Детская нейрохирургия

Детская нейрохирургия — это раздел хирургии, который занимается лечением заболеваний головного мозга, спинного мозга (пучка нервов, идущего вдоль спины), позвоночника (костей, которые его защищают) и нервов у младенцев, детей и подростков. Детский нейрохирург — это хирург, прошедший специальную подготовку для операций у юных пациентов; он работает вместе с детскими анестезиологами (врачами, которые обеспечивают ребёнку безопасный сон и отсутствие боли во время операции), медсёстрами и другими специалистами, понимающими, как растёт и заживает детский организм.

Дети — это не просто маленькие взрослые. Череп младенца ещё растёт, а его мягкие участки (так называемые роднички) ещё не закрылись. Головной мозг и нервная система продолжают развиваться. Это означает, что некоторые состояния встречаются только в детском возрасте, что время проведения операции может иметь огромное значение и что лечение строится вокруг поддержки нормального роста и развития, а не только устранения непосредственной проблемы.

Одним детям нейрохирургия нужна из-за врождённой проблемы, например из-за скопления жидкости в мозге. Другим она требуется после болезни, травмы или потому, что была обнаружена опухоль (аномальное разрастание тканей). Многие состояния, которыми занимаются детские нейрохирурги, поддаются хорошему лечению, и большое число детей продолжают жить полноценной жизнью. Далеко не каждая проблема вообще требует операции; иногда правильным выбором является тщательное наблюдение.

Детская нейрохирургия охватывает широкий спектр состояний. К наиболее распространённым относятся следующие.

• Гидроцефалия – скопление жидкости внутри мозга, которое повышает давление. Это одна из самых частых причин, по которой младенцу или ребёнку требуется операция на мозге.
• Краниосиностоз – состояние, при котором кости черепа младенца срастаются слишком рано, что влияет на форму головы, а в некоторых случаях — и на рост мозга.
• Опухоли головного и спинного мозга – аномальные разрастания тканей, которые могут быть незлокачественными (доброкачественными) или злокачественными (раковыми). Это второй по частоте тип рака у детей после лейкемии.
• Спина бифида (расщепление позвоночника) – врождённое состояние, при котором позвоночник и спинной мозг сформированы не полностью.
• Мальформация Киари – состояние, при котором нижняя часть мозга расположена ниже обычного и вдаётся в позвоночный канал.
• Фиксированный спинной мозг – состояние, при котором спинной мозг аномально прикреплён и не может свободно перемещаться по мере роста ребёнка.
• Эпилепсия, не поддающаяся лекарственному лечению – случаи, когда операция может помочь уменьшить или прекратить приступы.
• Травмы головы и кровотечения, а также некоторые проблемы с кровеносными сосудами головного мозга.

Процедуры варьируются от установки тонкой дренажной трубки до операций через прокол (эндоскопических) через небольшое отверстие, изменения формы черепа или аккуратного удаления опухоли. Подходящий метод полностью зависит от состояния, возраста ребёнка и множества индивидуальных факторов, которые объяснит хирургическая команда.

Причины сильно различаются от одного состояния к другому, и во многих случаях единственную причину выявить невозможно. Понимание общей картины может помочь уменьшить часть страха, который возникает из-за неизвестности.

Состояния, имеющиеся с рождения (врождённые). Гидроцефалия и спина бифида могут развиваться, пока ребёнок растёт в утробе. Спина бифида связана с низким уровнем фолиевой кислоты (витамина группы B, также называемого фолатом) во время беременности, семейной историей этого состояния и некоторыми противоэпилептическими препаратами, такими как вальпроат натрия. Некоторые случаи гидроцефалии связаны со спина бифида или с инфекциями во время беременности, такими как краснуха. Краниосиностоз часто не связан с какими-либо действиями родителей; некоторые случаи являются частью более широкого генетического (наследственного) синдрома, но многие — нет.

Состояния, развивающиеся позже (приобретённые). Гидроцефалия может развиться после серьёзной травмы головы, после кровоизлияния в мозг (чаще встречается у детей, рождённых сильно недоношенными), после менингита (инфекции оболочек мозга) или из-за того, что опухоль блокирует нормальный отток жидкости.

Опухоли. Для большинства детских опухолей мозга врачи не могут указать чёткую причину. Они не вызваны какими-либо действиями или бездействием родителей. Небольшое число случаев связано с наследственными состояниями, но они встречаются редко.

Стоит сказать прямо: такой диагноз почти никогда не является чьей-либо виной.

