Рак мочевого пузыря

Мочевой пузырь — это полый мышечный орган, расположенный внизу живота. Его задача проста: он хранит мочу, которую вырабатывают почки, пока вы не будете готовы его опорожнить. Внутренняя поверхность мочевого пузыря выстлана особым слоем клеток, который называется уротелий (иногда его называют переходным эпителием). Под этой выстилкой расположен тонкий слой соединительной ткани, затем толстый мышечный слой и, наконец, слой жира снаружи.

Рак мочевого пузыря возникает, когда клетки мочевого пузыря — почти всегда клетки этой внутренней выстилки — начинают расти и делиться бесконтрольно и образуют узел, называемый опухолью. Со временем, если её не лечить, опухоль может прорастать глубже — из выстилки в соединительную ткань, а затем в мышцу, а в некоторых случаях распространяться за пределы мочевого пузыря.

Одна из самых полезных вещей, которую стоит понять с самого начала, — это различие между двумя большими группами. Немышечно-инвазивный рак мочевого пузыря остаётся во внутренней выстилке или в тонком слое соединительной ткани и не достиг основной мышцы. Это самая частая ситуация при постановке диагноза, и она нередко хорошо поддаётся лечению. Мышечно-инвазивный рак мочевого пузыря пророс в мышечный слой; он требует более интенсивного лечения и за ним наблюдают тщательнее, потому что у него выше вероятность распространения. То, к какой группе относится ваш рак, определяет почти каждое последующее решение.

Рак мочевого пузыря классифицируют по типу клеток, из которых он возникает. Это важно, потому что разные типы могут вести себя по-разному и могут по-разному реагировать на лечение.

• Уротелиальная карцинома (также называемая переходно-клеточным раком) — безусловно, самый частый тип, составляющий примерно 90% случаев. Она начинается в уротелии — выстилке мочевого пузыря. Такая же выстилка проходит по всему остальному мочевому тракту, поэтому этот рак иногда может также появляться в трубках, по которым отходит моча (мочеточниках и мочеиспускательном канале), или в собирательной системе почки.
• Плоскоклеточный рак составляет около 3–5% случаев. Он, как правило, развивается после длительного раздражения или инфекции мочевого пузыря. В мире он чаще встречается там, где широко распространена паразитарная инфекция под названием шистосомоз, хотя в Европе она крайне редка.
• Аденокарцинома встречается редко, примерно в 1–2% случаев, и начинается в железистых клетках, способных вырабатывать слизь.
• Мелкоклеточный рак встречается нечасто (менее 1% случаев). Он начинается в нервоподобных (нейроэндокринных) клетках и обычно требует химиотерапии как части лечения.

Врачи также описывают, насколько агрессивно выглядят клетки под микроскопом, — это называется степень злокачественности (грейд). Клетки низкой степени злокачественности выглядят довольно близко к нормальным и склонны расти медленно. Клетки высокой степени злокачественности выглядят более аномальными и с большей вероятностью растут и распространяются. Особая ситуация, о которой стоит знать, — рак in situ (CIS), плоский рак высокой степени злокачественности, который остаётся в пределах выстилки, но к которому относятся серьёзно, потому что он может прогрессировать.

Фактор риска — это нечто, что повышает вероятность болезни, а не гарантия того, что она возникнет. У многих людей с раком мочевого пузыря есть один или несколько из этих факторов, а у некоторых нет ни одного. Понимание их также может помочь вам и вашей семье снизить риск.

