Tiroid ve paratiroid cerrahisi

Tiroid beziniz, boynunuzun on tarafında, Adem elmasının hemen altında yer alan küçük, kelebek şeklinde bir bezdir. Vücudun termostatı gibi davranan hormonlar üretir; enerjiyi ne kadar hızlı yaktığınızı, kalp atış hızınızı, vücut sıcaklığınızı ve ruh halinizi kontrol eder. Tiroid cerrahisi (bir tiroidektomi), bu bezin tamamını veya bir bölümünü çıkarmak anlamına gelir.

Tiroidin arkasında, her biri yaklaşık bir pirinç tanesi büyüklüğünde dört paratiroid bezi yerleşmiştir. Adlarına rağmen tamamen farklı bir is yaparlar: kanizdaki kalsiyum miktarını sabit tutan paratiroid hormonu (PTH) üretirler. Paratiroid cerrahisi (bir paratiroidektomi), bu bezlerden biri veya birkaçının aşırı hormon ürettiği durumda onları çıkarmak anlamına gelir.

Bu iki ameliyat birlikte gruplandırılır, çünkü boynun aynı küçük bölgesinde gerçekleşir ve genellikle aynı uzmanlar, çoğunlukla kulak-burun-boğaz (KBB) cerrahları veya endokrin cerrahları tarafından yapılır. Ancak çok farklı sorunları tedavi ederler: tiroid cerrahisi genellikle nodüllerle, guatrla, aşırı çalışan bir bezle veya kanserle ilgilidir; paratiroid cerrahisi ise neredeyse her zaman aşırı çalışan bir paratiroid bezinin neden olduğu yüksek kan kalsiyumuyla ilgilidir.

Doktorlar tiroidi ameliyat etmek için acele etmezler. American Thyroid Association'a göre tiroid cerrahisinin başlıca nedenleri şunlardır:

• Biyopside tiroid kanseri açısından şüpheli görünen bir nodül (yumru) veya kanıtlanmış kanser.
• Soluk borusuna veya yemek borusuna bastıran, nefes almayı veya yutmayı zorlaştıran bir guatr (büyümüş tiroid).
• İlaçlar ve radyoaktif iyot uygun olmadığında veya ise yaramadığında hipertiroidi (aşırı çalışan tiroid, Graves hastalığı dahil).
• Sürekli olarak fazla hormon üreten bir nodül.

Paratiroid için alışılmış neden primer hiperparatiroidizmdir; bir veya daha fazla bezin fazla PTH üretmesi ve kan kalsiyumunu çok yüksek seviyeye itmesi. Yüksek kalsiyumun böbrek taşları, kemik incelmesi (osteoporoz), böbrek sorunları ya da yorgunluk, düşük ruh hali, zihin bulanıklığı veya kemik ağrısı gibi belirtilere yol açtığı durumlarda genellikle cerrahi önerilir. Cleveland Clinic, cerrahinin bu durum için tek gerçek tedavi olduğunu belirtmektedir.

Kimler dikkatli olmalı: küçük, zararsız tiroid nodülleri çoğu zaman cerrahi değil yalnızca takip gerektirir. Hafif paratiroid hastalığı olan ve belirti göstermeyen kişiler ameliyat yerine izlenebilir. Önemli kalp veya akciğer hastalığı, kontrol altında olmayan kanama bozuklukları olan ya da genel anesteziyi güvenle alamayacak kişilerin önce dikkatli değerlendirilmesi gerekir. Gebelik genellikle acil olmayan cerrahinin ertelenmesi anlamına gelir. Doğru cevap her zaman tek tıp bir kurala değil, sizin bireysel taramalarınıza, kan testlerinize ve genel sağlığınıza bağlıdır.

Tiroid ameliyatları birkaç farklı ölçekte gelir:

• Lobektomi (hemitiroidektomi): tiroidin bir yarısının (lobunun) çıkarılması. Kalan yarı çoğu zaman yeterli hormon üretmeye devam eder, ancak bazı kişilerin yine de hap alması gerekir.
• Total tiroidektomi: bezin tamamının çıkarılması. Kanser ve Graves hastalığı için yaygındır ve sonrasında her zaman ömür boyu tiroid hormonu hapı anlamına gelir.
• Istmusektomi: yalnızca iki lobu birleştiren küçük doku köprüsünün çıkarılması.
• Boyun diseksiyonu: bazı kanserlerde yakındaki lenf düğümleri de çıkarılır.