Симптомы зависят от состояния, возраста ребёнка и того, какая часть головного или спинного мозга затронута. Многие из этих признаков могут также вызываться обычными детскими болезнями, поэтому их бывает трудно распознать.

У младенцев признаки повышенного давления в мозге (например, при гидроцефалии) могут включать голову, которая растёт быстрее ожидаемого, выбухающий или напряжённый мягкий участок (родничок) на макушке, глаза, которые как будто смотрят вниз (это иногда называют симптомом «заходящего солнца»), рвоту, необычную сонливость, раздражительность или плохой аппетит.

У детей старшего возраста к тревожным признакам могут относиться постоянные или утренние головные боли, повторяющаяся рвота, проблемы с равновесием или ходьбой, изменения зрения, судороги (припадки) или изменения в поведении, успеваемости в школе или развитии. При краниосиностозе основной признак — необычная форма головы, например длинная узкая голова или заострённый лоб. При проблемах с позвоночником родители могут заметить слабость в ногах, онемение, изменения в работе мочевого пузыря или кишечника либо кожные отметины над нижней частью спины.

Когда обращаться за помощью. Обратитесь к своему семейному врачу (терапевту), если вас беспокоит форма головы ребёнка, его развитие или любой из перечисленных выше симптомов. Обратитесь за неотложной медицинской помощью, если у ребёнка возникла внезапная сильная головная боль, повторяющаяся рвота с сонливостью, первый судорожный приступ, внезапная слабость или любое быстрое изменение состояния после травмы головы. Доверяйте своей родительской интуиции; если что-то кажется неправильным, спросить совета всегда уместно.

Единого рутинного скринингового теста, который проверял бы всех детей на нейрохирургические состояния, не существует, и большинству здоровых детей он никогда не нужен. Выявление обычно происходит одним из нескольких способов.

До рождения. Во многих странах рутинное ультразвуковое исследование при беременности примерно на 20-й неделе ищет открытую форму спина бифида и иногда может выявить тяжёлые формы других состояний. Это позволяет спланировать действия до рождения ребёнка.

Плановые осмотры младенца. Размер головы ребёнка (окружность головы) измеряют при регулярных медицинских осмотрах и отмечают на кривой роста. Голова, которая растёт слишком быстро, может быть ранним признаком гидроцефалии, а необычная форма головы может стать поводом для проверки на краниосиностоз.

Когда появляются симптомы. Для опухолей головного и спинного мозга общей программы скрининга нет, поскольку эти состояния встречаются редко, а симптомы могут быть неопределёнными. Диагноз обычно ставится, когда у ребёнка появляются симптомы и врач назначает визуализацию (снимки).

Если у вашего ребёнка есть известное наследственное состояние, повышающее риск определённых опухолей, специалист может рекомендовать индивидуальный план наблюдения. В остальных случаях самое полезное, что могут сделать родители, — замечать изменения и обращаться за советом рано.

Постановка диагноза обычно сочетает тщательный сбор анамнеза (что вы заметили и когда), физикальное и неврологическое обследование (проверку силы, рефлексов, равновесия, движений глаз и развития) и визуализацию головного или спинного мозга.

• МРТ (магнитно-резонансная томография) использует магниты и радиоволны, без облучения, чтобы получить детальные изображения головного и спинного мозга. Часто это самый полезный метод. Маленьким детям может потребоваться лёгкое успокоительное или короткий общий наркоз, чтобы они лежали неподвижно.
• КТ (компьютерная томография) использует рентгеновские лучи, чтобы быстро получить детальные изображения, и особенно полезна в экстренных ситуациях или для изучения костей черепа.
• УЗИ можно применять у младенцев, у которых ещё открыт мягкий участок (родничок), чтобы рассмотреть пространства с жидкостью в мозге без облучения.

Другие исследования могут включать анализы крови, ЭЭГ (безболезненную запись электрической активности мозга, применяемую при эпилепсии) или люмбальную пункцию (взятие небольшого образца жидкости из нижней части спины). Если подозревается опухоль, часто требуется биопсия (взятие небольшого кусочка ткани для изучения под микроскопом), чтобы точно установить её тип. Для опухолей врачи также описывают их тип и то, насколько далеко они распространились; эта информация определяет лечение и объясняется командой применительно к вашему ребёнку.

