Рак предстательной железы

Предстательная железа — небольшая железа размером примерно с грецкий орех, расположенная чуть ниже мочевого пузыря у мужчин и людей, которым при рождении был присвоен мужской пол. Она окружает трубку, по которой моча выводится из организма (мочеиспускательный канал, или уретру), и помогает вырабатывать часть жидкости, входящей в состав спермы. Рак предстательной железы возникает, когда клетки этой железы начинают расти и размножаться так, что организм не может это контролировать.

Полезно знать, что рак простаты обычно не является быстрым, агрессивным заболеванием, каким его представляют многие. Как формулирует Cleveland Clinic, «большинство видов рака простаты растут медленно внутри предстательной железы». Многие мужчины годами живут с раком простаты, который никогда не причиняет им вреда, а некоторым советуют просто наблюдать за ним, а не сразу лечить.

Рак простаты распространён. Американское онкологическое общество (American Cancer Society) и другие авторитетные источники отмечают, что примерно у 1 из 8 мужчин он будет диагностирован в какой-то момент жизни, и вероятность повышается с возрастом. В основном он поражает мужчин старше 50 лет, а медианный возраст на момент постановки диагноза составляет около 68 лет. Поскольку он так распространён и часто медленно растёт, цель лечения не в том, чтобы агрессивно лечить каждый рак, а в том, чтобы определить, какие виды рака требуют действий, а какие можно безопасно наблюдать.

Подавляющее большинство видов рака простаты относится к типу, называемому аденокарцинома — рак, который начинается в железистых клетках, вырабатывающих жидкость простаты. Когда люди говорят о «раке простаты» в общем, почти всегда имеют в виду именно это.

Существуют более редкие типы, включая мелкоклеточный (нейроэндокринный) рак простаты, переходноклеточный (уротелиальный) рак, саркомы и другие. Они ведут себя иначе, чем обычная аденокарцинома, и ведутся специалистами соответствующим образом. Поскольку они встречаются нечасто, большая часть информации, которую вы прочтёте, — включая это руководство, — сосредоточена на аденокарциноме.

В повседневной практике важнее не классические «подтипы», а то, как раку простаты присваивается степень злокачественности (grade) и стадия (stage) — иными словами, насколько аномально выглядят клетки под микроскопом и насколько далеко распространился рак. Врачи также объединяют виды рака в группы риска (часто описываемые как низкий, промежуточный или высокий риск), сочетая степень злокачественности, стадию и уровень белкового маркера в крови, называемого ПСА. Эти группировки, объяснённые далее, определяют выбор лечения гораздо больше, чем любой отдельный ярлык.

Точная причина рака простаты до конца не изучена. Как и при большинстве видов рака, он развивается, когда изменения (мутации) накапливаются в клетках со временем, заставляя их расти тогда, когда они не должны. Раком простаты нельзя «заразиться», и в большинстве случаев человек ничего не сделал, чтобы его вызвать.

Известно, что некоторые факторы повышают риск. По данным Американского онкологического общества (American Cancer Society) и NHS, основные из них:

• Возраст. Рак простаты редко встречается до 40 лет и становится гораздо более вероятным после 50. Около 6 из 10 случаев выявляются у мужчин старше 65 лет.
• Этническая принадлежность. Рак простаты чаще встречается и может быть более агрессивным у мужчин африканского или афрокарибского происхождения. Он реже встречается у мужчин азиатского происхождения.
• Семейный анамнез. Наличие отца или брата, болевшего раком простаты, более чем удваивает риск для мужчины. Риск выше, когда родственникам диагноз поставили в молодом возрасте или когда поражены несколько членов семьи.
• Наследственные изменения генов. Дефекты в генах, таких как BRCA2 (и в меньшей степени BRCA1), а также состояние, известное как синдром Линча, могут повышать риск и могут быть связаны с более быстрорастущими видами рака.

Другие факторы — включая питание, массу тела, курение и воздействие определённых химических веществ — изучались, но доказательства слабее или противоречивы. Важно, что наличие одного или нескольких факторов риска не означает, что вы заболеете раком простаты, а у многих мужчин с этим заболеванием вообще нет очевидных факторов риска.

Одна из самых важных вещей для понимания заключается в том, что ранний рак простаты часто вообще не вызывает симптомов. NHS прямо заявляет, что «рак простаты часто поначалу не имеет симптомов». Это связано с тем, что рак обычно начинается в той части простаты, которая на ранних этапах не давит на уретру.

