Аллогенная трансплантация костного мозга

Глубоко внутри ваших костей находится мягкая, губчатая ткань, которая называется костный мозг. Это фабрика крови организма. В ней содержатся стволовые клетки крови (их также называют гемопоэтическими стволовыми клетками) — материнские клетки, которые постоянно производят эритроциты (переносят кислород), лейкоциты (борются с инфекцией) и тромбоциты (помогают крови сворачиваться).

При некоторых заболеваниях эта фабрика либо производит дефектные клетки, либо захватывается раком. Аллогенная трансплантация костного мозга — которую часто называют аллогенной трансплантацией стволовых клеток или аллогенной ТГСК — нацелена на то, чтобы исправить это, заменив вашу кроветворную систему здоровыми стволовыми клетками другого человека, донора. Слово аллогенная просто означает «от генетически другого человека», в отличие от аутологичной трансплантации, при которой используются ваши собственные клетки.

У процесса две задачи. Сначала интенсивное лечение (химиотерапия, а иногда и лучевая терапия) очищает больной костный мозг. Затем здоровые стволовые клетки донора вводят в вену, они перемещаются в костный мозг, приживаются и начинают производить новую, здоровую кровь. Поскольку новые клетки происходят от донора, иммунная система донора также может распознавать и атаковать любые оставшиеся раковые клетки — полезный бонус, известный как эффект «трансплантат против опухоли» (или «трансплантат против лейкемии»).

Несмотря на название, клетки не всегда берут из костного мозга. Их также можно собрать из кровотока донора или из донорской пуповинной крови. «Трансплантация костного мозга» и «трансплантация стволовых клеток» используются для описания одного и того же семейства методов лечения.

Аллогенная трансплантация — это серьёзное лечение, зарезервированное для серьёзных состояний, обычно когда другие методы лечения не помогли или когда заболевание с большой вероятностью вернётся. Согласно информации NHS и Cleveland Clinic, её применяют для лечения:

• Рака крови, такого как острый миелоидный лейкоз (ОМЛ), острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ), некоторые лимфомы и миелодиспластические синдромы (при которых костный мозг производит слишком мало здоровых клеток).
• Миелопролиферативных новообразований — состояний, при которых костный мозг производит слишком много клеток одного типа, например миелофиброз.
• Незлокачественных заболеваний крови, таких как апластическая анемия (при которой костный мозг перестаёт производить достаточно клеток), серповидноклеточная болезнь и талассемия.
• Наследственных нарушений иммунной системы и метаболических расстройств, особенно у детей.

Хорошим кандидатом обычно является человек, у которого заболевание поддаётся трансплантации, есть подходящий совместимый донор, и который достаточно здоров, чтобы выдержать тяжёлое кондиционирующее лечение. Прежде чем одобрить трансплантацию, команда проводит детальные обследования сердца, лёгких, почек и печени.

Это лечение может не подойти людям, чьи органы слишком слабы, чтобы перенести высокодозную химиотерапию, людям с неконтролируемой активной инфекцией или тем, чьё общее состояние здоровья (которое часто резюмируется как возраст плюс физическая форма) делает риски превышающими пользу. Это всегда тщательное, индивидуальное решение, которое принимает специализированная команда по трансплантации — а не только на основании возраста. Появление более щадящего «кондиционирования сниженной интенсивности» сделало трансплантацию возможной для многих пожилых и менее крепких пациентов, которые в прошлом не были бы кандидатами.

Аллогенные трансплантации различаются в основном по двум параметрам: откуда берутся клетки донора и насколько интенсивно подготовительное лечение.

Откуда берутся клетки (источник донора)

Ключ к успешной аллогенной трансплантации — совместимость. Врачи сравнивают белки на поверхности клеток, называемые маркерами HLA (человеческий лейкоцитарный антиген) — своего рода биологический отпечаток. Чем выше совместимость, тем ниже риск осложнений. Варианты доноров включают:

• Совместимый родной брат или сестра. Вероятность того, что брат или сестра окажется полностью совместимым, составляет примерно 1 к 4, что делает их частым первым выбором.
• Совместимый неродственный донор. Если никто из родственников не подходит, в регистрах хранятся миллионы добровольных доноров по всему миру.
• Гаплоидентичный (наполовину совместимый) донор. Родитель, ребёнок или некоторые братья и сёстры разделяют половину маркеров HLA. Современные методики сделали такие «гапло»-трансплантации всё более успешными и расширяют круг доступных доноров.
• Пуповинная кровь. Стволовые клетки из донорской пуповинной крови, заготовленной при рождении, можно использовать, и они допускают менее идеальную совместимость.

