Туберкулёз лёгких

Туберкулёз, который обычно сокращают до ТБ, — это инфекция, вызванная микробом (разновидностью бактерий) под названием Mycobacterium tuberculosis. Лёгочный просто означает «относящийся к лёгким», поэтому туберкулёз лёгких — это ТБ, который поражает преимущественно лёгкие. Это самая распространённая форма заболевания, и именно она может передаваться от человека к человеку по воздуху.

Полезно понимать, что ТБ существует в двух совершенно разных состояниях. При латентном (неактивном) ТБ микробы находятся в вашем организме, но иммунная система удерживает их в спящем состоянии. Вы чувствуете себя совершенно здоровым, у вас нет симптомов, и вы не можете передать ТБ кому-либо ещё. По оценкам Всемирной организации здравоохранения, около четверти населения планеты носит в себе микробы ТБ в таком дремлющем виде, и большинство этих людей никогда не заболеют. При активном туберкулёзе микробы начали размножаться и вызывать болезнь. Именно тогда появляются симптомы и, если поражены лёгкие, человек может передавать инфекцию другим.

Самое важное, что нужно знать с самого начала, — это следующее: ТБ поддаётся лечению, и у подавляющего большинства людей, которые правильно проходят полный курс лекарств, он излечим. Это серьёзное заболевание, требующее надлежащей медицинской помощи, но оно не безнадёжно.

Врачи описывают ТБ несколькими способами — в зависимости от того, где он находится в организме и как себя ведёт.

• Латентная туберкулёзная инфекция в сравнении с активным туберкулёзом — различие между спящими микробами (нет симптомов, не заразен) и активной болезнью, как объяснено выше.
• Туберкулёз лёгких — ТБ, который находится в лёгких. Именно ему посвящена эта статья, и именно эта форма может передаваться другим по воздуху.
• Внелёгочный ТБ — ТБ, который поражает части тела, отличные от лёгких. По данным Cleveland Clinic и NHS, он может обосноваться в лимфатических узлах, костях и суставах, почках, оболочке вокруг головного мозга или других органах. У некоторых людей одновременно есть и лёгочный, и внелёгочный ТБ.
• Милиарный (диссеминированный) ТБ — нечастая, но серьёзная форма, при которой микробы широко распространяются с кровотоком сразу во многие части тела. Своё название она получила из-за крошечных, размером с просяное зёрнышко, очагов, которые она может создавать на снимке грудной клетки.

Ещё одно различие важно для лечения. Большинство случаев ТБ являются лекарственно-чувствительными, то есть стандартные препараты хорошо против них действуют. Меньшая часть является лекарственно-устойчивой, то есть микробы больше не реагируют на один или несколько обычных препаратов. Основные типы — это туберкулёз с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ-ТБ), устойчивый к двум самым мощным препаратам первой линии (изониазиду и рифампицину), и туберкулёз с широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ-ТБ), устойчивый к более широкому кругу препаратов. Эти формы лечить труднее, но, как будет рассказано далее, новые схемы лечения значительно улучшили прогноз.

Туберкулёз лёгких возникает при вдыхании микробов Mycobacterium tuberculosis. Когда человек с активным ТБ в лёгких кашляет, чихает, говорит, поёт или смеётся, он выпускает в воздух крошечные капельки. CDC отмечает, что эти микробы могут сохраняться в воздухе несколько часов, особенно в помещениях с плохой вентиляцией. Тот, кто их вдохнёт, может заразиться. Стоит чётко понимать, что не передаёт ТБ: вы не можете заразиться при рукопожатии, при совместной еде или питье, при прикосновении к поверхностям, сиденьям унитаза или при поцелуе. Для заражения ТБ обычно требуется довольно близкий или длительный контакт с заразным человеком.

Вдыхание микробов не означает автоматически, что вы заболеете. У большинства людей иммунная система их сдерживает, что приводит к латентной инфекции. По оценкам CDC, без лечения примерно у 1 из 10 человек с латентным ТБ в какой-то момент жизни разовьётся активная болезнь, часто когда что-то ослабляет их защитные силы.

