Revizyon Bariatrik Cerrahi

Bariatrik cerrahi, kilo verme ameliyatıdır. Midenizin boyutunu, besinin sindirim sisteminizden geçtiği yolu ya da her ikisini birden değiştirir; böylece daha erken doyar ve daha az kalori emersiniz. En yaygın ilk ameliyatlar şunlardır: sleeve gastrektomi (tüp mide) (midenin büyük bölümünün çıkarılarak ince bir tüp bırakılması), Roux-en-Y gastrik bypass (küçük bir mide kesesinin doğrudan ince bağırsağın alt kısmına bağlanması) ve daha eski bir yöntem olan ayarlanabilir mide bandı (midenin üst kısmına yerleştirilen bir silikon halka).

Revizyon bariatrik cerrahi, bu işlemlerden birini zaten geçirmiş kişiler için yapılan bir takip ameliyatıdır. "Revizyon" sözcüğü bir şemsiye terimdir. Cerrahlar bu ikinci ameliyatları genellikle üç gruba ayırır: düzeltme (ilk ameliyatın onarılması veya ayarlanması), dönüştürme (bir ameliyat türünün başka bir türe çevrilmesi, örneğin tüp midenin bypass'a dönüştürülmesi) veya geri çevirme (ilk ameliyatın geri alınarak anatominin normale daha yakın hale getirilmesi).

Bu durum çoğu insanın beklediğinden daha yaygındır. Derlemeler, kilo verme ameliyatı geçiren hastaların yaklaşık yüzde 7 ila 15'inin sonunda bir tür revizyon işlemine ihtiyaç duyduğunu tahmin ediyor. Amaç ya kilo vermeyi yeniden başlatmak, ya bir komplikasyonu gidermek ya da şiddetli mide yanması gibi rahatsız edici belirtileri hafifletmektir.

Revizyon cerrahisi, ilk ameliyatın sonuç vermediği veya sorunlara yol açtığı durumlarda düşünülür. En yaygın nedenler şunlardır:

• Kilo geri alımı (kilonun yeniden artması da denir). Yıllar içinde mide kesesi veya tüp mide genişleyebilir, vücudun hormonları ve metabolizması uyum sağlar. İnsanlar o zaman daha az doygun hisseder ve yeniden kilo alabilir.
• Yetersiz kilo kaybı (bazen cerrahi yanıtsızlık denir). Bazı kişiler beklenen miktarda hiçbir zaman kilo veremez. Kabaca bir ölçüt olarak, cerrahlar genellikle kişinin 18 ila 24 ay içinde toplam vücut ağırlığının yaklaşık yüzde 15'inden azını kaybedip kaybetmediğine bakar.
• İlk ameliyatın komplikasyonları. Örnekler arasında kayan veya aşınan bir mide bandı, ülserler, bir daralma (striktür), bir hiyatal herni veya zımba hatları arasında bir kaçak (fistül) sayılabilir.
• Geçmeyen yan etkiler. Tüp mide sonrası şiddetli asit reflüsü veya mide yanması, cerrahların tüp mideyi bypass'a dönüştürmesinin en sık nedenlerinden biridir.
• Malnütrisyon (yetersiz beslenme). Nadiren, bir ameliyat aşırı emilim bozukluğuna yol açarak inatçı vitamin veya protein eksikliklerine neden olur; bunların düzeltilmesi veya geri çevrilmesi gerekir.

Asıl sorun, yemek alışkanlıkları ya da yalnızca cerrahinin çözemeyeceği, tedavi edilmemiş duygusal ve davranışsal etkenlerse iyi bir aday olmayabilir veya beklemeniz gerekebilir; çünkü bunların çoğu önce ele alınmalıdır. Kötü kontrol edilen kalp veya akciğer hastalığınız, aktif bir enfeksiyonunuz, tedavi edilmemiş ağır bir psikiyatrik hastalığınız, devam eden bir alkol veya madde sorunuz varsa ya da ömür boyu sürecek takip, vitaminler ve diyet değişikliklerine bağlı kalamayacaksanız cerrahi daha risklidir. Genellikle bir endoskopi (kamera ile yapılan bir inceleme) ve görüntülemeyi içeren dikkatli bir değerlendirme, revizyonun doğru adım olup olmadığını doğrulamaya yardımcı olur.