• Курение — самая главная причина. По оценкам Cancer Research UK, около половины случаев рака мочевого пузыря связаны с курением, и у курильщиков риск может быть до четырёх раз выше, чем у тех, кто никогда не курил. Вредные вещества из табака фильтруются в мочу и контактируют с выстилкой мочевого пузыря.
• Воздействие химических веществ на рабочем месте, особенно группы веществ, называемых ароматическими аминами, которые когда-то широко использовались в красильной, резиновой, текстильной, кожевенной и лакокрасочной промышленности. Рак часто появляется спустя много лет, иногда через 30–40 лет и более, после воздействия.
• Возраст и пол. Рак мочевого пузыря становится намного более частым с возрастом; средний возраст при постановке диагноза — около 73 лет, и он редко встречается до 40 лет. Также он в несколько раз чаще встречается у мужчин, чем у женщин.
• Перенесённое лечение онкозаболеваний, например лучевая терапия, направленная на область таза (например, по поводу рака предстательной железы), или некоторые химиопрепараты.
• Длительное раздражение мочевого пузыря, в том числе повторяющиеся инфекции мочевыводящих путей, камни мочевого пузыря или длительное использование мочевого катетера.
• Семейный анамнез. Наличие близкого родственника с раком мочевого пузыря немного повышает риск, отчасти потому, что в семьях могут быть общие привычки, такие как курение.

Поскольку курение и воздействие химических веществ задействованы в столь многих случаях, рак мочевого пузыря в значительной степени является предотвратимым заболеванием.

Самый частый и важный симптом — это кровь в моче (врачи называют это гематурией). Она может окрашивать мочу в ярко-розовый, красный или тёмно-коричневый цвет, или может выявляться только при анализе мочи. Часто это безболезненно, и кровь может появляться и исчезать, что может создавать ложное чувство успокоения. Даже единичный эпизод стоит проверить.

Другие возможные симптомы включают:

• Потребность мочиться чаще, чем обычно, или внезапные неотложные позывы.
• Боль, жжение или резь при мочеиспускании.
• Повторяющиеся инфекции мочевыводящих путей.

Симптомы, которые могут появляться при более распространённом заболевании, включают боль в пояснице или области таза, боль в костях, утомляемость, потерю аппетита и необъяснимую потерю веса.

По-настоящему важно помнить, что эти симптомы гораздо чаще вызваны чем-то совершенно иным, например инфекцией мочевыводящих путей, увеличением предстательной железы или камнями в почках. Они не означают, что у вас рак. Но единственный способ узнать — это пройти обследование, поэтому обратитесь к врачу без промедления, если вы заметили кровь в моче, даже единожды и даже если это безболезненно, или если другие мочевые симптомы не проходят. Раннее выявление любого рака, как правило, облегчает лечение. У женщин, в частности, кровь в моче иногда ошибочно принимают за гинекологическую проблему, поэтому стоит чётко рассказать врачу о том, что вы заметили.

Скрининг означает обследование людей, которые чувствуют себя совершенно здоровыми, чтобы выявить болезнь до того, как она вызовет симптомы. Для некоторых видов рака существуют организованные национальные программы скрининга. Для рака мочевого пузыря в настоящее время нет рутинной программы скрининга для широкой публики. Доступные тесты недостаточно точны у людей со средним риском, чтобы при применении ко всем приносить больше пользы, чем вреда.

Из-за этого самый действенный инструмент раннего выявления — это попросту реагировать на симптомы, прежде всего быстро проверять кровь в моче, а не ждать, вернётся ли она.

В некоторых конкретных ситуациях врач может рекомендовать более пристальное наблюдение. Например, за людьми, которые уже проходили лечение по поводу рака мочевого пузыря, тщательно наблюдают на предмет его возвращения, а людям с известным высоким риском воздействия химических веществ на работе могут предлагать анализы мочи. Если вы считаете, что относитесь к группе повышенного риска из-за вашей трудовой истории или по другим причинам, обсудите это с врачом, чтобы можно было рассмотреть подходящее для вас наблюдение.

Если есть подозрение на рак мочевого пузыря, врачи используют сочетание исследований — как для подтверждения диагноза, так и для того, чтобы выяснить, насколько он распространился.