Некоторые факторы повышают вероятность встречи с микробами ТБ или перехода латентного ТБ в активный:

• Совместное проживание или тесный контакт с человеком, у которого активный ТБ.
• Проживание в части мира, где ТБ распространён, или происхождение оттуда.
• Ослабленная иммунная система — например, из-за ВИЧ (ВОЗ отмечает, что у людей, живущих с ВИЧ, гораздо выше вероятность развития активного ТБ), из-за лекарств, подавляющих иммунитет, после трансплантации органа или во время химиотерапии при онкологическом заболевании.
• Диабет, хроническая болезнь почек или недостаточное питание.
• Курение табака, злоупотребление алкоголем или употребление инъекционных наркотиков.
• Дети самого младшего возраста и пожилые люди, чья иммунная система может быть менее способна сдерживать микробы.
• Проживание или работа в местах скопления людей, таких как приюты, тюрьмы или некоторые медицинские учреждения.

Наличие фактора риска не означает, что вы заболеете ТБ. Эти факторы просто помогают врачам решить, кому может быть полезно обследование.

Латентный ТБ не вызывает никаких симптомов. Перечисленные ниже симптомы относятся к активному туберкулёзу лёгких и часто развиваются медленно, в течение недель, а не внезапно.

• Кашель, который длится три недели или дольше. И NHS, и CDC выделяют стойкий кашель как классический признак.
• Откашливание мокроты, а иногда — откашливание крови.
• Боль в груди или боль при дыхании либо кашле.
• Чувство усталости или слабости значительную часть времени.
• Высокая температура или лихорадка.
• Ночная потливость — пробуждение в промокшем постельном белье.
• Потеря аппетита и непреднамеренная потеря веса.

Эти симптомы могут быть вызваны многими другими, менее серьёзными состояниями, поэтому их наличие не означает, что у вас ТБ. Но поскольку ТБ требует лечения и может распространяться, стоит пройти обследование.

Обратитесь к врачу в неэкстренном порядке, если у вас кашель длится более трёх недель, либо есть необъяснимая потеря веса, лихорадка, ночная потливость или стойкая усталость. NHS советует обращаться за срочной медицинской помощью, если вы откашливаете кровь. Обращайтесь за экстренной помощью при сильной головной боли с ригидностью затылочных мышц, спутанности сознания или судорогах, поскольку это могут быть признаки того, что ТБ поразил оболочку головного мозга. Важно, что ВОЗ отмечает: у некоторых людей с активным ТБ симптомов мало или нет совсем, но они всё равно могут его распространять, — именно поэтому важно обследовать близких контактных лиц известного случая.

В большинстве стран не проводится рутинный скрининг на ТБ для всего населения, поскольку для большинства людей риск низок. Вместо этого обследование нацелено на людей, у которых выше вероятность контакта с инфекцией или развития болезни. Это иногда называют активным выявлением случаев среди контактных лиц.

Для выявления туберкулёзной инфекции используются два теста (они показывают, что микробы присутствуют, но не то, активна ли болезнь):

• Туберкулиновая кожная проба (ТКП), также называемая пробой Манту — небольшое количество жидкости вводится прямо под кожу предплечья, и через два-три дня медсестра проверяет это место на наличие приподнятой реакции.
• Анализ крови на ТБ (IGRA, тест высвобождения гамма-интерферона) — единичный образец крови, исследуемый в лаборатории. CDC отмечает, что анализ крови часто предпочтителен для людей, которым делали прививку БЦЖ, поскольку он реже даёт ложноположительный результат.

Такой скрининг обычно предлагается близким контактным лицам человека с активным ТБ, людям, переезжающим из стран, где ТБ распространён, медицинским работникам и людям с состояниями, ослабляющими иммунную систему. Положительный результат теста служит поводом для дальнейших проверок (например, рентгенографии грудной клетки), чтобы выяснить, латентная инфекция или активная. Выявление и лечение латентного ТБ — один из главных способов снижения распространения болезни.