Лечение всегда подбирается под конкретное состояние и конкретного ребёнка. Помощь обычно оказывает мультидисциплинарная команда (МДК) – группа, в которую могут входить нейрохирург, детский анестезиолог, невролог, онколог (специалист по раку), если есть опухоль, рентгенолог, специализированные медсёстры, физиотерапевты и другие. Они встречаются, чтобы вместе согласовать наиболее безопасный план.

Гидроцефалия. Двумя основными подходами являются шунт — тонкая мягкая трубка, помещаемая под кожу, которая отводит избыток жидкости из мозга, обычно в брюшную полость (живот), где организм её всасывает, — и эндоскопическая тривентрикулостомия (ЭТВ), операция через прокол, при которой создаётся небольшое новое отверстие, чтобы жидкость могла отходить естественным путём без постоянного устройства. Шунты иногда могут блокироваться или инфицироваться и со временем могут требовать корректировки.

Краниосиностоз. Цель операции — снять давление, дать мозгу пространство для роста и улучшить форму головы. Это может быть открытая операция для изменения формы черепа или менее обширная эндоскопическая операция (иногда с последующим ношением формирующего шлема). Время проведения часто приходится на первый год жизни.

Опухоли. Лечение может сочетать операцию по удалению как можно большей части опухоли, насколько это безопасно, с лучевой терапией (тщательно направленными пучками высокой энергии) и/или химиотерапией (лекарствами, действующими на опухоль), в зависимости от типа.

Спина бифида, мальформация Киари, фиксированный спинной мозг и эпилепсия — у каждого из этих состояний есть свои устоявшиеся хирургические и поддерживающие методы лечения, которые рассматриваются в следующих разделах. Поддерживающая помощь — обезболивание, физиотерапия и реабилитация — является важной частью каждого плана.

Прогноз чрезвычайно сильно различается в зависимости от состояния, поэтому важно ориентироваться на команду, лечащую вашего ребёнка, а не на общие цифры.

Многие состояния поддаются эффективному лечению. Гидроцефалию, если её лечат вовремя, часто удаётся хорошо контролировать, хотя некоторым детям нужно пожизненное наблюдение и иногда дополнительные операции. У многих детей с краниосиностозом после лечения не остаётся стойких проблем, тогда как некоторым нужна постоянная поддержка.

Для детских опухолей головного и спинного мозга показатели выживаемости с годами улучшились. По данным Американского онкологического общества (American Cancer Society), около 3 из 4 детей с опухолями мозга (всех типов вместе взятых) живут не менее 5 лет после постановки диагноза, но результаты значительно различаются в зависимости от типа опухоли, её расположения и других индивидуальных факторов. Очень важно понимать, что́ эти цифры означают, а что́ нет. Американское онкологическое общество прямо заявляет, что показатели выживаемости «являются лишь оценками» и «не могут точно сказать, что произойдёт с каким-либо конкретным человеком». Они основаны на больших группах детей, которых лечили в прошлом, и улучшения в лечении с тех пор могут означать более благоприятный прогноз сегодня. Эти цифры — информация на уровне популяции, а не прогноз для вашего ребёнка. Только специалист вашего ребёнка, который знает полную картину, может обсудить, что вероятно в вашей индивидуальной ситуации.

Для многих семей нейрохирургия — это начало более долгого пути лечения, а не однократное событие. Каким будет этот путь, зависит от состояния.

Контрольные приёмы и снимки. Детей обычно регулярно осматривают, чтобы команда могла проверять заживление, следить за ростом и развитием и рано выявлять любые проблемы. Например, ребёнка с шунтом наблюдают на протяжении лет, потому что шунты иногда могут блокироваться или инфицироваться; родителей учат тревожным признакам, на которые нужно обращать внимание.

Реабилитация и развитие. Некоторым детям помогают физиотерапия, эрготерапия или логопедические занятия для поддержки движений, повседневных навыков и общения. Школы часто могут предоставить дополнительную поддержку, чтобы ребёнок не отставал.

Эмоциональная поддержка. Диагноз и операция затрагивают всю семью. Это нормально, что дети и родители тревожатся, и многие больницы предлагают психологическую поддержку, специалистов по игровой терапии для младших детей и группы пациентов, где семьи делятся опытом. Заботясь о собственном благополучии, вы помогаете и своему ребёнку.

Попросите у команды чёткий письменный план: к кому обращаться, какие симптомы требуют срочного внимания и когда назначен следующий осмотр. Когда это изложено понятным языком, неопределённости становится меньше.