Tek bir "revizyon ameliyatı" yoktur. Önerilen yöntem ilk ameliyatınıza ve çözülmesi gereken soruna bağlıdır. Yaygın yollar şunlardır:

Ayarlanabilir mide bandından sonra

Bantlar sıklıkla sorun çıkardığı veya işe yaramayı bıraktığı için artık çok daha az kullanılmaktadır. Genellikle çıkarılıp bir sleeve gastrektomiye (tüp mide) veya bir gastrik bypass'a dönüştürülürler. Bazen iltihabın yatışması ve riskin azalması için bu iki aşamada yapılır (önce bant çıkarılır, dönüştürme daha sonra yapılır).

Sleeve gastrektomiden (tüp mide) sonra

Sorun kilo geri alımı veya kalıcı reflü ise seçenekler arasında Roux-en-Y gastrik bypass'a dönüştürme (genellikle asıl sorun reflü olduğunda tercih edilir), bir tek anastomozlu gastrik bypass (OAGB), bir SADI (tek anastomozlu duodeno-ileal bypass) veya duodenal switch ile biliyopankreatik diversiyon bulunur. Daha az sıklıkla, genişlemişse tüp mide yeniden yapılır.

Gastrik bypass'tan sonra

Buradaki revizyon daha hassastır. Cerrahlar genişlemiş bir keseyi veya büyümüş bir bağlantıyı (gastrojejunostomi) onarabilir, anormal bir bağlantıyı (gastrogastrik fistül) kapatabilir veya duodenal switch gibi daha güçlü, emilim bozucu bir işleme dönüştürebilir. Bazı kese ve çıkış revizyonları endoskopik olarak bile yapılabilir (boğazdan geçirilen bir tüp aracılığıyla, dışarıdan kesi olmadan); ancak bundan elde edilen ek kilo kaybı genellikle mütevazıdır.

Revizyon bariatrik cerrahi genel anestezi altında yapılır; bu, tamamen uyuduğunuz ve hiçbir şey hissetmediğiniz anlamına gelir. Çoğu ameliyat laparoskopik olarak (kapalı/anahtar deliği cerrahisi) yapılır: cerrah, bir kamera ve uzun aletler kullanarak birkaç küçük kesiden çalışır ve giderek artan biçimde robotik destekle. Açık cerrahiye kıyasla kapalı teknikler genellikle daha az ağrı, daha küçük izler ve daha hızlı iyileşme anlamına gelir.

Genel hatlarıyla, cerrah önce önceki anatomiyi inceler, ardından ilk ameliyattan kalan yara dokusunu dikkatlice serbest bırakır. Revizyonları ilk kez yapılan bir işlemden daha zorlu kılan kısım budur: yara dokusu, dokuların birbirine yapışmasına ve daha kolay kanamasına neden olur. Cerrah daha sonra planlanan düzeltmeyi, dönüştürmeyi veya geri çevirmeyi gerçekleştirir, yeni bağlantıları kaçak açısından test eder ve küçük kesileri kapatır.

Bu yara dokusu nedeniyle revizyonlar daha uzun sürme eğilimindedir ve güvenlik için bir açık ameliyata (tek, daha büyük bir kesi) geçme olasılığı biraz daha yüksektir. Basit bir revizyon yaklaşık 1,5 ila 2 saat sürebilirken, karmaşık bir dönüştürme 3 ila 4 saate kadar uzayabilir. Cerrahınız, sizin özel durumunuz için gerçekçi bir tahmin verecektir.