Диагностика активного туберкулёза лёгких обычно объединяет несколько этапов, поскольку ни один отдельный тест не даёт полной картины. Ваш врач расспросит о ваших симптомах, недавних поездках и любых контактах с ТБ, а также осмотрит вас.

• Рентгенография или КТ грудной клетки. Визуализация может показать изменения в лёгких, типичные для ТБ, такие как очаги воспаления или полости.
• Анализы мокроты. Вы откашливаете образец мокроты из глубины лёгких, нередко не один, в разные дни. В лаборатории его исследуют под микроскопом (мазок) и выращивают в посеве, чтобы подтвердить микроб и проверить, какие препараты будут против него действовать. Посев очень надёжен, но может занять несколько недель, поскольку бактерии ТБ растут медленно.
• Быстрые молекулярные тесты (NAAT). Тесты амплификации нуклеиновых кислот ищут генетический материал микроба ТБ. ВОЗ рекомендует быстрые молекулярные тесты как первый тест у людей с признаками ТБ, поскольку они могут подтвердить ТБ и выявить устойчивость к рифампицину примерно за 48 часов — намного быстрее, чем посев.

Если подозревается ТБ вне лёгких, врачи могут взять образец жидкости или ткани из поражённой области для исследования. В отличие от многих онкологических заболеваний, туберкулёз лёгких формально не «стадируется» с помощью числа; вместо этого лечение сосредоточено на подтверждении микроба, оценке распространённости в лёгких и выяснении того, является ли он лекарственно-чувствительным или лекарственно-устойчивым, поскольку именно это определяет, какие лекарства применяются.

Туберкулёз лёгких лечат комбинацией антибиотиков, принимаемых в течение нескольких месяцев. Применение нескольких препаратов вместе крайне важно: это как эффективнее убивает микробы, так и предотвращает развитие устойчивости. Краеугольный камень лечения — завершение всего курса, даже после того, как вы почувствуете себя хорошо, поскольку преждевременное прекращение позволяет выжившим микробам вернуться, иногда в лекарственно-устойчивой форме.

При лекарственно-чувствительном ТБ стандартный подход использует группу препаратов первой линии, которую часто запоминают как RIPE: рифампицин (рифампин), изониазид, пиразинамид и этамбутол. ВОЗ описывает ежедневное лечение в течение примерно четырёх — шести месяцев. Более короткая четырёхмесячная схема с применением рифапентина и моксифлоксацина теперь является вариантом для некоторых взрослых и детей с лекарственно-чувствительным заболеванием, согласно CDC и совместным рекомендациям ATS/CDC/ERS/IDSA.

При латентной туберкулёзной инфекции используются более короткие курсы — CDC теперь предпочитает трёх- или четырёхмесячные схемы на основе рифамицинов, поскольку их завершает больше людей.

При лекарственно-устойчивом ТБ лечение заметно улучшилось. ВОЗ теперь рекомендует полностью пероральную шестимесячную схему, известную как BPaLM (бедаквилин, претоманид, линезолид и моксифлоксацин), для многих людей с туберкулёзом с множественной лекарственной устойчивостью или с устойчивостью к рифампицину — это значительный прогресс по сравнению с прежним лечением, которое могло длиться от 18 до 24 месяцев.

Чтобы помочь людям завершить лечение, службы часто используют лечение под непосредственным наблюдением (DOT), когда медицинский работник наблюдает за приёмом каждой дозы — лично или по видеосвязи. Важна и поддерживающая помощь: полноценное питание, лечение других состояний, таких как диабет или ВИЧ, отказ от курения и контроль побочных эффектов лекарств. Хирургическое вмешательство при туберкулёзе лёгких требуется редко и применяется при отдельных осложнениях. Помощь обычно оказывает многопрофильная команда — пульмонологи (врачи по болезням органов дыхания), инфекционисты, специализированные медсёстры, фармацевты, микробиологи и, при необходимости, сотрудники служб общественного здравоохранения, которые помогают отслеживать и обследовать контактных лиц.