• Цистоскопия — ключевое исследование. Тонкая гибкая трубка с крошечной камерой аккуратно проводится через мочеиспускательный канал, чтобы специалист мог напрямую осмотреть выстилку мочевого пузыря. Обычно это делается с местным анестезирующим гелем для обезболивания участка. Это основной способ увидеть и подтвердить опухоль.
• Анализы мочи. Общий анализ мочи проверяет наличие инфекции и крови, а цитологическое исследование мочи изучает образец мочи под микроскопом, чтобы обнаружить раковые клетки.
• Лучевые исследования, такие как КТ-урография (КТ-сканирование, показывающее мочевой тракт с помощью особого контрастного вещества) или МРТ, помогают показать размер опухоли и распространилась ли она на лимфатические узлы или дальше. Может добавляться сканирование грудной клетки или костей, если есть опасения по поводу распространения.
• ТУР опухоли мочевого пузыря (трансуретральная резекция опухоли мочевого пузыря) является одновременно и исследованием, и лечением. Под анестезией хирург удаляет видимую опухоль через мочеиспускательный канал с помощью инструмента, введённого в мочевой пузырь, и ткань отправляется в лабораторию. Это сообщает команде точный тип и степень злокачественности и, что особенно важно, достиг ли рак мышцы.

Результаты объединяются в стадию, которую часто описывают с помощью системы TNM: T — насколько глубоко опухоль проросла в стенку мочевого пузыря, N — затронуты ли близлежащие лимфатические узлы, и M — распространилась ли она в отдалённые части тела. Стадирование определяет весь план лечения.

Лечение выбирает мультидисциплинарная команда, обычно уролог (хирург мочевыделительной системы), онколог (врач по лечению рака), рентгенолог, патоморфолог и медицинские сёстры-специалисты, которые планируют уход вместе. Правильный подход зависит от того, является ли рак немышечно-инвазивным или мышечно-инвазивным, от его степени злокачественности, вашего общего состояния здоровья и ваших собственных предпочтений. Описания ниже объясняют распространённые варианты; ваша команда подберёт их под вас.

При немышечно-инвазивном раке основой является ТУР опухоли мочевого пузыря для удаления опухоли через мочеиспускательный канал (без разреза на животе). Чтобы снизить вероятность его возвращения или прогрессирования, хирург затем может ввести лекарство непосредственно в мочевой пузырь через катетер — это называется внутрипузырной терапией. Это может быть внутрипузырная химиотерапия (например, митомицин или гемцитабин) или БЦЖ — вид иммунотерапии, который побуждает собственную иммунную систему организма атаковать оставшиеся раковые клетки.

При мышечно-инвазивном раке распространённые варианты включают:

• Радикальную цистэктомию — операцию по удалению всего мочевого пузыря, иногда вместе с близлежащими лимфатическими узлами и органами. Затем хирург создаёт новый путь для выведения мочи из организма, называемый отведением мочи, например уростому (стому на животе с мешком), удерживающий резервуар или новый мочевой пузырь, сформированный из участка кишечника (необладдер). Частичная цистэктомия — удаление только части мочевого пузыря — возможна в отдельных случаях.
• Химиотерапию с использованием комбинаций препаратов на основе цисплатина часто проводят до операции (неоадъювантно), чтобы уменьшить рак и улучшить результаты, а иногда и после.
• Органосохраняющее лечение мочевого пузыря, часто называемое тримодальной терапией, сочетает ТУР опухоли мочевого пузыря с лучевой терапией и химиотерапией, чтобы попытаться вылечить рак, сохранив мочевой пузырь, — вариант для подходящих пациентов.

При распространённом или рецидивирующем заболевании применяются более новые системные методы лечения, включая иммунотерапию препаратами — ингибиторами контрольных точек (такими как атезолизумаб, ниволумаб или пембролизумаб) и таргетную терапию (такими как эрдафитиниб, энфортумаб ведотин и сацитузумаб говитекан), выбираемую в соответствии с особенностями рака. Поддерживающая (паллиативная) помощь для контроля симптомов и сохранения качества жизни — важная часть лечения на любой стадии, а не только в конце.