Paratiroid ameliyatları genellikle iki biçimden biridir:

• Odaklanmış (minimal invaziv) paratiroidektomi: taramalar tek bir aşırı çalışan bezi önceden tespit ettiyse, cerrah onu küçük bir kesiyle çıkarır. Birçok cerrah, sorunlu bezin çıkarıldığını kapatmadan önce doğrulamak için ameliyat sırasında hızlı bir kan hormon düzeyini kontrol eder (intraoperatif PTH izlemi).
• Bilateral boyun eksplorasyonu: cerrah dört bezin tamamını kontrol eder; birden fazla bezin ilgili olabileceği veya taramaların belirsiz olduğu durumlarda kullanılır.

Erişim, doğal bir cilt kıvrımına yerleştirilen standart küçük bir boyun kesisi ile ya da seçili merkezlerde izi gizleyen minimal invaziv video destekli veya izsiz/uzaktan erişimli teknikler (örneğin ağız yoluyla veya koltuk altından) ile sağlanabilir. Uzaktan erişimli ve robotik yaklaşımlar herkes için uygun değildir ve genellikle belirli vakalara saklanır.

Çoğu tiroid ve paratiroid ameliyatı genel anestezi altında yapılır; yani tamamen uyursunuz ve bir soluk borusu (nefes tüpü) yerleştirilir. Bazı odaklanmış paratiroid ameliyatları, uygun hastalarda lokal veya bölgesel anestezi ile yapılabilir.

Uyuduktan sonra cerrah boynun on alt kısmına küçük bir kesi yapar, kaslari nazikçe kenara çeker ve beze ulaşır. Ameliyatın önemli bir bölümü, ses tellerinizi kontrol eden rekürren laringeal sinirleri ve tiroidin arkasında bulunan paratiroid bezlerini dikkatlice korumaktır. Birçok cerrah, bu sinirleri bulup korumaya yardımcı olmak için sinir izlemi kullanır. Bezin (veya bir bölümünün) çıkarılır, gereken lenf düğümlerinden örnek alınır ve kesi eriyebilen dikişlerle ve cilt yapıştırıcısı ya da bantla kapatılır.

Süre açısından, Cleveland Clinic, tiroidin tamamını çıkarmanın genellikle yaklaşık bir ila üç saat sürdüğünü, odaklanmış bir paratiroid ameliyatının ise çoğu zaman yaklaşık bir saat aldığını belirtmektedir. Tam süre; bezin büyüklüğüne, kanser ya da birden fazla bezin ilgili olup olmadığına ve kullanılan tekniğe bağlıdır.

İyileşme, boyun cerrahisi için insanların beklediği kadar genellikle daha sorunsuzdur. Kaba bir zaman çizelgesi:

1. İlk saatler: nefes tüpünden kaynaklanan boğaz ağrısı ve bir miktar boyun tutukluğu ile ayılma odasında uyanırsınız. Ağrı genellikle hafif ila orta şiddettedir ve basit ağrı kesicilerle kontrol altına alınır.
2. İlk gece: birçok kişi aynı gün eve gider veya ekibin kanamayı izleyebilmesi ve total tiroidektomi sonrası kalsiyum düzeylerini kontrol edebilmesi için bir gece kalır. MedlinePlus, çoğu hastanın bir ila iki gün içinde taburcu edildiğini belirtmektedir.
3. 1-7. günler: yiyebilir, içebilir, konuşabilir ve dolaşabilirsiniz. Ses yorgun veya hafifçe kısık hissedebilir. Ingiliz ve ABD kaynakları, çoğu kişinin günler içinde hafif günlük aktivitelere döndüğünü belirtmektedir.
4. 1-2. haftalar: cilt yapıştırıcısı veya bant çıkar ve birçok kişi masa başı ise döner. En az bir ila iki hafta ağır kaldırma ve şiddetli egzersizden kaçının.
5. 2-6. haftalar: Cleveland Clinic, birçok kişi için tam iyileşmeyi yaklaşık iki ila üç hafta olarak belirtirken, MedlinePlus normale tam dönüş için dört ila altı haftaya kadar bir süre aktarır. Iz, 12-18 ay içinde kademeli olarak solar.

Bir total tiroidektomi sonrasında tiroid hormonu haplarına başlarsınız ve paratiroid bezleri iyileşirken birkaç hafta boyunca kalsiyum ve D vitamini alabilirsiniz. Bir paratiroidektomi sonrasında da geçici kalsiyum takviyeleri alabilirsiniz.