Прогноз при туберкулёзе лёгких, как правило, благоприятный, когда заболевание выявлено и правильно пролечено. MedlinePlus прямо заявляет, что лечение «почти всегда вылечит вас, если вы принимаете таблетки правильным образом», а CDC аналогично отмечает, что почти все пациенты выздоравливают и излечиваются при надлежащем лечении. ВОЗ сообщает, что глобальные усилия по борьбе с ТБ спасли, по оценкам, 83 миллиона жизней с 2000 года.

При лекарственно-устойчивом ТБ, который раньше было гораздо труднее лечить, результаты улучшились благодаря новым схемам. В клиническом исследовании, поддержавшем шестимесячную схему BPaLM, успех лечения был зарегистрирован на уровне около 89%, по сравнению с широким диапазоном при прежних подходах.

Важно понимать, как читать подобные цифры. Они описывают то, что происходит в целых группах пациентов, а не являются предсказанием для какого-либо одного человека. Ваш собственный прогноз зависит от многих факторов — насколько рано выявлено заболевание, являются ли микробы лекарственно-чувствительными или устойчивыми, вашего общего состояния здоровья и любых других состояний, а также от того, насколько полно вы способны завершить лечение. Самое мощное, что находится в вашей власти, — принимать полный курс в точности так, как назначено. Именно ваш лечащий специалист — тот человек, с которым стоит обсуждать, чего ожидать в вашем конкретном случае.

Большинство людей с туберкулёзом лёгких лечатся дома, а не в больнице. В первые недели лечения заразного лёгочного ТБ ваша команда посоветует, как избежать передачи инфекции, — обычно это пребывание дома, без посещения работы или учёбы на определённый период, прикрывание рта при кашле, поддержание хорошей вентиляции помещений и отказ от близких контактов, пока вы не перестанете быть заразным. Обнадёживает то, что эффективное лечение обычно делает людей незаразными в течение нескольких недель, задолго до завершения полного курса, хотя только ваша команда может подтвердить, когда этот момент достигнут.

Во время лечения вы можете ожидать регулярного наблюдения. Оно может включать повторные анализы мокроты для подтверждения того, что микробы исчезают, анализы крови для контроля состояния печени (некоторые препараты против ТБ могут на неё влиять), проверки зрения, если вы принимаете этамбутол, и беседы о том, как вы справляетесь с приёмом таблеток. Сообщайте своей команде без промедления о побочных эффектах, таких как пожелтение кожи или глаз, стойкая тошнота, изменения зрения, покалывание в кистях или стопах либо сыпь, а не прекращайте приём лекарства самостоятельно.

Чувствовать усталость, подавленность или тревогу во время длительного курса лечения — это нормально. Аппетит и силы обычно постепенно возвращаются по мере того, как инфекция отступает. Хорошее питание, отдых, посильная лёгкая активность и поддержка со стороны семьи и вспомогательных служб — всё это помогает. Службы общественного здравоохранения также предложат обследование близким контактным лицам, что защищает окружающих вас людей.

Если вы рассматриваете возможность организовать диагностику или лечение ТБ в Турции, полезно понимать, что формирует общую стоимость, чтобы вы могли задавать осознанные вопросы и реалистично планировать. Мы не приводим здесь цены, потому что каждая ситуация индивидуальна; вместо этого вот основные факторы, которые влияют на то, что включает в себя лечение.

• На каком этапе вы находитесь. Обследование симптомов или положительного теста после контакта — это не то же самое, что ведение подтверждённого, сложного заболевания.
• Является ли ТБ лекарственно-чувствительным или лекарственно-устойчивым. Лекарственно-устойчивый ТБ требует других, более длительных и более специализированных лекарств и наблюдения.
• Необходимые анализы — визуализация грудной клетки, повторные анализы мокроты, быстрые молекулярные тесты, посевы и тестирование чувствительности к препаратам.
• Длительность лечения и наблюдения, которая при ТБ измеряется месяцами.
• Другие состояния здоровья, такие как диабет или ВИЧ, которые нужно вести параллельно с ТБ.
• Практические потребности зарубежного пациента — помощь переводчика, проживание и проезд.