Когда симптомы всё же появляются, они часто связаны с мочеиспусканием и могут включать:

• Трудности с началом мочеиспускания или необходимость натуживаться
• Слабую струю или прерывистую струю
• Необходимость мочиться чаще или с большей настойчивостью, особенно ночью
• Ощущение, что мочевой пузырь опорожнился не полностью
• Кровь в моче или сперме
• Эректильные затруднения (трудности с достижением или поддержанием эрекции)

А вот обнадёживающая часть: эти мочевые симптомы гораздо чаще вызваны доброкачественным (нераковым) увеличением предстательной железы — очень распространённым состоянием по мере старения мужчин, — а не раком. Менее частые симптомы, такие как постоянная боль в пояснице или бедре и необъяснимая потеря веса, могут быть признаками более распространённого заболевания.

Обратитесь к врачу, если у вас есть какие-либо из этих симптомов, или если вам больше 50 лет, у вас африканское этническое происхождение или есть семейный анамнез рака простаты и вы хотите обсудить свой риск. Как мягко советует NHS, «постарайтесь не смущаться, если у вас есть возможные симптомы». Своевременный разговор всегда полезен — и в большинстве случаев он приносит успокоение, а не плохие новости.

В отличие от некоторых видов рака, национальной программы скрининга рака простаты не существует в таких странах, как Великобритания. Причина не в небрежности — она отражает реальную сложность с основным доступным тестом.

Тест на ПСА измеряет уровень белка, называемого простатоспецифическим антигеном, в крови. Повышенный уровень может быть признаком рака, но он также может повышаться из-за доброкачественного увеличения простаты, инфекции или даже недавней активности. Тест не может отличить безобидный, медленно растущий рак от того, который требует лечения. По данным Cancer Research UK, примерно у 3 из 4 мужчин с повышенным ПСА рака в итоге не оказывается, а нормальный ПСА полностью не исключает рак. Это означает, что тестирование на ПСА может вести к тревоге, дополнительным обследованиям и иногда к лечению видов рака, которые никогда не причинили бы вреда, — наряду с его реальной способностью раньше выявлять важные виды рака.

Из-за этого баланса рекомендуемый подход — это осознанное, совместное принятие решения, а не сплошной скрининг. Американское онкологическое общество (American Cancer Society) предлагает мужчинам обсуждать плюсы и минусы тестирования на ПСА с врачом в 50 лет при среднем риске, в 45 лет при повышенном риске (включая чернокожих мужчин и тех, у кого близкий родственник получил диагноз до 65 лет) и в 40 лет при самом высоком риске. Решение индивидуально, и единственно правильного ответа нет — цель в том, чтобы сделать выбор с открытыми глазами.

Если результат ПСА, физикальный осмотр или симптомы вызывают вопрос, следующие шаги обычно разворачиваются в логическом порядке. Врач может выполнить пальцевое ректальное исследование (ПРИ), аккуратно прощупывая простату через стенку прямой кишки, чтобы оценить её размер и текстуру. Это занимает секунды и, хотя является не самым комфортным обследованием, проходит быстро и хорошо переносится.

Современные алгоритмы часто следующим шагом используют МРТ простаты. NHS отмечает, что МРТ может дать «более чёткое представление о простате и показать, нужны ли вам дополнительные обследования». Качественная МРТ может помочь избежать ненужных биопсий и может направлять биопсию, если она необходима.

Единственный способ подтвердить рак простаты — это биопсия, при которой тонкой иглой берут небольшие образцы ткани простаты, чтобы исследовать их под микроскопом. Затем врач-специалист (патолог) присваивает сумму баллов по Глисону (Gleason) и группу степени злокачественности (Grade Group), которые описывают, насколько аномально выглядят клетки и, следовательно, насколько вероятно, что рак будет расти и распространяться. Сумма баллов по Глисону составляет от 6 до 10; группа 1 (Глисон 6) наименее агрессивна, а группа 5 (Глисон 9–10) — наиболее.

Если рак подтверждён, для определения, распространился ли он, могут использоваться стадирующие обследования, такие как КТ, МРТ, ПЭТ или сканирование костей. Врачи описывают стадию от I до IV: рак стадии I небольшой и ограничен простатой, тогда как стадия IV означает распространение в лимфатические узлы или отдалённые участки, такие как кости. Стадия, степень злокачественности и ПСА вместе формируют план лечения.

Для рака простаты редко существует единственное «правильное» лечение. Верный выбор зависит от стадии и степени злокачественности рака, вашего возраста и общего состояния здоровья, а также от ваших собственных предпочтений в отношении возможных побочных эффектов. Решения обычно принимает мультидисциплинарная команда — как правило, уролог (хирург), клинический или радиационный онколог, патолог, рентгенолог и специализированные медсёстры, — которая совместно рассматривает ваш случай.

