Профілактична мастектомія (BRCA)

Мастектомія — це операція з видалення молочної залози. Профілактична мастектомія — яку також називають ризик-знижувальною мастектомією — означає видалення здорової тканини молочної залози до того, як розвинувся будь-який рак, виключно для того, щоб знизити ймовірність раку молочної залози в майбутньому. "Профілактична" просто означає "запобіжна".

Коли видаляють обидві молочні залози, це називають двобічною (подвійною) профілактичною мастектомією. Це звичайний вибір для людей зі спадковою зміною гена, як-от BRCA1 або BRCA2 (скорочення від BReast CAncer gene, ген раку молочної залози), оскільки підвищений ризик стосується обох боків.

Важливо від самого початку зрозуміти один чесний момент: мастектомія значно знижує ризик раку молочної залози, але не зводить його до нуля. Хірурги не можуть видалити геть кожну клітину тканини молочної залози, тож невелика її кількість завжди залишається. Та навіть попри це, для людей із дуже високим спадковим ризиком зниження є значним.

Ця операція призначена для людей, чий ризик справді високий, а не для людей із середнім ризиком. За даними Національного інституту раку США (U.S. National Cancer Institute), ризик-знижувальну мастектомію можуть запропонувати людям, які мають:

• Шкідливу зміну в гені високого ризику, як-от BRCA1, BRCA2, TP53 або PTEN.
• Обтяжений сімейний анамнез раку молочної залози (кілька близьких родичів або родичі, у яких діагностовано в молодому віці).
• В анамнезі променеву терапію грудної клітки до 30 років.
• Певні зміни молочної залози високого ризику, як-от плеоморфна часточкова карцинома in situ, разом зі значущим сімейним анамнезом.

Кому варто зупинитися й розглянути альтернативи. Операція є незворотною, тож вона рідко є правильним першим кроком для людини лише з трохи підвищеним ризиком. Вона може вам не підійти, якщо вашим ризиком можна добре керувати за допомогою спостереження, якщо у вас є стани здоров'я, які роблять загальний наркоз ризикованим, або якщо ви ще не мали часу обдумати емоційний вплив. Багато людей натомість обирають посилений скринінг — щорічну мамографію плюс МРТ молочних залоз — або ризик-знижувальні препарати, як-от тамоксифен чи ралоксифен. Тут немає неправильної відповіді; є лише той вибір, який правильний саме для вас, зроблений разом із генетиком і мамологом.

Не всі мастектомії видаляють однакову кількість тканини. Для запобіжної операції, коли немає пухлини, яку треба лікувати, хірурги часто можуть зберегти більше шкіри, а іноді й сосок, що дає більш природний результат. Основні типи такі:

• Тотальна (проста) мастектомія — видаляє всю молочну залозу, включно з соском і темною ділянкою навколо нього (ареолою). Це видаляє найбільше тканини й пропонує найбільше зниження ризику.
• Шкірозберігаюча мастектомія — видаляє тканину молочної залози й сосок, але зберігає більшу частину шкіри грудей, залишаючи природний "конверт", що полегшує реконструкцію.
• Соскозберігаюча мастектомія — видаляє внутрішню тканину молочної залози, зберігаючи шкіру та сосок. Вона зазвичай дає найкращий косметичний результат, хоча сосок зазвичай втрачає більшу частину чутливості, а позаду нього залишається невелика кількість тканини.

Реконструкція (відновлення форми молочної залози) — це окреме, але тісно пов'язане рішення. Вона може використовувати силіконовий чи сольовий імплант або власну тканину, перенесену з живота чи спини (клапоть). Її можна зробити одночасно з мастектомією (негайно) або пізніше (відстрочено). Лімфатичні вузли за запобіжної операції зазвичай не видаляють, оскільки немає відомого раку, який треба перевірити.

Профілактичну мастектомію виконують під загальним наркозом, тобто ви повністю спите й нічого не відчуваєте під час операції.