Прогноз сильно различается от человека к человеку, и статистика описывает большие группы, а не отдельных людей. Она не может предсказать, что произойдёт с каким-либо одним человеком, потому что не учитывает ваш конкретный рак, ваш возраст, ваше общее состояние здоровья или то, как вы отвечаете на лечение. Помня об этом твёрдо, цифры на уровне популяции могут дать общее представление о картине.

Американское онкологическое общество приводит пятилетние относительные показатели выживаемости при раке мочевого пузыря в США (люди, у которых диагноз поставлен в 2015–2021 годах). Относительный показатель выживаемости сравнивает людей с этим раком с людьми из общей популяции. Для рака, который не вышел за пределы выстилки мочевого пузыря (in situ), цифра составляет около 98%, а для рака, всё ещё ограниченного мочевым пузырём (локализованного), — около 73%. Когда рак достиг близлежащих структур или лимфатических узлов (региональный), он составляет около 41%, а когда распространился в отдалённые части тела (отдалённый) — около 9%. По всем стадиям вместе он составляет около 79%.

Два практических момента помогают осмыслить эти цифры. Во-первых, подавляющее большинство случаев рака мочевого пузыря обнаруживают, пока он ещё неинвазивный или локализованный, что соответствует более поддающемуся лечению краю диапазона, и раннее выявление — одна из причин быстро реагировать на симптомы. Во-вторых, эти цифры отражают методы лечения прошлых лет, а помощь продолжает улучшаться. Ваш собственный специалист — это тот человек, с кем стоит обсудить, что означает прогноз в вашей конкретной ситуации.

Рак мочевого пузыря, особенно немышечно-инвазивного типа, имеет заметную склонность возвращаться, поэтому тщательное наблюдение — это нормальная и ожидаемая часть ухода, а не признак того, что что-то не так. После лечения у вас обычно будут регулярные осмотры, часто включающие повторные цистоскопии по графику, который со временем становится реже, если всё остаётся в порядке, наряду с анализами мочи и иногда сканированиями. Соблюдение этих визитов — одна из самых полезных вещей, которые вы можете сделать, потому что всё, что возвращается, легче лечить при раннем обнаружении.

Если вам удалили мочевой пузырь и создали отведение мочи, жизнь действительно меняется, но большинство людей со временем и при поддержке хорошо адаптируются. Медсестра-специалист по стоме или удержанию мочи может научить вас, как обращаться с уростомным мешком или необладдером, и эти навыки обычно становятся привычными. Это нормально, что к этому нужно привыкнуть как эмоционально, так и физически.

В повседневной жизни отказ от курения — один из самых ценных шагов, поскольку он снижает риск рецидива и полезен для здоровья в целом; ваша команда может помочь вам получить поддержку, чтобы бросить. Поддержание водного баланса, сбалансированное питание, лёгкая активность и забота о психическом благополучии — всё это помогает. Многие люди находят группы поддержки сверстников и консультирование по-настоящему ценными, и быстро сообщать о любых новых симптомах — всегда правильный поступок.

Если вы рассматриваете лечение в другой стране, такой как Турция, полезно понять, что формирует общую стоимость, чтобы вы могли запросить точную, индивидуальную смету, а не полагаться на единственную ориентировочную цифру. Мы не приводим здесь цены, потому что реалистичную цифру можно назвать только после того, как специалист изучит ваши документы.

Основные факторы, влияющие на стоимость, включают:

• Тип и стадию рака и, соответственно, план лечения — например, ТУР опухоли мочевого пузыря с внутрипузырными инстилляциями по сравнению с большой операцией по удалению мочевого пузыря с отведением мочи.
• Нужно ли вам системное лечение, такое как химиотерапия, иммунотерапия или таргетная терапия, стоимость которых зависит от препарата и числа циклов.
• Длительность пребывания в больнице и уровень ухода, включая любое время в отделении интенсивной терапии после большой операции.
• Диагностические исследования, необходимые до лечения, такие как сканирования, цистоскопия и лабораторные анализы.
• Контрольные визиты, а также проезд и проживание для вас и сопровождающего.

