лечение начинают только при появлении признаков прогрессирования рака. Это признанный вариант для многих опухолей низкого риска и некоторых благоприятных опухолей промежуточного риска, поскольку он позволяет избежать или отсрочить побочные эффекты лечения. Выжидательное наблюдение — менее интенсивный подход, используемый в основном для пожилых мужчин или тех, у кого есть другие серьёзные заболевания.

Операция (радикальная простатэктомия) предполагает удаление всей предстательной железы и семенных пузырьков. Её можно выполнить открытым способом или с помощью малоинвазивных лапароскопических или роботизированных методик. Возможные побочные эффекты включают подтекание мочи и нарушения эрекции, которые со временем могут улучшаться.

Лучевая терапия использует прицельное облучение. Дистанционная лучевая терапия подаёт формируемое излучение за несколько сеансов. Брахитерапия размещает радиоактивные источники непосредственно в предстательной железе. Лучевую терапию иногда сочетают с гормональной терапией при болезни более высокого риска.

Гормональная терапия (андроген-депривационная терапия, или АДТ) снижает или блокирует мужские гормоны (андрогены), которые подпитывают рост рака предстательной железы, с помощью инъекционных агонистов или антагонистов ЛГРГ, антиандрогенных таблеток либо хирургического удаления яичек. Её применяют при болезни более высокого риска, рецидивирующей или запущенной, часто наряду с другими методами лечения. Химиотерапия, таргетная терапия — например, ингибиторы PARP для мужчин с определёнными наследственными мутациями, — иммунотерапия в отдельных случаях и препараты для защиты костей являются вариантами при запущенной или метастатической болезни. Правильное сочетание всегда должна определять квалифицированная онкологическая команда.

Многие опухоли предстательной железы выявляют рано, и исходы при ранней стадии болезни в целом благоприятны. Приведённые ниже статистические данные взяты из популяционных данных (программа SEER в США, представленная Американским онкологическим обществом) и описывают группы мужчин, а не какого-либо одного человека.

Для мужчин в Соединённых Штатах, которым диагноз был поставлен в период с 2015 по 2021 год, Американское онкологическое общество приводит 5-летнюю относительную выживаемость в зависимости от распространённости болезни на момент постановки диагноза следующим образом:

• Локализованная (ограниченная предстательной железой): более 99 процентов.
• Регионарная (распространившаяся на прилежащие структуры или лимфатические узлы): более 99 процентов.
• Отдалённая (распространившаяся на отдалённые части тела): около 38 процентов.
• Все стадии вместе: около 98 процентов.

Эти цифры сопровождаются существенными оговорками. Они относятся к уровню популяции и зависят от стадии и не являются прогнозом для какого-либо отдельного человека. Они отражают мужчин, которым диагноз поставили несколько лет назад, и могут не учитывать более недавние улучшения в лечении. Ваша собственная ситуация зависит от многих факторов, включая вашу группу степени, ПСА, возраст, общее состояние здоровья и то, как рак отвечает на лечение. Надёжный способ понять, что эти цифры означают для вас, — обсудить их с квалифицированным онкологом, который знает ваш случай.

Помощь не заканчивается, когда завершается активное лечение. Наблюдение обычно включает регулярные тесты на ПСА, которые являются чувствительным способом выявить любое возвращение рака, наряду с периодическими осмотрами и, при необходимости, визуализацией. График зависит от вашей исходной группы риска и от того, какое лечение вы получили.

Поддерживающая (паллиативная) помощь сосредоточена на качестве жизни и может проводиться параллельно с лечением на любой стадии, а не только в конце жизни. Она касается распространённых проблем, таких как:

• Изменения мочеиспускания и реабилитация мышц тазового дна после операции или лучевой терапии.
• Половая функция — доступна медицинская и психологическая поддержка.
• Побочные эффекты гормональной терапии, включая приливы, утомляемость, перепады настроения и истончение костей, которые можно отслеживать и контролировать.
• Здоровье костей и контроль боли при запущенной болезни.

Важна и эмоциональная, и психологическая поддержка. Тревога и подавленное настроение часто встречаются после онкологического диагноза, и консультирование, поддержка со стороны людей с похожим опытом и вовлечение семьи могут действительно помочь. Спросите свою команду, какие службы поддержки доступны — как во время лечения за рубежом, так и после возвращения домой.