İyileşme, ilk bariatrik ameliyata benzer ancak biraz daha uzun sürebilir. Tipik bir süreç şöyle görünür:

• Ameliyat günü: Uyanma odasında uyanırsınız, kan pıhtısı riskini azaltmak için aynı gün hafif yürüyüşe başlamanız teşvik edilir ve az miktarda sıvı yudumlarsınız.
• Hastanede kalış (genellikle 2 ila 4 gece): Berrak sıvılardan sıvı diyetine geçersiniz. Ağrı yönetilir ve ekip erken sorunları kontrol eder. Açık ameliyat genellikle daha uzun bir kalış anlamına gelir.
• 1 ila 4. haftalar: Diyetisyeninizin yönlendirmesiyle önce sıvılar, sonra püreler, ardından yumuşak gıdalardan oluşan aşamalı bir diyet. Çoğu kişi 2 ila 4 hafta içinde hafif günlük aktivitelere ve masa başı türü işlere döner.
• 4 ila 8. haftalar: Cerrahınızın önerisiyle, küçük porsiyonlar halinde normal kıvamdaki gıdalara ve egzersiz ile daha ağır işlere kademeli dönüş. İzin verilene kadar ağır kaldırmaktan kaçının.

Süreç boyunca sizden vitamin ve mineral takviyeleri almanız, protein alımınızı yüksek tutmanız, yeterince su içmeniz ve takip randevularına gelmeniz istenecektir. Yavaş yemek ve iyi çiğnemek ömür boyu sürecek bir alışkanlık haline gelir.

Her ameliyat risk taşır ve dürüst olmak gerekirse revizyon cerrahisi genellikle ilk kez yapılan bir bariatrik ameliyattan daha yüksek komplikasyon oranlarına sahiptir; çünkü cerrah yara dokusu içinden çalışır. Bu nedenle deneyimli bir bariatrik ekip tarafından yapılmalıdır. Olası sorunlar şunlardır:

• Yaralarda veya karın içinde kanama ve enfeksiyon.
• Bir zımba hattından veya yeni bir bağlantıdan kaçaklar; bunlar ciddi olabilir ve bazen ek bir işlem gerektirir.
• Bacaklarda (derin ven trombozu) veya akciğerlerde (pulmoner emboli) kan pıhtıları. Erken yürüyüş, varis çorapları ve bazen kan sulandırıcı iğneler bu riski azaltır.
• Bir bağlantıda striktürler (daralma) veya ülserler.
• Genel anestezi riskleri; bunlar nadirdir ama gerçektir.

Daha uzun vadede, sindirim sisteminin bir kısmını atlayan ameliyatlar besin eksikliklerine (demir, D vitamini, B12 vitamini, folat ve diğerleri) yol açabilir ve ömür boyu takviye ile kan testi takibi gerektirir. Bypass sonrası dumping sendromu görülebilir; bu durumda şekerli veya ağır gıdalar bulantı, terleme, baş dönmesi, kramp veya ishale neden olur. Hızlı kalp atışı, ateş, şiddetli ağrı, nefes darlığı ya da sıvıları içeride tutamama durumlarını cerrahınıza hemen bildirin.

Gerçekçi beklentiler oluşturmak önemlidir. Revizyon cerrahisi kilo vermeyi yeniden başlatabilir ve belirtileri hafifletebilir; ancak ortalama olarak ek kilo kaybı genellikle ilk ameliyattan sonrakinden daha azdır ve sonuçlar kişiden kişiye daha fazla değişir.

Yayımlanmış çalışmalardan kabaca bir örnek olarak: bir bandı bypass'a dönüştürmek, onu tüp mideye dönüştürmekten daha fazla kilo kaybı sağlama eğilimindedir; bir tüp mideyi bypass'a veya SADI/duodenal switch'e dönüştürmek, iki ila üç yıl içinde anlamlı düzeyde ek toplam kilo kaybı verebilir. Genişlemiş bir bypass çıkışının endoskopik olarak daraltılması ise genellikle yalnızca mütevazı, daha küçük kazanımlar sağlar.