В целом варианты таковы:

• Активное наблюдение. При раке низкого риска, медленно растущем, команда может рекомендовать наблюдение с регулярными тестами на ПСА, осмотрами, обследованиями и иногда повторными биопсиями, прибегая к лечению только в случае признаков прогрессирования рака. Это позволяет избежать побочных эффектов лечения у мужчин, которым оно, возможно, никогда не понадобится.
• Выжидательное наблюдение (watchful waiting). Более лёгкая форма наблюдения, часто применяемая у пожилых мужчин или людей с другими заболеваниями, сосредоточенная на устранении симптомов, если и когда они появятся.
• Хирургия (радикальная простатэктомия). Удаление всей предстательной железы, часто с использованием малоинвазивных или роботизированных методик. NHS отмечает возможные побочные эффекты, включая подтекание мочи и эректильные затруднения, которые часто улучшаются в течение нескольких месяцев.
• Лучевая терапия. Высокоэнергетическое облучение, проводимое снаружи тела (внешнее облучение) или из радиоактивных источников, помещённых внутрь простаты (брахитерапия). Применяется при раке, ограниченном простатой или рядом с ней, а иногда для контроля симптомов при распространённом заболевании.
• Гормональная терапия. Поскольку тестостерон питает рак простаты, инъекции или таблетки, снижающие или блокирующие его, могут замедлить рак. NHS ясно указывает, что гормональная терапия «не излечивает рак простаты, но может его замедлить», и её часто сочетают с лучевой терапией или применяют при распространённом заболевании.
• Химиотерапия и более новые препараты. При более распространённом или распространяющемся раке варианты включают химиотерапию, таргетные препараты (такие как ингибиторы PARP при определённых дефектах генов) и иммунотерапию в отдельных случаях.

Поддерживающая помощь — устранение мочевых, сексуальных и кишечных побочных эффектов, забота о здоровье костей и эмоциональном благополучии — является важной частью лечения на каждом этапе.

Для многих мужчин прогноз при раке простаты действительно обнадёживает, особенно когда он выявлен до того, как распространился. Показатели выживаемости лучше всего понимать как статистику на уровне популяции: они описывают большие группы людей и не могут предсказать, что произойдёт с любым отдельным человеком.

По данным SEER (США), общая пятилетняя относительная выживаемость при раке простаты составляет около 98%. Когда рак выявлен ещё локализованным (ограниченным простатой) или распространился только на близлежащие ткани, пятилетняя относительная выживаемость приближается к 100%. Когда рак распространился на отдалённые части тела, этот показатель составляет около 40%.

Важно читать эти цифры внимательно и бережно. Как предостерегает сам источник SEER, «поскольку статистика выживаемости основана на больших группах людей, её нельзя использовать для точного предсказания того, что произойдёт с отдельным пациентом. Нет двух полностью одинаковых пациентов, а лечение и реакция на лечение могут сильно различаться». Показатели выживаемости также отражают результаты прошлых лет и не учитывают новейшие методы лечения. Ваш собственный специалист, который знает все детали вашего случая, — единственный человек, который может обсудить, что эта статистика означает для вас.

Находитесь ли вы под активным наблюдением или завершили лечение, помощь при раке простаты обычно продолжается регулярным наблюдением. Оно, как правило, включает периодические анализы крови на ПСА и осмотры, которые помогают вашей команде рано заметить любые изменения и при необходимости вмешаться. Само знание о наличии чёткого плана наблюдения может успокаивать.

У некоторых методов лечения есть побочные эффекты, которым нужно время, чтобы пройти. Подтекание мочи после операции часто улучшается в течение первых 6–12 месяцев, и упражнения для мышц тазового дна могут помочь. Эректильные затруднения встречаются часто, но нередко поддаются контролю с помощью лекарств (таких как силденафил или тадалафил) или других подходов; ваша команда может посоветовать, что вам подходит. Если для вас важно сохранение фертильности, спросите о сохранении спермы (банк спермы) до начала лечения, поскольку некоторые методы лечения влияют на фертильность.

Эмоциональная сторона тоже важна. Диагноз рака может вызвать тревогу, подавленное настроение или напряжение в отношениях, и это совершенно нормально. Специализированные медсёстры, психологи-консультанты и группы поддержки пациентов могут действительно помочь. Полноценное питание, физическая активность в пределах ваших возможностей, ограничение алкоголя и отказ от курения — всё это поддерживает ваше общее здоровье и восстановление. Не стесняйтесь обсуждать беспокойства — о симптомах, побочных эффектах или чувствах — с вашей лечащей командой; они ожидают и приветствуют такие разговоры.