Некоторые мужчины рассматривают возможность лечения в другой стране, и Турция — один из нескольких вариантов. Если вы взвешиваете это, планируйте тщательно и ставьте в центр каждого решения клиническое качество и непрерывность помощи. Мы не публикуем здесь цены, потому что правильный план и его стоимость полностью зависят от вашей индивидуальной ситуации; вы можете запросить персональную оценку через консультацию.

К основным факторам, влияющим на общую стоимость и сложность лечения, относятся:

• Ваша группа риска и стадия, а также то, является ли лечение одномодальным (например, только операция) или комбинированным (например, лучевая терапия плюс гормональная терапия).
• Конкретный выбранный метод лечения, например роботизированная простатэктомия, дистанционная лучевая терапия или брахитерапия.
• Диагностическое обследование, необходимое по прибытии, например МРТ, пересмотр повторной биопсии или ПЭТ с ПСМА.
• Длительность пребывания в стационаре и проживание, контрольные визиты и любая реабилитация.
• Перевод, трансферы и продолжительность вашего пребывания за рубежом.

Чтобы подготовить вашу документацию, соберите историю ПСА с датами, отчёты о биопсии и патоморфологии, включая оценку по Глисону и группу степени, все снимки на диске по возможности, список текущих лекарств и заключение вашего лечащего врача. Хорошо организованная документация позволяет зарубежной команде дать точные рекомендации, может сократить число повторных исследований и облегчает получение второго мнения.

Турция стала направлением для медицинской помощи: здесь есть аккредитованные на международном уровне больницы и опытные хирургические и онкологические команды, в том числе в области роботизированной хирургии предстательной железы и современной лучевой терапии. Будет ли это правильным выбором — индивидуальное решение, которое должно опираться на проверяемое качество, а не только на репутацию.

Где бы вы ни рассматривали лечение — в Турции или в другом месте, — разумно проверить следующее:

• Аккредитация. Ищите признанную международную аккредитацию, например Joint Commission International (JCI), которая оценивает стандарты безопасности пациентов и качества.
• Мультидисциплинарный онкологический консилиум. Убедитесь, что ваш случай будет рассмотрен командой специалистов, а не решён одним врачом, поскольку это признак хорошей онкологической помощи.
• Опыт специалистов. Спросите об опыте команды в отношении именно вашего метода лечения и группы риска, а также о том, как обсуждаются исходы и побочные эффекты.
• Непрерывность помощи. Уточните, как после вашего возвращения будут организованы наблюдение, ведение осложнений и связь с вашими врачами на родине.
• Понятная письменная информация. Ответственный поставщик услуг даёт вам понятный план и честно обсуждает пользу, риски и альтернативы на понятном вам языке.

Как консьерж в сфере медицинского туризма BergemHealth может помочь скоординировать консультации, документацию и логистику, но клинический план всегда должны определять квалифицированные специалисты. Избегайте любого поставщика услуг, который обещает излечение или гарантирует исход; ответственные команды обсуждают вероятности, а не определённости.

Второе мнение — это нормальный и разумный шаг, а не признак недоверия. Поскольку при локализованном раке предстательной железы нередко уместен более чем один метод лечения и поскольку компромиссы в отношении побочных эффектов имеют значение, мнение другого квалифицированного специалиста может помочь вам увереннее сделать выбор. Большинство онкологических команд поддерживают это, а ваша документация упрощает организацию такой консультации.

Клинические исследования изучают новые или усовершенствованные методы лечения и могут предоставить доступ к дополнительным вариантам под тщательным контролем. Они подходят не всем, и участие всегда добровольно, но стоит спросить своего онколога, есть ли какие-либо хорошо проводимые исследования, относящиеся к вашей ситуации. Надёжную информацию об исследованиях можно получить через национальные онкологические институты и крупные онкологические центры.

Прежде всего, не торопитесь там, где у вас есть разумный запас времени. За исключением редких агрессивных подтипов, рак предстательной железы часто не требует решения в течение нескольких дней, что может оставить пространство, чтобы собрать информацию, подготовить документацию, получить второе мнение и выбрать путь, который соответствует и вашей медицинской ситуации, и вашим ценностям, в партнёрстве с квалифицированной мультидисциплинарной командой.