Профилактическая мастэктомия (BRCA)

Мастэктомия — это операция по удалению молочной железы. Профилактическая мастэктомия — также называемая риск-снижающей мастэктомией — означает удаление здоровой ткани молочной железы до того, как развился какой-либо рак, исключительно ради снижения вероятности рака молочной железы в будущем. "Профилактическая" попросту означает "предупреждающая".

Когда удаляются обе молочные железы, это называется двусторонней (двойной) профилактической мастэктомией. Это обычный выбор для людей с наследственным изменением гена, таким как BRCA1 или BRCA2 (сокращение от BReast CAncer gene, ген рака молочной железы), потому что повышенный риск затрагивает обе стороны.

Важно понять один честный момент с самого начала: мастэктомия значительно снижает риск рака молочной железы, но не сводит его к нулю. Хирурги не могут удалить до последней все клетки ткани молочной железы, поэтому небольшое её количество всегда остаётся. И всё же для людей с очень высоким наследственным риском снижение велико.

Эта операция предназначена для людей, чей риск действительно высок, а не для людей со средним риском. Согласно Национальному институту рака США, риск-снижающую мастэктомию могут предложить тем, у кого есть:

• Вредное изменение в гене высокого риска, таком как BRCA1, BRCA2, TP53 или PTEN.
• Выраженный семейный анамнез рака молочной железы (несколько близких родственников или родственники, у которых диагноз был поставлен в молодом возрасте).
• Анамнез лучевой терапии на область грудной клетки до 30 лет.
• Определённые изменения молочной железы высокого риска, такие как плеоморфная дольковая карцинома in situ, вместе со значимым семейным анамнезом.

Кому стоит остановиться и рассмотреть альтернативы. Операция необратима, поэтому она редко бывает правильным первым шагом для человека с лишь незначительно повышенным риском. Она может вам не подойти, если ваш риск можно хорошо контролировать наблюдением, если у вас есть заболевания, делающие общий наркоз рискованным, или если у вас ещё не было времени продумать эмоциональное воздействие. Многие люди выбирают вместо этого усиленный скрининг — ежегодную маммографию плюс МРТ молочных желёз — или риск-снижающие препараты, такие как тамоксифен или ралоксифен. Нет неправильного ответа; есть только выбор, который подходит именно вам и сделан вместе со специалистом по генетике и маммологом.

Не при всех мастэктомиях удаляется одинаковое количество ткани. При профилактической операции, когда нет опухоли для лечения, хирурги часто могут сохранить больше кожи, а иногда и сосок, что даёт более естественный результат. Основные виды таковы:

• Тотальная (простая) мастэктомия — удаляется вся молочная железа, включая сосок и тёмную область вокруг него (ареолу). При этом удаляется наибольшее количество ткани и достигается наибольшее снижение риска.
• Кожесохраняющая мастэктомия — удаляется ткань молочной железы и сосок, но сохраняется большая часть кожи, оставляя естественный "конверт", который облегчает реконструкцию.
• Сосок-сохраняющая мастэктомия — удаляется внутренняя ткань молочной железы при сохранении кожи и соска. Как правило, даёт наилучший косметический результат, хотя сосок обычно теряет большую часть чувствительности, а за ним остаётся небольшое количество ткани.

Реконструкция (восстановление формы молочной железы) — это отдельное, но тесно связанное решение. Может использоваться силиконовый или солевой имплант либо собственная ткань, перемещённая с живота или спины (лоскут). Её можно выполнить одновременно с мастэктомией (одномоментно) или позже (отсроченно). Лимфатические узлы при профилактической операции обычно не удаляются, потому что нет известного рака для проверки.

Профилактическая мастэктомия выполняется под общим наркозом, что означает, что вы полностью спите и ничего не чувствуете во время операции.

Если говорить просто, хирург делает запланированный разрез, аккуратно отделяет ткань молочной железы от покрывающей кожи и грудной мышцы и удаляет её. Если сосок сохраняется, особое внимание уделяется сохранению его кровоснабжения. Если у вас одномоментная реконструкция, пластический хирург затем устанавливает имплант (иногда с временным тканевым экспандером) или формирует тканевый лоскут. Тонкие дренажные трубки часто оставляют под кожей на несколько дней, чтобы отводить жидкость, после чего рана ушивается и закрывается повязкой.