Bunlar koşulu iyi belirlenmiş, genel olarak güvenli ameliyatlardır, ancak hiçbir cerrahi risksiz değildir. Başlıca özel riskler şunlardır:

• Ses değişiklikleri (rekürren laringeal sinir yaralanması): geçici sis kısıklığı vakaların kabaca %5-7'sinde görülür; kalıcı ses değişikliği nadirdir, American Thyroid Association tarafından aktarılan rakamlarda yaklaşık %0,5. Yakındaki daha küçük bir sinirin yaralanması şarkı söylemeyi veya bağırmayı etkileyebilir.
• Düşük kalsiyum (hipoparatiroidizm): total tiroidektomi sırasında paratiroid bezleri zedelenir veya çıkarılırsa kan kalsiyumu düşebilir; dudakların çevresinde ya da parmaklarda karıncalanma ve kas krampları oluşabilir. Bu çoğu zaman geçicidir; American Thyroid Association yaklaşık %1-3'lük kalıcı bir oranı aktarır.
• Kanama (boyun hematomu): nadirdir ancak önemlidir, çünkü boyundaki şişlik hava yoluna bastırabilir. Bu nedenle hastalar ilk saatlerde yakından izlenir.
• Enfeksiyon: nadirdir, yaklaşık %1'in altında.
• Genel anestezi riskleri ve nefes tüpünden kaynaklanan boğaz ağrısı.

Özellikle paratiroid cerrahisi için daha az görülen bir sorun, kemiklerin sonrasında hızla kalsiyum aldığı ve kan kalsiyumunun düştüğü aç kemik sendromudur. Ateş, artan boyun şişliği, nefes alma veya yutma güçlüğü ya da uyuşma ve kramplar durumunda ekibinizi arayın.

Sonuçlar genellikle çok iyidir. MedlinePlus, tiroid cerrahisi sonrası görünümü genellikle mükemmel olarak tanımlar. İyi huylu guatrlar ve aşırı çalışan nodüller için bezin çıkarılması orijinal sorunu güvenilir bir şekilde çözer.

Paratiroid cerrahisi için Cleveland Clinic, deneyimli cerrahlar tarafından yapıldığında %95'in üzerinde bir başarı oranı ve %2'nin altında nüks bildirmektedir. Yüksek kalsiyumun iyileştirilmesi, gelecekteki böbrek taşlarına ve kemik kaybına karşı koruma sağlayabilir ve çoğu zaman enerji ile ruh halini iyileştirir.

Tiroid kanseri için cerrahi genellikle ana tedavidir; bazen radyoaktif iyot ve nüksü izlemek için uzun vadeli kan testleri (örneğin tiroglobulin) izler. Bunların gerekliliği ve zamanlaması kanser türüne ve evresine bağlıdır.

Bir total tiroidektomi sonrasındaki bedel, ömür boyu tiroid hormonu replasmanıdır. Bu, bezin eskiden ürettiğini yerine koyan günde tek bir hap (levotiroksin) şeklindedir; kan testleriyle kontrol edilen doğru dozla çoğu kişi tamamen normal hisseder. Bir lobektomi sonrasında, kalan yarinin nasıl çalıştığına bağlı olarak hap almanız gerekebilir veya gerekmeyebilir.

Fiyatlar ülkeler ve klinikler arasında büyük ölçüde değişir. Kaba, tahmini bir rehber olarak, Türkiye'deki tiroid veya paratiroid cerrahisi paketleri çoğu zaman 2.500 EUR ila 7.000 EUR bandında olur. Bu rakamlar yalnızca örnek niteliğindedir; bir teklif değildir. Nihai fiyat vakaya, cerraha ve kliniğe göre değişir.

Fiyatı yukarı veya aşağı çekenler:

• Cerrahinin kapsamı: tek taraflı bir lobektomi veya odaklanmış bir paratiroidektomi, genellikle lenf düğümü çıkarmalı bir total tiroidektomiden daha azdır.
• Teknik: minimal invaziv, izsiz veya robotik yaklaşımlar ve intraoperatif sinir ile hormon izlemi maliyeti artırabilir.
• Tanı: taramalar, biyopsiler, kan testleri ve kanser için çıkarılan dokuda patoloji.
• Hastane sınıfı ve cerrah deneyimi: uluslararası akredite hastaneler ve yüksek hacimli uzmanlar daha fazla ücret talep edebilir.
• Hastanede kalış ve ekstralar: kalış süresi, anestezi, ilaçlar ve uluslararası hastalar için çeviri, transferler ve otel geceleri.
• Takip: kanser için radyoaktif iyot tedavisi ayrı, ek bir maliyettir.

Benzeri benzeriyle karşılaştırabilmek için neyin dahil olup neyin olmadığını tam olarak belirten yazılı, kalem kalem bir teklif her zaman isteyin.

Türkiye, uluslararası akredite hastaneleri, deneyimli uzmanları ve çoğu zaman Batı Avrupa, Birleşik Krallık veya Körfez ülkelerinden daha düşük fiyatları, çoğunlukla uzun bir bekleme listesi olmadan bir araya getirdiği için tıbbi seyahatte önemli bir destinasyon haline gelmiştir. Ülkede, bir hastanenin hasta güvenliği ve kalitesi için sıkı uluslararası standartları karşıladığını denetleyen küresel bir kuruluş olan Joint Commission International (JCI) tarafından akredite edilmiş çok sayıda hastane bulunmaktadır.