Для подготовки соберите свои медицинские документы: любые предыдущие рентгеновские снимки или КТ грудной клетки и заключения к ним, результаты анализов мокроты или лабораторных исследований, список принимаемых вами лекарств, историю вакцинации, включая БЦЖ, и записи о любом известном контакте с ТБ или предыдущем лечении. Наличие всего этого под рукой помогает специалисту дать точный совет. Бесплатная консультация — правильная отправная точка, чтобы обсудить вашу ситуацию и запросить персональную смету на основе того, что вам действительно нужно.

Замечание о поездках: активный, заразный туберкулёз лёгких может влиять на то, безопасно ли и когда летать, поэтому всегда обращайтесь за медицинским советом перед поездкой.

Турция стала прочно зарекомендовавшим себя направлением для зарубежных пациентов: многие больницы имеют опыт ухода за людьми, приезжающими на лечение, и координации практической стороны зарубежной медицинской поездки. Для такого состояния, как ТБ, важнее всего качество и согласованность медицинской помощи, а не сама страна. Вот что стоит проверить при выборе места лечения.

• Аккредитация. Ищите признанную больничную аккредитацию, такую как Joint Commission International (JCI), которая указывает на соблюдение международных стандартов безопасности и качества.
• Подходящая команда специалистов. ТБ лучше всего ведут пульмонологи и инфекционисты, работающие совместно, с доступом к полноценной микробиологической лаборатории для посева и тестирования чувствительности к препаратам.
• Лабораторные и диагностические возможности. Убедитесь, что центр может выполнять быстрые молекулярные тесты, посевы и тестирование на устойчивость, а также имеет соответствующие меры инфекционного контроля.
• Чёткий план наблюдения. Поскольку лечение ТБ длится месяцами, спросите, как будет организовано наблюдение и оставшаяся часть вашего курса, особенно если часть его продолжится после вашего возвращения домой.
• Прозрачное общение. Хороший центр чётко объяснит диагноз, план лечения, ожидаемую длительность и вероятные расходы, а также предоставит помощь переводчика, если она вам нужна.

Будьте осторожны с теми, кто обещает гарантированное излечение или описывает себя превосходными степенями; ответственные клиницисты объясняют вероятности и ваши индивидуальные обстоятельства, а не дают обещаний. Консьерж-служба может помочь вам сравнить аккредитованные центры, понять, что предлагает каждый из них, и организовать документы, записи на приём и логистику.

Несколько практических шагов снижают вероятность заразиться ТБ или передать его, а также поддерживают ваше восстановление.

• Лечите латентный ТБ, когда это рекомендовано. Прохождение профилактического курса при латентной инфекции значительно снижает вероятность того, что она позже перейдёт в активное заболевание, — это одна из самых эффективных форм профилактики.
• Вакцина БЦЖ. NHS предлагает БЦЖ младенцам и другим лицам с повышенным риском в районах, где ТБ более распространён; она в основном помогает защитить детей младшего возраста от тяжёлых форм ТБ. CDC отмечает, что в Соединённых Штатах БЦЖ обычно не применяется. Подходит ли она вам, зависит от ваших обстоятельств и местных рекомендаций.
• Если у вас активный ТБ, завершите полный курс лекарств и следуйте советам вашей команды о том, чтобы держаться вдали от других, пока вы не перестанете быть заразным.
• Респираторная гигиена. Прикрывайте рот и нос при кашле или чихании и поддерживайте хорошую вентиляцию помещений.
• Заботьтесь о своём общем здоровье. Отказ от курения, ограничение алкоголя, полноценное питание и контроль таких состояний, как диабет, — всё это помогает вашей иммунной системе держать ТБ под контролем.
• Пройдите обследование, если вы были в контакте с человеком, у которого активный ТБ, даже если вы чувствуете себя хорошо.

Прежде всего помните, что ТБ поддаётся лечению и у большинства людей, завершающих лечение, излечим. Тесное сотрудничество с квалифицированным специалистом и завершение курса лекарств дают вам наилучшие шансы на полное восстановление.