Для подготовки соберите ваши медицинские документы в одном месте: заключения по патоморфологии (биопсия и ТУР опухоли мочевого пузыря), снимки лучевых исследований и их письменные заключения (идеально на CD или в цифровом виде), список ваших лекарств и выписку от вашего текущего врача. Наличие этих документов в переведённом и готовом виде позволяет команде специалистов как следует изучить ваш случай и дать вам индивидуальный план и смету. Самый понятный путь вперёд — запросить бесплатную консультацию, чтобы ваша ситуация была оценена индивидуально, прежде чем вы возьмёте на себя какие-либо обязательства.

Турция стала прочно зарекомендовавшим себя направлением для медицинской помощи: множество крупных больниц предлагают урологические и онкологические услуги, опытных хирургов и современное оборудование, часто с отделами по работе с международными пациентами, которые организуют переводчиков, трансферы и проживание. Для людей, приезжающих из Европы, стран Залива, более широкого региона и из-за его пределов, сочетание доступной поездки и комплексной помощи может быть привлекательным. Цель этого раздела — не давать обещания, а помочь вам сделать разумный выбор.

При сравнении центров разумно проверить:

• Аккредитацию. Ищите больницы с признанной аккредитацией качества (например, международной аккредитацией, такой как JCI) и надлежащим национальным лицензированием.
• Подлинную мультидисциплинарную команду. Хорошая помощь при раке мочевого пузыря предполагает совместную работу урологов, медицинских и радиационных онкологов, патоморфологов, рентгенологов и медсестёр-специалистов, а не одного врача в одиночку.
• Опыт в вашем конкретном виде лечения — будь то ТУР опухоли мочевого пузыря и внутрипузырная терапия, радикальная цистэктомия с тем отведением мочи, которое вы рассматриваете, или химиолучевая терапия.
• Чёткую коммуникацию. Письменный план лечения, прозрачную информацию о том, что входит и что не входит в стоимость, и доступ к переводчикам и вашим заключениям на понятном вам языке.
• Непрерывность помощи. Спросите, как будет организовано наблюдение после вашего возвращения домой и как ваш местный врач получит ваши документы.

Не торопитесь, задавайте вопросы и подумайте о том, чтобы получить более одного мнения. Авторитетный центр будет это приветствовать.

Хотя предотвратить можно не каждый случай, несколько шагов действительно снижают риск. Самое важное — не курить или бросить, если вы курите; поскольку курение связано примерно с половиной случаев, отказ от него — это самое значимое, что большинство людей может сделать, и это также снижает вероятность возвращения рака. Соблюдайте правила безопасности и защитные меры, если вы работаете с химическими веществами, такими как в красильной, резиновой, лакокрасочной или текстильной промышленности. Своевременное лечение инфекций мочевого пузыря и поддержание хорошего водного баланса также способствуют здоровью мочевого пузыря.

Стоит знать ещё о двух возможностях. Второе мнение — это нормальное и разумное, что стоит искать, особенно перед большой операцией; рассмотрение вашего случая с другим квалифицированным специалистом может подтвердить план или предложить альтернативы, и хорошие врачи не обижаются на такую просьбу. Клинические исследования — это научные исследования, проверяющие новые методы лечения или новые способы применения существующих. Это не крайняя мера; для некоторых людей они дают доступ к перспективным подходам при тщательном наблюдении. Спросите вашу онкологическую команду, могут ли какие-либо исследования вам подойти, и взвесьте возможные преимущества и риски вместе с ними.

Прежде всего, тесно сотрудничайте с квалифицированным специалистом, который знает вашу индивидуальную ситуацию. Информация здесь — это отправная точка для понимания и хороших вопросов, а не замена этого личного медицинского совета.