Простими словами, хірург робить запланований розріз, обережно відокремлює тканину молочної залози від шкіри над нею та від грудного м'яза й видаляє її. Якщо сосок зберігають, докладають додаткових зусиль, щоб зберегти його кровопостачання. Якщо ви робите негайну реконструкцію, пластичний хірург тоді встановлює імплант (іноді з тимчасовим тканинним експандером) або формує тканинний клапоть. Під шкірою часто на кілька днів залишають тонкі дренажні трубки, щоб відводити рідину, а рану зашивають і перев'язують.

Щодо тривалості, NHS зазначає, що одностороння мастектомія триває близько півтори години, а подвійна мастектомія — близько трьох годин. Додавання реконструкції робить операцію значно довшою. Ви проведете додатковий час у відновленні, поки минає дія наркозу.

Відновлення залежить від типу операції та того, чи робили ви реконструкцію, але ось типовий шлях.

1. Лікарня (день 0–2). Багато людей їдуть додому того ж дня або після однієї-двох ночей за нескладної подвійної мастектомії; реконструкція часто означає кілька днів у лікарні. У вас будуть пов'язки, можливо, дренажі та знеболення.
2. Перші два тижні. Очікуйте болючості, синців, відчуття стягнутості в грудях і втоми. Дренажі, якщо їх використовували, зазвичай знімають у цей період, щойно рідина стабілізується. Делікатні рухи руками й плечима допомагають запобігти скутості — ваша команда покаже вам вправи.
3. Близько трьох тижнів. NHS зазначає, що більшість людей приблизно на цьому етапі повертаються до багатьох звичних справ. Уникайте підняття важкого й інтенсивних фізичних навантажень у перші кілька тижнів.
4. Близько шести тижнів. До цього часу рани зазвичай уже повністю загоєні. Водіння можна відновити, щойно ви зможете комфортно виконати екстрене гальмування й носити ремінь безпеки без болю.
5. Далі. Рубці продовжують пом'якшуватися й бліднути ще місяці. Якщо ви робили реконструкцію, особливо тканинним клаптем, повне відновлення й будь-яке подальше формування можуть тривати довше.

Як і будь-яка велика операція, ця хірургія несе ризики. Більшість людей добре відновлюються, але важливо знати, що може статися. Спираючись на дані NHS і MedlinePlus, можливі ускладнення включають:

• Кровотечу й інфекцію в рані.
• Серому — скупчення рідини під шкірою, яке може потребувати дренування.
• Проблеми із загоєнням рани, зокрема — за соско- чи шкірозберігаючої операції — ризик того, що частина шкіри або сосок погано загоюються через знижене кровопостачання.
• Оніміння чи змінену чутливість у грудях і часто втрату чутливості соска.
• Скутість плеча чи обмеження рухливості та (менш поширене, коли вузли не видаляють) набряк руки.
• Тромби в ногах або легенях після будь-якої великої операції — одна з причин, чому важливі рання активність і планування подорожі.
• Специфічні для реконструкції проблеми, як-от проблеми з імплантом або, рідко, часткова втрата тканинного клаптя.
• Емоційний вплив — зміни образу тіла й незворотність результату можуть бути важкими, і хороша психологічна підтримка справді допомагає.

Захисний ефект є постійним і суттєвим. Національний інститут раку повідомляє, що двобічна мастектомія знижує ризик раку молочної залози щонайменше на 95% у людей, які є носіями шкідливого варіанта BRCA1 чи BRCA2, і приблизно до 90% у тих, хто має обтяжений сімейний анамнез.