Güvenli seçim yapmak için varsaymak yerine doğrulayın:

• Hastane akreditasyonu: resmi JCI listesinde güncel JCI akreditasyonunu (geçerli tarihlerle) teyit edin ve Türkiye Sağlık Bakanlığı turizm yetkilendirmesini kontrol edin.
• Cerrah yetkinlikleri: KBB veya endokrin/genel cerrahide board sertifikası arayın ve her yıl kaç tiroid ve paratiroid ameliyatı yaptıklarını sorun. Kanıtlar, yüksek hacimli cerrahların daha az komplikasyona ve daha iyi tedavi oranlarına sahip olma eğiliminde olduğunu göstermektedir.
• Sinir izlemi ve patoloji: sinir izleminin kullanılıp kullanılmadığını ve dokunun nerede analiz edildiğini sorun.
• Net evraklar: tam hastane adı ve adresini, gerçekçi sonuçları ve riskleri açıklayan bir bilgilendirilmiş onam belgesini, bir ameliyat öncesi planı ve yazılı bir bakım ile takip planını almalısınız.
• Şeffaf fiyatlandırma ve ameliyat öncesi ve sonrası sorular için adı belirtilmiş bir iletişim noktası.

İyi bir hazırlık cerrahiyi daha güvenli ve iyileşmeyi daha sorunsuz hale getirir. Ameliyattan önce genellikle kan testleri, boyun görüntülemesi (ultrason ve paratiroid için özel bir tarama) ve bazen ses tellerinizin bir kontrolü yapılır. Belirli kan sulandırıcı ilaçları kesmeniz ve ameliyattan önce aç kalmanız istenebilir; ekibinizin tam talimatlarını izleyin.

Sormakta fayda olan sorular:

• Tam olarak neyi çıkarıyorsunuz ve neden; bir lob, tiroidin tamamı mi, yoksa bir paratiroid bezi mi?
• Sonrasında tiroid hormonu haplarına ihtiyacım olacak mi ve ne kadar süre?
• Kişisel komplikasyon oranınız nedir ve bu ameliyatlardan her yıl kaç tane yapıyorsunuz?
• Sinir izlemi kullanıyor musunuz? Paratiroid için ameliyat sırasında hormon düzeylerini kontrol ediyor musunuz?
• Hastanede ne kadar kalacağım ve kalsiyumum nasıl kontrol edilecek?
• Teklif neyi içeriyor ve neye ekstra ücret çıkabilir?
• Eve uçtuktan sonra bir sorun olursa kime ulaşacağım ve takip nasıl yürütülecek?

İlaçlarınızın ve geçmiş tıbbi öykünüzün tam bir listesini getirin ve ekibe daha önceki boyun ameliyatları, ses sorunları veya anestezi reaksiyonları hakkında bilgi verin.

Cerrahi için seyahat ediyorsanız, doğrudan eve uçmak yerine ameliyattan sonra birkaç gün yakında kalmayı planlayın. Cerrahlar genellikle ekibin kanamayı izleyebilmesi ve total tiroidektomi sonrası kalsiyumunuzu kontrol edebilmesi için bir süre bölgede kalmanızı önerir.

Ne zaman uçmak güvenli? Tavsiyeler değişir, ancak birçok cerrah boyun cerrahisinden sonra en az birkaç gün ila yaklaşık bir ila iki hafta beklemenizi ve yalnızca onay aldıktan sonra uçmanızı önerir. Varsa drenlerin çıkarıldığından, tiroid hormonu ve kalsiyum haplarinizin elinizde olduğundan ve dikkat edilecek uyarı işaretlerini bildiğinizden emin olun. Doğru zamanlama ameliyatınıza ve iyileşmenize bağlı olduğundan, her zaman kendi cerrahınızın özel tavsiyesine uyun. Uçuşta, küçük kan pıhtısı riskini azaltmak için hareketli kalın; her bir iki saatte bir ayağa kalkın, gerinin ve koridorda yürüyün.

Eve döndüğünüzde, izi temiz tutarak ve güçlü güneşten koruyarak ona özen gösterin, hormon ve kalsiyum düzeylerini ince ayar yapmak için kan testlerinize gidin ve önerildiği şekilde egzersize yavaşça dönün. Yurt dışındaki kliniğin iletişim bilgilerini ve ameliyat notlarınızı saklayın ve takip bakımınızın birbirine bağlanması için yerel doktorunuzun ne yapıldığını bildiğinden emin olun.