Sonuçların ne kadar kalıcı olacağı, büyük ölçüde ameliyattan sonra olanlara bağlıdır. Ameliyat bir araçtır, bir tedavi değildir. Kalıcı sonuçlar, cerrahiyi yeme alışkanlıklarında kalıcı değişikliklerle, düzenli fiziksel aktiviteyle, takviyelerle ve uzun vadeli tıbbi takiple birleştirmekten gelir. Ekibiyle ve yaşam tarzı planıyla bağını sürdüren kişiler sonuçlarını çok daha iyi koruma eğilimindedir. Hiçbir cerrah belirli bir kiloyu vaat edemez veya kilonun asla geri gelmeyeceğini garanti edemez.

Türkiye'de revizyon bariatrik cerrahi uluslararası hastalara tipik olarak yaklaşık 5.000 ila 14.000 EUR aralığında, çoğunlukla ameliyatı, hastanede kalışı, cerrah ve anestezi uzmanı ücretlerini, standart testleri ve takibi içerebilen bir paket olarak sunulur. Bu rakamlar yalnızca gösterge niteliğindedir ve bir teklif değildir — gerçek fiyat vakaya, cerraha ve kliniğe göre değişir.

Fiyatı yükselten veya düşüren etkenler:

• Revizyonun türü. Basit bir bant çıkarma alt sınırda yer alır; bypass'a veya duodenal switch'e karmaşık bir dönüştürme daha pahalıdır.
• Vakanızın ne kadar karmaşık olduğu — yara dokusu miktarı, önceki komplikasyonlar ve genel sağlık durumunuz.
• Hastane ve cerrah — akreditasyon, itibar ve deneyim.
• Hastanede kalış süresi ve açık ameliyat gerekip gerekmediği.
• Konaklama, havaalanı transferleri, tercümanlar ve daha uzun bakım gibi ek hizmetler.

Neyin dahil olup neyin olmadığını ve bir komplikasyon ek tedavi ya da daha uzun bir kalış gerektirirse maliyetin ne olacağını her zaman tam olarak sorun. Seyahat etmeden önce tüm paketi yazılı olarak alın.

Türkiye, yüksek hasta hacimleri, modern özel hastaneleri ve çoğu zaman birçok Batı ülkesinden daha düşük olan fiyatları nedeniyle kilo verme cerrahisi için tanınmış bir destinasyondur. Yine de düşük maliyet asla tek etken olmamalıdır — özellikle revizyon cerrahisi deneyimli bir ekip gerektirir. Karar vermeden önce doğrulamanız gerekenler şunlardır:

• Hastane akreditasyonu. Joint Commission International (JCI) gibi uluslararası kabul görmüş bir akreditasyon arayın; bu, tesisin tanımlı güvenlik ve kalite standartlarını karşıladığını gösterir.
• Cerrahın yeterlilikleri. Cerrahın usulüne uygun olarak board sertifikalı olduğunu, metabolik ve bariatrik cerrahide uzmanlaştığını ve özellikle revizyon vakalarında belirli bir deneyime sahip olduğunu (bunlar ilk ameliyatlardan daha zordur) teyit edin.
• Vaka sayısı ve sonuçlar. Kaç revizyon yaptıklarını ve komplikasyon ile kaçak oranlarını sorun.
• Dürüst değerlendirme. Güvenilir bir ekip, önceki ameliyat notlarınızı ve görüntülemelerinizi ister, bir endoskopi ayarlayabilir ve garantili sonuçlar vaat etmek yerine gerçekçi beklentiler oluşturur.
• Bakım ve takip. Ülkenize döndükten sonra komplikasyon çıkarsa kimin yöneteceğini ve uzun vadeli beslenme takibinin nasıl işleyeceğini sorun.
• Belirsiz "ekstralar" içermeyen net ve yazılı fiyatlandırma.