Если вы рассматриваете лечение в другой стране, полезно понимать, что формирует общую стоимость, чтобы планировать реалистично. Мы не приводим здесь цены, потому что верная цифра полностью зависит от вашей индивидуальной ситуации и её лучше всего дать как персональную оценку после изучения ваших документов.

Основные факторы, влияющие на стоимость, включают:

• Тип выбранного лечения — например, роботизированная хирургия, внешняя лучевая терапия, брахитерапия, гормональная терапия или их сочетание.
• Стадия и степень злокачественности рака, которые определяют, насколько сложным и насколько длительным должно быть лечение.
• Необходимое диагностическое обследование, такое как МРТ, биопсия и стадирующие исследования, а также можно ли использовать недавние результаты повторно.
• Длительность пребывания в стационаре и восстановления, контрольные визиты, а также любая поддерживающая помощь или лекарства.
• Практические расходы, такие как дорога, проживание, перевод и сопровождающий компаньон.

Чтобы получить точную оценку, заранее соберите свои медицинские документы: результаты ПСА в динамике, заключение биопсии и патологии (включая сумму баллов по Глисону и группу степени злокачественности), любые снимки и заключения МРТ или других исследований, краткое описание вашего медицинского анамнеза и текущих лекарств, а также контактные данные вашего нынешнего врача. Чёткие, полные документы позволяют команде специалистов точно спланировать лечение и избежать повторения обследований. Бесплатная консультация — самый простой способ, чтобы ваши документы были изучены и вы получили индивидуальную оценку без обязательств.

Турция стала прочно укоренившимся направлением для медицинской помощи, с больницами, которые лечат большое число иностранных пациентов и предлагают современные урологические и онкологические услуги, включая роботизированную хирургию и передовую лучевую терапию. Для многих людей привлекательность заключается в сочетании опытных команд специалистов и удобства организованной помощи «всё в одном месте».

Однако гораздо важнее любого направления — тщательный выбор центра по правильным критериям. К разумным вещам, которые стоит проверить, относятся:

• Аккредитация. Ищите признанную аккредитацию качества, такую как Joint Commission International (JCI), и больницу со специализированным онкологическим и урологическим отделением.
• Команда специалистов. Убедитесь, что ваш случай рассмотрит настоящая мультидисциплинарная команда, и спросите об опыте уролога и онколога именно с раком простаты.
• Технологии и подход. Спросите, какие методы лечения доступны и какой рекомендуется в вашей ситуации, и почему.
• Чёткая, письменная информация. Авторитетный центр объяснит план, вероятные побочные эффекты, порядок наблюдения и стоимость прозрачно, на понятном вам языке.
• Непрерывность помощи. Спросите, как будут вестись наблюдение и любые осложнения после вашего возвращения домой и как результаты будут переданы вашему местному врачу.

Будьте осторожны с теми, кто обещает гарантированное излечение или использует давление, чтобы вы быстро приняли решение. Хорошая помощь никогда не бывает поспешной, и надёжная команда будет поощрять вас задавать вопросы и, если хотите, получить второе мнение.

Поскольку рак простаты изучается так широко, существует постоянный поток исследований новых методов лечения и способов снизить побочные эффекты. Клинические исследования — это тщательно регулируемые испытания, которые проверяют перспективные подходы, и для некоторых пациентов они дают доступ к вариантам, ещё не вошедшим в рутинную практику. Участие в исследованиях полностью добровольно, вы можете выйти из них в любой момент, и ваша команда может сказать вам, подходят ли какие-либо из них вам. Достоверную информацию об исследованиях можно получить через национальные онкологические организации, такие как National Cancer Institute.

Получение второго мнения — это нормальный и разумный шаг, а не признак недоверия. Рак простаты часто связан с реальным выбором — например, наблюдение против немедленного лечения или хирургия против лучевой терапии, — где разумные специалисты могут оценивать вещи по-разному. Услышать объяснение вопроса от более чем одного эксперта может помочь вам почувствовать уверенность в выбранном пути. Большинство врачей вполне ожидают этого и поддерживают.

Наконец, нет единого доказанного способа предотвратить рак простаты, но в целом здоровый образ жизни — сбалансированное питание, регулярная активность, здоровый вес, отказ от курения и умеренное употребление алкоголя — поддерживает ваше общее благополучие. Если у вас сильный семейный анамнез или известный дефект гена, такой как BRCA2, спросите своего врача, не будет ли разумным начать раньше разговоры о тестировании на ПСА или о генетическом консультировании.