Если вы рассматриваете возможность организовать нейрохирургическую операцию для вашего ребёнка в другой стране, тщательная подготовка сделает всё проще и безопаснее. Мы не указываем здесь цены, потому что стоимость детской нейрохирургии очень индивидуальна; единственная надёжная цифра — это персональная оценка на основе фактических документов вашего ребёнка. К факторам, которые сильнее всего влияют на стоимость и планирование, относятся:

• точный диагноз и тип необходимой операции (например, процедура через прокол в сравнении с открытой операцией на черепе);
• сколько операций или курсов лечения запланировано и могут ли понадобиться также лучевая или химиотерапия;
• тип и продолжительность необходимой визуализации, анестезии и интенсивного наблюдения;
• длительность пребывания в больнице и время в детском отделении интенсивной терапии, если оно потребуется;
• реабилитация, контрольные снимки и приёмы для осмотра; а также
• практические расходы, такие как дорога и проживание для ребёнка и семьи.

Подготовка документов. Соберите недавние снимки МРТ или КТ вашего ребёнка (в идеале — исходные файлы изображений, а не только заключения), все письменные заключения, чёткое резюме истории болезни, список текущих лекарств и доз, а также любые результаты биопсии или лабораторных исследований. Когда всё это готово, специалист может надлежащим образом изучить случай и дать точную, персональную оценку. Бесплатная консультация — лучший способ выяснить, что именно включает конкретная ситуация вашего ребёнка, прежде чем вы возьмёте на себя какие-либо обязательства.

Турция стала известным направлением для медицинской помощи: здесь есть ряд крупных больниц, которые лечат иностранных пациентов и предлагают детские услуги. Семьи часто рассматривают её из-за сочетания опытных специалистов, современного оснащения и удобства скоординированной поддержки иностранных пациентов. Однако важнее всего не страна, а качество и пригодность конкретного центра для состояния вашего ребёнка.

При выборе центра разумно проверить следующее:

• Аккредитация. Ищите больницы с признанной аккредитацией качества, такой как Joint Commission International (JCI), которая оценивает безопасность пациентов и стандарты помощи по международным критериям.
• Настоящий детский профиль. Убедитесь, что в центре есть детские нейрохирурги, детские анестезиологи и детское отделение интенсивной терапии — детям нужны команды, специально подготовленные для их возрастной группы.
• Соответствующий опыт. Спросите, как часто команда лечит именно то состояние, которое есть у вашего ребёнка, и кто конкретно будет оперировать.
• Мультидисциплинарная команда. Особенно при опухолях убедитесь, что задействованы специалисты по онкологии, рентгенологии и реабилитации.
• Понятное общение. Убедитесь, что вы можете получить информацию, документы об информированном согласии и план лечения на понятном вам языке и что обсуждается наблюдение после возвращения домой.

Получение второго мнения всегда уместно, и хорошие врачи это приветствуют. Заслуживающая доверия команда будет открыто отвечать на ваши вопросы и никогда не станет давить на вас обещаниями гарантированных результатов.

Большинство детских нейрохирургических состояний невозможно предотвратить, и родителям важно знать, что эти диагнозы, как правило, не вызваны какими-либо их действиями. Тем не менее существует несколько чётких и полезных исключений, а также разумные шаги, которые поддерживают восстановление любого ребёнка.

Фолиевая кислота до и во время беременности значительно снижает риск дефектов нервной трубки, таких как спина бифида. Службы здравоохранения рекомендуют женщинам принимать фолиевую кислоту при планировании беременности и на ранних её сроках. Общие меры безопасности — такие как хорошо подобранные шлемы для велосипедистов и подходящие автокресла — снижают риск травм головы, которые могут привести к нейрохирургическим проблемам.

Второе мнение. При любой серьёзной операции, и особенно при опухоли, вы имеете право обратиться за вторым мнением. Это может дать душевное спокойствие и иногда открывает дополнительные возможности. Авторитетные специалисты это поддерживают.

Клинические исследования. Особенно при детских опухолях многих детей лечат в рамках клинического исследования — тщательно контролируемого изучения, в котором сравнивают или совершенствуют методы лечения. Именно благодаря исследованиям помощь продолжает улучшаться, а участие в них всегда добровольно и полностью разъясняется. Команда вашего ребёнка может сказать вам, существует ли подходящее исследование и может ли оно подойти. Какое бы решение вы ни приняли, поддерживающая помощь, хорошее питание, наблюдение и эмоциональная поддержка — всё это помогает вашему ребёнку пройти через лечение и восстановление.