Belirli kilo sonuçları vaat eden, revizyonun daha yüksek risklerini hafife alan veya hızlı karar vermeniz için sizi baskı altına alan herhangi bir kliniğe karşı dikkatli olun.

İyi bir hazırlık cerrahiyi daha güvenli ve iyileşmeyi daha sorunsuz hale getirir. Adımlar genellikle önceki cerrahi kayıtlarınızı ve görüntülemelerinizi toplamayı, kan testlerini, mevcut anatominize bakmak için bir endoskopiyi ve bir diyetisyen değerlendirmesini içerir. Karaciğeri küçültüp ameliyatı daha güvenli kılmak için özel bir ameliyat öncesi diyet uygulamanız, sigarayı bırakmanız ve tıbbi tavsiye doğrultusunda bazı ilaçları (örneğin bazı kan sulandırıcıları) ara vermeniz istenebilir.

Cerrahınıza sormak için faydalı sorular:

• Benim için neden özellikle bu tür bir revizyonu öneriyorsunuz ve alternatifler nelerdir?
• Bu revizyonlardan kaç tane yaptınız ve komplikasyon ile kaçak oranlarınız nedir?
• Gerçekçi olarak ne kadar ek kilo kaybı ve belirti hafiflemesi bekleyebilirim?
• İlk ameliyatım ve sağlık durumum göz önüne alındığında, benim vakamdaki özel riskler nelerdir?
• Hastanede kalış ne kadar sürer ve haftadan haftaya iyileşme planı nedir?
• Uzun vadede hangi takviyelere ve takip kan testlerine ihtiyacım olacak?
• Fiyata tam olarak neler dahildir ve bir komplikasyon olursa ne olur?
• Eve döndükten sonra kiminle ve nasıl iletişime geçerim?

Revizyon cerrahisi için yurt dışına seyahat ederseniz, seyahati yalnızca ameliyat tarihine göre değil, güvenli iyileşmeye göre planlayın. Cerrahlar genellikle, herhangi bir erken komplikasyonun yerinde yakalanıp tedavi edilebilmesi için ameliyattan sonra birkaç gün ila birkaç hafta hastanenin yakınında kalmayı önerir.

Uçmak. Hava yolculuğu kan pıhtısı riskini artırır ve ameliyat sonrası erken dönem, komplikasyonların en olası olduğu zamandır. Genel bir kılavuz olarak, birçok cerrah izin verilene kadar beklemeyi önerir — kapalı cerrahi sonrası kısa uçuşlar için genellikle yaklaşık 10 ila 14 gün, daha uzun veya uluslararası uçuşlar için ise kabaca 6 ila 8 hafta, açık cerrahiden sonra ise daha uzun bekleme süreleri. Vakanız farklı olabileceği için her zaman cerrahınızdan kişisel bir onay alın. Dönüş yolculuğunda pıhtı riskini azaltmak için yeterince su için, düzenli olarak yürüyün ve gerinin, varis çorabı giyin ve size verilen kan sulandırıcı tavsiyelerine uyun.

Devam eden bakım. Revizyon hastaları ömür boyu takip gerektirir: düzenli kan testleri, vitamin ve mineral takviyeleri, proteine odaklı beslenme ve diyet ile egzersiz desteği. Yola çıkmadan önce bu takibi yerel olarak kimin sağlayacağını ayarlayın ve kendi doktorunuzun ne yapıldığına dair net bir özet aldığından emin olun. Kliniğin acil iletişim bilgilerini saklayın ve nerede olursanız olun acil bakım almanız gerektiğini gösteren uyarı işaretlerini (ateş, şiddetli ağrı, nefes darlığı, bacakta şişme, sıvıları içeride tutamama) bilin.