Profilaktik mastektomi (BRCA)

Mastektomi, bir memenin alınması için yapılan ameliyattır. Profilaktik mastektomi — risk azaltıcı mastektomi olarak da adlandırılır — herhangi bir kanser gelişmeden önce, yalnızca gelecekte meme kanseri olma olasılığını düşürmek amacıyla sağlıklı meme dokusunun alınması anlamına gelir. "Profilaktik" sözcüğü basitçe "önleyici" demektir.

Her iki meme de alındığında buna iki taraflı (çift) profilaktik mastektomi denir. Bu, BRCA1 veya BRCA2 (BReast CAncer geni ifadesinin kısaltması) gibi kalıtsal bir gen değişikliği olan kişiler için her zamanki tercihtir, çünkü artmış risk her iki tarafı da etkiler.

Baştan dürüst bir noktayı anlamak önemlidir: mastektomi meme kanseri riskini büyük ölçüde azaltır, ancak sıfıra indirmez. Cerrahlar meme dokusunun her bir hücresini alamaz, bu yüzden her zaman küçük bir miktar geride kalır. Yine de, çok yüksek kalıtsal riski olan kişiler için bu azalma büyüktür.

Bu ameliyat, ortalama riskli kişilere değil, riski gerçekten yüksek olan kişilere yöneliktir. ABD Ulusal Kanser Enstitüsü'ne göre, risk azaltıcı mastektomi önerilebilecek kişiler şunları içerir:

• BRCA1, BRCA2, TP53 veya PTEN gibi yüksek riskli bir gende zararlı bir değişiklik.
• Meme kanserine ilişkin güçlü bir aile öyküsü (birden fazla yakın akraba veya genç yaşta tanı almış akrabalar).
• 30 yaşından önce göğse radyoterapi öyküsü.
• Belirli yüksek riskli meme değişiklikleri; örneğin önemli bir aile öyküsüyle birlikte pleomorfik lobüler karsinoma in situ.

Kimler durup alternatifleri değerlendirmeli. Ameliyat geri döndürülemez, bu yüzden yalnızca hafifçe artmış riski olan biri için nadiren doğru ilk adımdır. Riskiniz izlemeyle iyi yönetilebiliyorsa, genel anesteziyi riskli kılan sağlık sorunlarınız varsa veya duygusal etkiyi düşünmek için henüz yeterli zamanınız olmadıysa size uygun olmayabilir. Birçok kişi bunun yerine gelişmiş tarama — yıllık mamografi artı meme MR'ı — ya da tamoksifen veya raloksifen gibi risk azaltıcı ilaç tercih eder. Yanlış bir cevap yoktur; yalnızca bir genetik uzmanı ve bir meme cerrahıyla birlikte verilen, sizin için doğru olan seçim vardır.

Tüm mastektomiler aynı miktarda doku almaz. Tedavi edilecek bir tümörün olmadığı önleyici cerrahide, cerrahlar genellikle daha fazla cilt ve bazen meme başını koruyabilir; bu da daha doğal bir sonuç verir. Başlıca türler şunlardır:

• Total (basit) mastektomi — meme başı ve çevresindeki koyu bölge (areola) dahil tüm memeyi alır. Bu, en fazla dokuyu alır ve en büyük risk azalmasını sağlar.
• Cilt koruyucu mastektomi — meme dokusunu ve meme başını alır ama meme cildinin çoğunu korur; rekonstrüksiyonu kolaylaştıran doğal bir "zarf" bırakır.
• Meme başı koruyucu mastektomi — cildi ve meme başını korurken iç meme dokusunu alır. Genellikle en iyi kozmetik sonucu verir, ancak meme başı çoğunlukla hissinin büyük bölümünü kaybeder ve arkasında küçük bir miktar doku bırakılır.

Rekonstrüksiyon (meme şeklinin yeniden oluşturulması) ayrı ama yakından bağlantılı bir karardır. Silikon ya da salin implant kullanabilir veya karından ya da sırttan alınan kendi dokunuzu (bir flep) kullanabilir. Mastektomiyle aynı anda (eşzamanlı) ya da daha sonra (gecikmeli) yapılabilir. Önleyici cerrahide lenf düğümleri genellikle alınmaz, çünkü kontrol edilecek bilinen bir kanser yoktur.