Как собирают клетки

• Стволовые клетки периферической крови. Самый распространённый метод. Донору в течение нескольких дней делают инъекции фактора роста, чтобы вытолкнуть дополнительные стволовые клетки в кровоток, которые затем отфильтровываются машиной.
• Забор костного мозга. Костный мозг забирают из тазовых костей донора иглой; это делают под общим наркозом, поэтому донор ничего не чувствует.
• Пуповинная кровь. Собирается из пуповины и плаценты после рождения ребёнка и хранится в замороженном виде.

Насколько интенсивно кондиционирование

• Миелоаблативное (полноинтенсивное) кондиционирование использует высокодозное лечение, чтобы полностью уничтожить костный мозг. Оно мощное, но тяжелее для организма.
• Кондиционирование сниженной интенсивности (RIC), которое иногда называют «мини-трансплантацией», использует более низкие дозы. Оно в большей степени полагается на сами донорские клетки для уничтожения заболевания и является более щадящим, что подходит пожилым или менее крепким пациентам.

Трансплантация — это процесс, который разворачивается в течение недель, а не одна операция. Обычно он состоит из пяти этапов.

1. Обследования и подготовка. Команда проверяет ваше сердце, лёгкие, почки и печень, чтобы убедиться, что вы можете перенести лечение, и подбирает лучшего донора.

2. Забор. Стволовые клетки донора собирают одним из описанных выше методов. Это происходит незадолго до вашей трансплантации.

3. Кондиционирование. Вы получаете высокодозную химиотерапию, иногда вместе с лучевой терапией, чтобы очистить больной костный мозг и подавить вашу иммунную систему, чтобы она не отторгла донорские клетки. Кондиционирование обычно длится примерно от одной до двух недель, и всё это время вы находитесь в стационаре.

4. Трансплантация (введение). Это самый простой на вид этап. Донорские стволовые клетки вводят в вену через тонкую трубку, уже установленную в грудной клетке или руке (центральный катетер), во многом как переливание крови. Вы бодрствуете, и анестезия не нужна. Введение обычно занимает от 30 минут до нескольких часов. Затем клетки сами находят путь к костному мозгу.

5. Приживление и восстановление. В последующие дни у вас очень мало клеток крови, и вы крайне уязвимы для инфекции, поэтому за вами обычно ухаживают в отдельной, защищённой палате. Приживление — когда новые клетки приживаются и начинают вырабатывать кровь — обычно начинается примерно через 10–21 день после введения. День трансплантации часто называют «нулевым днём», и ваше восстановление отсчитывают от него.

Восстановление после аллогенной трансплантации идёт постепенно и измеряется месяцами и годами, а не днями. Полезно думать о нём как о фазах.

В стационаре (примерно первые несколько недель). Вы ждёте, пока новые стволовые клетки начнут производить кровь. В этот период показатели вашей крови очень низкие, поэтому вам могут потребоваться переливания крови и тромбоцитов и антибиотики, и вас оберегают от инфекции. Многие люди чувствуют усталость, боль во рту и горле и теряют аппетит. Некоторые специализированные центры теперь ведут тщательно отобранных пациентов в основном амбулаторно, с ежедневным наблюдением вместо длительного пребывания в стационаре.

Первые 100 дней. Это самый деликатный период. Даже после выписки из больницы вы обычно остаётесь поблизости для частых осмотров, анализов крови и корректировки лекарств против отторжения. Сейчас риск инфекции и острой реакции «трансплантат против хозяина» (объяснено ниже) наиболее высок.

От нескольких месяцев до года. Энергия медленно возвращается, а показатели крови стабилизируются, но иммунная система всё ещё восстанавливается. Восстановление иммунной системы может занять до года, а часто и дольше — и от одного до двух лет до её полноценной работы. Прививки детства обычно делают заново, поскольку прежний иммунитет утрачивается.

После года. Большинство людей продолжают восстанавливать силы. Команда следит за поздними эффектами и хронической реакцией «трансплантат против хозяина». Полное восстановление обычно занимает год или больше, и терпение — часть лечения.

Аллогенная трансплантация несёт значительные риски, поэтому она зарезервирована для серьёзных состояний. Ваша команда объяснит, как они применимы к вам.