Что касается времени, NHS отмечает, что односторонняя мастэктомия занимает около полутора часов, а двусторонняя мастэктомия — около трёх часов. Добавление реконструкции значительно удлиняет операцию. Дополнительное время вы проведёте в палате пробуждения, пока действие наркоза проходит.

Восстановление зависит от вида операции и от того, была ли реконструкция, но вот типичный путь.

1. Стационар (день 0–2). Многие люди отправляются домой в тот же день или после одной-двух ночей при несложной двусторонней мастэктомии; реконструкция часто означает несколько дней в стационаре. У вас будут повязки, возможно дренажи и обезболивание.
2. Первые две недели. Ожидайте болезненность, синяки, стянутость в области грудной клетки и усталость. Дренажи, если они использовались, обычно удаляются в этот период, как только количество жидкости снижается. Мягкие движения руки и плеча помогают предотвратить тугоподвижность — ваша команда покажет упражнения.
3. Около трёх недель. NHS отмечает, что большинство людей примерно к этому моменту возвращаются ко многим обычным делам. Избегайте поднятия тяжестей и интенсивных нагрузок в первые несколько недель.
4. Около шести недель. Раны к этому моменту обычно полностью заживают. Вождение можно возобновить, когда вы сможете комфортно выполнить экстренное торможение и носить ремень безопасности без боли.
5. В дальнейшем. Рубцы продолжают размягчаться и бледнеть месяцами. Если у вас была реконструкция, особенно тканевым лоскутом, полное восстановление и любая последующая коррекция формы могут занять больше времени.

Как и любая серьёзная операция, эта операция сопряжена с рисками. Большинство людей восстанавливаются хорошо, но важно знать, что может произойти. Опираясь на NHS и MedlinePlus, возможные осложнения включают:

• Кровотечение и инфекцию в области раны.
• Серому — скопление жидкости под кожей, которое может потребовать дренирования.
• Проблемы заживления раны, в том числе при сосок- или кожесохраняющей операции риск того, что часть кожи или сосок плохо заживут из-за сниженного кровоснабжения.
• Онемение или изменение чувствительности в области грудной клетки и, часто, потерю чувствительности соска.
• Тугоподвижность плеча или ограничение движений и (реже, когда узлы не удаляются) отёк руки.
• Тромбы в ногах или лёгких после любой серьёзной операции — одна из причин, почему важны раннее движение и планирование поездки.
• Проблемы, специфичные для реконструкции, такие как проблемы с имплантом или, редко, частичная потеря тканевого лоскута.
• Эмоциональное воздействие — изменения образа тела и необратимость результата могут даваться тяжело, и хорошая психологическая поддержка действительно помогает.

Защитный эффект постоянный и существенный. Национальный институт рака сообщает, что двусторонняя мастэктомия снижает риск рака молочной железы не менее чем на 95% у людей, которые являются носителями вредного варианта BRCA1 или BRCA2, и примерно до 90% у тех, у кого есть выраженный семейный анамнез.

Ключевое слово, снова, — снижает, а не устраняет. Поскольку небольшое количество ткани молочной железы всегда остаётся, сохраняется небольшой риск, поэтому наблюдение по-прежнему имеет значение (см. уход ниже). Реконструированные молочные железы могут выглядеть и ощущаться естественно, но у них не будет нормальной чувствительности, а имплант может потребовать замены или коррекции спустя годы. Сосок-сохраняющие техники лучше всего сохраняют внешний вид, но, опять же, обычно не чувствительность. Многие люди описывают глубокое чувство облегчения от того, что снизили риск, который давил на них, и одновременно нуждаются во времени, чтобы привыкнуть к физическим и эмоциональным изменениям.

Единой цены на профилактическую мастэктомию не существует, и вам всегда следует получить письменную, детализированную смету до принятия решения. Несколько факторов повышают или понижают итоговую сумму:

• Одна молочная железа или обе. Двусторонняя операция сложнее односторонней.
• Реконструкция. Делаете ли вы её и какого типа — реконструкция на основе импланта обычно проще операции с тканевым лоскутом, которая длиннее и сложнее.
• Хирургическая техника. Сосок-сохраняющий и кожесохраняющий подходы могут различаться по стоимости.
• Больница и хирург. Аккредитация учреждения, опыт команды и город — всё играет роль.
• Длительность пребывания в стационаре и наркоз.
• Обследования и предоперационная подготовка, такие как генетическое подтверждение, визуализация и консультации.
• Для иностранных пациентов: сопровождение переводчика, трансферы, проживание в отеле во время восстановления и любые повторные визиты.