Profilaktik mastektomi genel anestezi altında yapılır; bu, ameliyat sırasında tamamen uyuduğunuz ve hiçbir şey hissetmediğiniz anlamına gelir.

Basitçe söylemek gerekirse, cerrah planlanmış bir kesi yapar, meme dokusunu üzerindeki ciltten ve göğüs kasından dikkatlice ayırır ve alır. Meme başı korunuyorsa, kan dolaşımını korumak için ekstra özen gösterilir. Eşzamanlı rekonstrüksiyon yaptırıyorsanız, plastik cerrah ardından bir implant (bazen geçici bir doku genişletici ile) yerleştirir ya da bir doku flebini şekillendirir. Sıvıyı boşaltmak için cildin altına genellikle birkaç günlüğüne ince drenaj tüpleri bırakılır ve yara kapatılıp pansuman yapılır.

Süre konusunda, NHS tek bir mastektominin yaklaşık bir buçuk saat, çift mastektominin ise yaklaşık üç saat sürdüğünü belirtir. Rekonstrüksiyon eklemek ameliyatı önemli ölçüde uzatır. Anestezinin etkisi geçerken iyileşme alanında ek süre geçirirsiniz.

İyileşme, ameliyatın türüne ve rekonstrüksiyon yapılıp yapılmadığına göre değişir, ancak tipik bir seyir şöyledir.

1. Hastane (0. ile 2. gün). Düz bir çift mastektomi için birçok kişi aynı gün ya da bir-iki gece sonra eve gider; rekonstrüksiyon genellikle hastanede birkaç gün anlamına gelir. Pansumanlarınız, muhtemelen drenleriniz ve ağrı kesicileriniz olacaktır.
2. İlk iki hafta. Ağrı, morarma, göğüste gerginlik ve yorgunluk bekleyin. Kullanıldıysa drenler, sıvı azaldıktan sonra genellikle bu süre içinde alınır. Nazik kol ve omuz hareketleri sertliği önlemeye yardımcı olur — ekibiniz size egzersizleri gösterecektir.
3. Yaklaşık üç hafta. NHS, çoğu kişinin yaklaşık bu noktada birçok normal aktiviteye geri döndüğünü belirtir. İlk birkaç hafta ağır kaldırmaktan ve yorucu egzersizden kaçının.
4. Yaklaşık altı hafta. Yaralar genellikle artık tamamen iyileşmiş olur. Bir acil durdurmayı rahatça yapabildiğinizde ve emniyet kemerini ağrısız takabildiğinizde araba kullanmaya devam edilebilir.
5. Sonrası. İzler aylarca yumuşamaya ve solmaya devam eder. Rekonstrüksiyon, özellikle bir doku flebi yaptırdıysanız, tam iyileşme ve herhangi bir takip şekillendirme daha uzun sürebilir.

Her büyük ameliyat gibi, bu cerrahi de riskler taşır. Çoğu kişi iyi iyileşir, ancak neler olabileceğini bilmek önemlidir. NHS ve MedlinePlus'a dayanarak, olası komplikasyonlar şunları içerir:

• Yarada kanama ve enfeksiyon.
• Seroma — cildin altında sıvı birikmesi; boşaltılması gerekebilir.
• Yara iyileşmesi sorunları; meme başı veya cilt koruyucu cerrahide, kan dolaşımı azaldığı için bir miktar cildin ya da meme başının iyi iyileşmemesi riski dahil.
• Göğüste uyuşma veya değişmiş duyu ve sıklıkla meme başı hissinin kaybı.
• Omuz sertliği veya azalmış hareket ve (düğümler alınmadığında daha az görülen) kol şişmesi.
• Herhangi bir büyük ameliyattan sonra bacaklarda ya da akciğerlerde kan pıhtıları — erken hareketin ve seyahat planlamasının önemli olmasının bir nedeni.
• Rekonstrüksiyona özgü sorunlar; örneğin implant sorunları ya da nadiren bir doku flebinin kısmen kaybı.
• Duygusal etki — beden imajındaki değişiklikler ve sonucun kalıcılığı zorlayıcı olabilir, iyi psikolojik destek gerçekten yardımcı olur.