Реакция «трансплантат против хозяина» (РТПХ). Это основное осложнение, уникальное для аллогенных трансплантаций. Иммунные клетки донора («трансплантат») воспринимают ваш организм («хозяина») как чужеродный и атакуют здоровые ткани. Острая РТПХ обычно появляется в первые недели и месяцы и чаще всего поражает кожу (сыпь), кишечник (диарея, тошнота, боль в животе) и печень (желтуха). Хроническая РТПХ обычно развивается в течение первого года, но может появиться и позже, и может поражать кожу, глаза, рот, лёгкие, суставы и другие органы. Чем ниже совместимость донора, тем выше риск. РТПХ лечат лекарствами, которые успокаивают иммунную систему, часто стероидами. Лёгкая форма может быть полезной, поскольку те же донорские клетки, что вызывают РТПХ, также атакуют любой оставшийся рак.

Инфекция. Пока новая иммунная система слаба, даже обычные микробы могут вызвать тяжёлое заболевание. О повышении температуры или ознобе нужно немедленно сообщать команде.

Несостоятельность трансплантата. Иногда донорские клетки не приживаются или отторгаются, и костный мозг не восстанавливается так, как ожидалось.

Влияние на органы и поздние эффекты. Высокодозное кондиционирование может повлиять на лёгкие, печень, почки и другие органы. Возможные долгосрочные эффекты включают снижение фертильности, катаракту, гормональные изменения или изменения щитовидной железы и небольшое повышение риска второго рака в дальнейшей жизни.

Рецидив. Несмотря на трансплантацию, исходное заболевание иногда может вернуться.

Для подходящего человека с подходящим заболеванием аллогенная трансплантация может быть излечивающей — она может перевести рак крови в длительную ремиссию или навсегда исправить нарушение крови или иммунной системы. Это один из немногих методов лечения, способных на это.

Результаты сильно различаются в зависимости от заболевания, того, насколько оно было запущено, возраста и физической формы пациента, того, насколько близка совместимость донора, и возникают ли осложнения. Опубликованные данные отдельных центров могут выглядеть обнадёживающе — например, Cleveland Clinic сообщает о показателях долгосрочной выживаемости при некоторых лейкозах, леченных таким образом — но они отражают конкретные группы пациентов, и их не следует воспринимать как обещание для какого-либо отдельного человека. С любой трансплантацией не бывает гарантий.

Когда трансплантация срабатывает и заболевание не возвращается, польза может сохраняться неограниченно долго: новая кроветворная система постоянна. Самый полезный ориентир для вашего собственного вероятного исхода — честный разговор с вашей командой по трансплантации, которая может дать цифры на основе вашего точного диагноза и ситуации, а не общих средних значений.

Аллогенная трансплантация — одно из самых сложных видов лечения в медицине, и её стоимость это отражает. Поскольку она охватывает многие недели стационарного ухода, специализированные препараты, обследование донора и интенсивное наблюдение, цены сильно различаются между странами и даже между клиниками в одном городе. По этой причине любую цифру, которую вы видите онлайн, следует воспринимать как приблизительную отправную точку, и вам следует запросить у каждой клиники письменную, постатейную смету.

Главное, что меняет цену, включает:

• Тип донора и поиск. Использование совместимого родного брата или сестры обычно проще, чем поиск неродственного донора в международных регистрах или организация гаплоидентичной трансплантации или трансплантации пуповинной крови.
• Интенсивность кондиционирования и конкретные препараты и лучевая терапия, которые используются.
• Длительность пребывания в стационаре и необходимость интенсивной терапии.
• Осложнения. Лечение РТПХ или тяжёлых инфекций, с их дополнительными лекарствами и более длительным наблюдением, может существенно увеличить общую сумму.
• Дотрансплантационные обследования, процедура установки центрального катетера и долгосрочное наблюдение.

Сравнивая сметы, проверяйте, что именно в них входит — поиск донора, кондиционирование, пребывание в стационаре, лекарства, наблюдение и понятный план того, что будет (и сколько это стоит), если возникнут осложнения. Низкая итоговая цифра, не учитывающая осложнения, может ввести в заблуждение.

Турция стала хорошо известным направлением для медицинской помощи, в том числе для сложных видов лечения, потому что она сочетает крупные специализированные больницы, опытные команды и стоимость, которая зачастую ниже, чем в Западной Европе или Северной Америке. Однако для аллогенной трансплантации самое важное — не страна, а качество, безопасность и непрерывность медицинской помощи. Трансплантация — это длительные отношения с командой, а не разовый визит, поэтому выбирайте тщательно.