Сравнивая сметы, проверяйте, что именно входит и не входит в стоимость — импланты, дренажи, повторные приёмы и любое лечение осложнений иначе могут стать неожиданными дополнительными расходами.

Турция стала крупным направлением медицинского туризма с международно аккредитованными больницами, опытными хирургами-маммологами и пластическими хирургами, а также пакетными ценами, которые могут быть ниже, чем во многих западных странах. Для плановой, несрочной операции, такой как риск-снижающая мастэктомия, некоторые люди ценят сочетание высококачественной помощи с более гладким и быстрым маршрутом. При этом речь идёт о профилактической операции на здоровой ткани, поэтому планка безопасности и взвешенности решений должна быть особенно высокой.

Прежде чем что-либо бронировать, проверьте следующее:

• Аккредитация больницы. Ищите аккредитацию Joint Commission International (JCI) или эквивалентный признанный стандарт, что свидетельствует об аудированных процессах качества и безопасности.
• Квалификация хирурга. Убедитесь, что хирург имеет сертификат специалиста (board-certified) по общей/маммологической хирургии (и отдельный квалифицированный пластический хирург, если вы хотите реконструкцию), с конкретным опытом риск-снижающей мастэктомии и ведения пациентов с BRCA.
• План с учётом генетики. Авторитетная команда захочет увидеть результаты вашего генетического теста и может привлечь генетического консультанта — они никогда не должны склонять вас к операции.
• Мультидисциплинарную команду, включающую маммологическую хирургию, пластическую хирургию, анестезиологию и психологическую поддержку.
• Понятные письменные сметы и согласие на понятном вам языке, а также заявленный план действий на случай, если осложнение возникнет после того, как вы улетите домой.
• Реалистичное общение. Остерегайтесь тех, кто обещает идеальные результаты, гарантирует нулевой риск или торопит ваше решение.

Хорошая подготовка делает операцию и восстановление более безопасными и спокойными. Прежде чем ехать или оперироваться:

• Соберите ваш отчёт о генетическом тесте, семейный анамнез и любую недавнюю визуализацию молочных желёз.
• Спросите хирурга о прекращении курения заблаговременно — курение заметно повышает риск проблем с заживлением раны и соска.
• Обсудите любые лекарства, которые вы принимаете, особенно препараты, разжижающие кровь, и соблюдайте указания по голоданию перед наркозом.
• Спланируйте помощь дома на первые недели, поскольку поднятие тяжестей ограничено.

Полезные вопросы, которые стоит задать:

• Какой вид мастэктомии вы рекомендуете мне и почему?
• Примерно насколько это снизит мой риск и какой риск останется?
• Какие варианты реконструкции мне подходят и каковы компромиссы по внешнему виду, чувствительности и восстановлению?
• Сколько таких операций эта команда делает в год и каковы ваши показатели осложнений?
• Как выглядит наблюдение и к кому мне обращаться, если возникнет проблема после возвращения домой?
• Что входит в указанную цену, а что нет?

Постоянное наблюдение по-прежнему имеет значение. Поскольку немного ткани молочной железы всегда остаётся, ваша команда должна дать рекомендации по продолжению осмотров. Операция также не влияет на риск рака яичников, что важно для носителей BRCA, поэтому это следует обсудить отдельно с вашими специалистами.

Уход за ранами и дренажами. Держите повязки чистыми и сухими согласно указаниям, следите за признаками инфекции (нарастающее покраснение, жар, отёк, лихорадка или подтекание жидкости) и знайте, кому звонить. Если вы едете домой с ещё установленными дренажами, договоритесь о чётких инструкциях и плане их удаления.

Перелёт после операции. И серьёзная операция, и длительные перелёты повышают риск образования тромбов (тромбоза глубоких вен), и этот повышенный риск может сохраняться неделями после операции. Британские рекомендации предполагают, что после процедур с низким риском короткий перелёт может быть разумным в течение одного-двух дней, но более обширная операция требует более долгого ожидания — и совет вашего собственного хирурга должен иметь приоритет над любым общим правилом. Практические шаги: не бронируйте обратный рейс слишком впритык, спросите хирурга, когда вам разрешено лететь, сообщите авиакомпании и уточните, нужна ли справка о "годности к полёту", а на борту двигайте ногами, ходите, когда можете, пейте достаточно жидкости и носите компрессионные чулки, если это рекомендовано. Если у вас есть дополнительные факторы риска тромбов, поговорите с врачом перед полётом.