Koruyucu etki kalıcı ve önemlidir. Ulusal Kanser Enstitüsü, iki taraflı mastektominin zararlı bir BRCA1 ya da BRCA2 varyantı taşıyan kişilerde meme kanseri riskini en az %95 azalttığını ve güçlü aile öyküsü olanlarda yaklaşık %90'a kadar azalttığını bildirir.

Yine anahtar sözcük azaltır, ortadan kaldırmaz değil. Her zaman küçük bir miktar meme dokusu kaldığı için küçük bir risk devam eder; bu yüzden takip yine de önemlidir (aşağıdaki bakıma bakın). Yeniden oluşturulan memeler doğal görünebilir ve hissettirebilir, ancak normal duyuya sahip olmazlar ve bir implantın yıllar sonra değiştirilmesi ya da revize edilmesi gerekebilir. Meme başı koruyucu teknikler görünümü en iyi korur ama yine, genellikle hissi korumaz. Birçok kişi, üzerlerinde ağırlık yapan bir riski düşürmüş olmanın derin bir rahatlamasından söz ederken, aynı zamanda fiziksel ve duygusal değişikliklere uyum sağlamak için zamana ihtiyaç duyar.

Profilaktik mastektomi için tek bir fiyat yoktur ve karar vermeden önce her zaman yazılı, kalem kalem dökümlü bir teklif almalısınız. Birçok unsur toplamı yukarı ya da aşağı çeker:

• Tek meme mi yoksa ikisi mi. İki taraflı cerrahi, tek taraflıya göre daha kapsamlıdır.
• Rekonstrüksiyon. Yaptırıp yaptırmamanız ve hangi türü — implant temelli rekonstrüksiyon genellikle, daha uzun ve daha karmaşık olan doku flebi ameliyatından daha basittir.
• Cerrahi teknik. Meme başı koruyucu ve cilt koruyucu yaklaşımlar maliyette farklılık gösterebilir.
• Hastane ve cerrah. Tesisin akreditasyonu, ekibin deneyimi ve şehir rol oynar.
• Hastanede kalış süresi ve anestezi.
• Testler ve ameliyat öncesi işlemler; örneğin genetik doğrulama, görüntüleme ve danışmalar.
• Uluslararası hastalar için: tercüman desteği, transferler, iyileşme sırasında otel konaklaması ve herhangi bir takip ziyareti.

Teklifleri karşılaştırırken, neyin dahil olup neyin olmadığını tam olarak kontrol edin — implantlar, drenler, takip randevuları ve komplikasyonların herhangi bir tedavisi aksi takdirde beklenmedik ek masraflar olabilir.

Türkiye, uluslararası akredite hastaneleri, deneyimli meme ve plastik cerrahları ve birçok Batı ülkesinden daha düşük olabilen paket fiyatlarıyla tıbbi seyahat için önemli bir destinasyon hâline geldi. Risk azaltıcı mastektomi gibi planlı, acil olmayan bir ameliyat için bazı kişiler yüksek kaliteli bakımı daha sorunsuz ve hızlı bir süreçle birleştirmeye değer veriyor. Bununla birlikte, bu sağlıklı doku üzerinde yapılan önleyici bir cerrahidir, bu yüzden güvenlik ve sağlıklı muhakeme çıtası özellikle yüksek olmalıdır.

Herhangi bir yere rezervasyon yapmadan önce şunları doğrulayın:

• Hastane akreditasyonu. Joint Commission International (JCI) akreditasyonu ya da tanınmış eşdeğer bir standart arayın; bu, denetlenmiş kalite ve güvenlik süreçlerine işaret eder.
• Cerrahın yetkinlikleri. Cerrahın genel/meme cerrahisinde uzman (board sertifikalı) olduğunu (ve rekonstrüksiyon istiyorsanız ayrı bir nitelikli plastik cerrah), risk azaltıcı mastektomi ve BRCA bakımında özel deneyime sahip olduğunu doğrulayın.
• Genetik bilgiye dayalı bir plan. Saygın bir ekip genetik test sonuçlarınızı isteyecek ve bir genetik danışmanı sürece dahil edebilir — sizi asla cerrahiye yönlendirmek için baskı yapmamalıdır.
• Çok disiplinli bir ekip; meme cerrahisi, plastik cerrahi, anestezi ve psikolojik destek dahil.
• Anladığınız bir dilde net, yazılı teklifler ve onam, ayrıca eve uçtuktan sonra bir komplikasyon oluşursa ne olacağına dair belirtilmiş bir plan.
• Gerçekçi iletişim. Kusursuz sonuç vaat eden, sıfır risk garanti eden ya da kararınıza acele ettiren herkese karşı dikkatli olun.

İyi hazırlık, cerrahiyi ve iyileşmeyi daha güvenli ve sakin kılar. Seyahat etmeden ya da ameliyat olmadan önce:

• Genetik test raporunuzu, aile öykünüzü ve yakın zamanda yapılmış meme görüntülemelerinizi toplayın.
• Cerrahınıza sigarayı bırakmak hakkında çok önceden sorun — sigara, yara ve meme başı iyileşmesi sorunları riskini belirgin biçimde artırır.
• Kullandığınız tüm ilaçları, özellikle kan sulandırıcıları görüşün ve anestezi için açlık talimatlarına uyun.
• İlk haftalar için evde yardım planlayın, çünkü kaldırma kısıtlanmıştır.

Sormak için yararlı sorular:

• Benim için hangi mastektomi türünü öneriyorsunuz ve neden?
• Bu, benim riskimi kabaca ne kadar azaltacak ve geriye hangi risk kalıyor?
• Bana hangi rekonstrüksiyon seçenekleri uygun ve görünüm, duyu ve iyileşme açısından dengeleri neler?
• Bu ekip her yıl bu ameliyatlardan kaç tane yapıyor ve komplikasyon oranlarınız neler?
• Takip nasıl görünüyor ve eve döndükten sonra bir sorun olursa kiminle iletişime geçerim?
• Verilen fiyata neler dahil — ve neler değil?

Sürekli takip yine de önemlidir. Her zaman bir miktar meme dokusu kaldığı için ekibiniz sürdürülen kontroller hakkında öneride bulunmalıdır. Cerrahi ayrıca yumurtalık kanseri riskini etkilemez; bu, BRCA taşıyıcıları için anlamlıdır, bu yüzden bu uzmanlarınızla ayrıca görüşülmelidir.

Yaraların ve drenlerin bakımı. Pansumanları talimat verildiği şekilde temiz ve kuru tutun, enfeksiyon belirtilerini (artan kızarıklık, sıcaklık, şişlik, ateş ya da sıvı sızması) gözleyin ve kimi arayacağınızı bilin. Drenler hâlâ takılıyken eve seyahat ederseniz, net talimatlar ve bunların alınması için bir plan ayarlayın.

Ameliyattan sonra uçmak. Büyük cerrahi ve uzun uçuşların ikisi de kan pıhtısı (derin ven trombozu) riskini artırır ve bu artmış risk bir ameliyattan sonra haftalarca sürebilir. Birleşik Krallık kılavuzu, düşük riskli işlemlerden sonra kısa bir uçuşun bir-iki gün içinde makul olabileceğini, ancak daha kapsamlı cerrahinin daha uzun bir bekleme gerektirdiğini öne sürer — ve kendi cerrahınızın tavsiyesi herhangi bir genel kuralın önüne geçmelidir. Pratik adımlar: dönüş uçuşunuzu çok sıkışık ayarlamayın, cerrahınıza sizin uçmaya ne zaman izinli olduğunuzu sorun, hava yolu şirketinize bilgi verin ve bir "uçuşa uygunluk" belgesinin gerekip gerekmediğini kontrol edin ve uçakta bacaklarınızı hareket ettirin, yapabildiğinizde yürüyün, sıvı alın ve önerilirse varis çorabı giyin. Ek pıhtı risk faktörleriniz varsa, uçmadan önce bir doktorla konuşun.