Прежде чем брать на себя обязательства, проверьте следующее:

• Аккредитация больницы. Ищите международно признанную аккредитацию (например, Joint Commission International, JCI) наряду с национальным лицензированием. Аккредитация сигнализирует о том, что процессы безопасности и качества прошли независимую проверку.
• Опыт отделения трансплантации. Спросите, сколько аллогенных трансплантаций центр выполняет в год при вашем конкретном заболевании и каковы его результаты и частота осложнений.
• Квалификация врачей. Убедитесь, что гематологи и врачи-трансплантологи являются сертифицированными специалистами. Попросите показать их квалификацию.
• Поиск донора. Спросите, как они будут искать вашего донора и какими регистрами пользуются, особенно если в семье нет совместимого донора.
• РТПХ и неотложная помощь. Проверьте, что отделение имеет поддержку интенсивной терапии и понятный протокол ведения РТПХ и инфекций.
• Наблюдение и коммуникация. Поскольку значительная часть восстановления происходит после выписки, спросите, как организовано наблюдение после возвращения домой и как они координируют действия с вашими местными врачами.

Будьте осторожны с любой клиникой, которая обещает излечение, называет цену, не видя ваших документов, или преуменьшает риски. Заслуживающая доверия команда будет откровенна как о пользе, так и об опасностях.

Хорошая подготовка делает тяжёлое лечение более управляемым. Перед трансплантацией вы пройдёте тщательное обследование — анализы крови, проверки сердца и лёгких и тесты функции органов — чтобы подтвердить, что вы готовы к кондиционированию. Команда также установит центральный катетер для введения лекарств и забора крови. Разумно обсудить сохранение фертильности до начала кондиционирования, поскольку лечение может повлиять на фертильность. Решение вопросов со стоматологической помощью, отказ от курения и организация практической поддержки дома — всё это помогает.

Принесите на консультацию письменный список вопросов. Полезные из них:

• Почему аллогенная трансплантация — правильный вариант для меня и какие есть альтернативы?
• Какой тип донора и кондиционирования вы рекомендуете и почему?
• Исходя из моего точного диагноза, каковы мои реалистичные шансы на успех и на рецидив?
• Каков для меня риск РТПХ и как бы вы её лечили?
• Как долго я буду в стационаре и как долго мне следует оставаться поблизости после этого?
• Сколько трансплантаций, подобных моей, этот центр выполняет в год?
• Как будет выглядеть наблюдение после моего возвращения домой и к кому обращаться в экстренной ситуации?
• Что входит в цену и что произойдёт со стоимостью, если возникнут осложнения?

Если вы возьмёте с собой на приёмы близкого члена семьи или друга, которому доверяете, это поможет запомнить ответы и разделить принятие решений.

Уход после трансплантации — это важная часть лечения, а не нечто второстепенное. Ожидайте частых анализов крови, тщательного управления лекарствами против отторжения, строгого внимания к избеганию инфекции и повторной вакцинации, когда ваша команда это посоветует. Следите за тревожными признаками — повышение температуры, новая сыпь, диарея, желтуха, одышка — и сообщайте о них незамедлительно, так как они могут сигнализировать об инфекции или РТПХ.

Если вы едете за рубеж ради самой трансплантации, планируйте длительное пребывание. Первые 100 дней наиболее уязвимы, и многие центры просят пациентов оставаться поблизости для ежедневного или почти ежедневного наблюдения в этот период. Возвращение домой слишком рано, до того как ваша иммунная система начала восстанавливаться, несёт реальный риск.

Когда безопасно лететь? Рекомендации благотворительных организаций по трансплантации, таких как Anthony Nolan, предполагают, что большинство людей обычно могут путешествовать и летать где-то между 6 и 12 месяцами после аллогенной трансплантации, как только восстановятся показатели крови — но только с разрешения команды по трансплантации, поскольку сроки полностью зависят от индивидуального восстановления. Для авиаперелёта важны ещё два момента: ваши прежние прививки больше не защищают вас, и вы не можете получать определённые «живые» вакцины, пока ваша иммунная система слаба, что может ограничить, куда вы можете безопасно поехать. Также стоит оформить специализированную туристическую страховку, везти письмо и ваши лекарства в ручной клади и защищать кожу от солнца, поскольку после трансплантации кожа может быть более уязвимой.

Самый безопасный подход прост: не бронируйте перелёты, пока ваша команда по трансплантации не подтвердит, по возможности письменно, что поездка для вас безопасна.