Ключове слово, знову ж таки, — знижує, а не усуває. Оскільки невелика кількість тканини молочної залози завжди залишається, зберігається невеликий ризик, тож подальше спостереження все одно має значення (див. післяопераційний догляд нижче). Реконструйовані молочні залози можуть виглядати й відчуватися природно, але вони не матимуть нормальної чутливості, а імплант може потребувати заміни чи корекції через роки. Соскозберігаючі техніки найкраще зберігають зовнішній вигляд, але, знову ж таки, зазвичай не чутливість. Багато людей описують глибоке відчуття полегшення від того, що знизили ризик, який тяжів над ними, водночас потребуючи часу, щоб пристосуватися до фізичних і емоційних змін.

Єдиної ціни на профілактичну мастектомію не існує, і вам завжди слід отримати письмову, деталізовану кошторисну пропозицію, перш ніж брати на себе зобов'язання. Кілька чинників збільшують або зменшують загальну суму:

• Одна молочна залоза чи обидві. Двобічна операція складніша за односторонню.
• Реконструкція. Чи робите ви її та якого типу — реконструкція на основі імпланта зазвичай простіша за операцію з тканинним клаптем, яка довша й складніша.
• Хірургічна техніка. Соскозберігаючий і шкірозберігаючий підходи можуть відрізнятися за вартістю.
• Лікарня й хірург. Акредитація закладу, досвід команди й місто — усе це відіграє роль.
• Тривалість перебування в лікарні й наркоз.
• Аналізи й передопераційна підготовка, як-от генетичне підтвердження, візуалізація та консультації.
• Для міжнародних пацієнтів: супровід перекладача, трансфери, проживання в готелі під час відновлення та будь-які повторні візити.

Порівнюючи кошторисні пропозиції, перевіряйте, що саме входить, а що ні — імпланти, дренажі, повторні візити й будь-яке лікування ускладнень інакше можуть стати несподіваними додатковими витратами.

Туреччина стала одним із головних напрямків для медичних подорожей завдяки лікарням із міжнародною акредитацією, досвідченим мамологам і пластичним хірургам та пакетним цінам, які можуть бути нижчими, ніж у багатьох західних країнах. Для планової, неекстреної операції, як-от ризик-знижувальна мастектомія, дехто цінує поєднання високоякісної допомоги з більш плавним і швидшим маршрутом. Утім, це запобіжна операція на здоровій тканині, тож планка безпеки й виваженості рішень має бути особливо високою.

Перш ніж десь записуватися, перевірте таке:

• Акредитація лікарні. Шукайте акредитацію Joint Commission International (JCI) або еквівалентний визнаний стандарт, що свідчить про перевірені процеси якості й безпеки.
• Кваліфікація хірурга. Підтвердіть, що хірург має сертифікацію ради із загальної/мамологічної хірургії (і окремий кваліфікований пластичний хірург, якщо ви хочете реконструкцію), зі специфічним досвідом у ризик-знижувальній мастектомії та веденні пацієнтів із BRCA.
• План з урахуванням генетики. Гідна довіри команда захоче побачити результати вашого генетичного тесту й може залучити генетичного консультанта — вона ніколи не повинна тиснути на вас у бік операції.
• Мультидисциплінарну команду, що включає мамологічну хірургію, пластичну хірургію, анестезіологію й психологічну підтримку.
• Чіткі, письмові кошториси й згоду мовою, яку ви розумієте, плюс заявлений план дій на випадок, якщо ускладнення виникне після того, як ви полетите додому.
• Реалістичне спілкування. Будьте насторожі з тим, хто обіцяє ідеальні результати, гарантує нульовий ризик або квапить ваше рішення.

Хороша підготовка робить операцію й відновлення безпечнішими та спокійнішими. Перш ніж їхати чи оперуватися:

• Зберіть свій звіт генетичного тесту, сімейний анамнез і будь-яку нещодавню візуалізацію молочних залоз.
• Запитайте хірурга про відмову від куріння завчасно — куріння помітно підвищує ризик проблем із загоєнням рани й соска.
• Обговоріть будь-які ліки, які ви приймаєте, особливо антикоагулянти, і дотримуйтеся вказівок щодо голодування перед наркозом.
• Сплануйте допомогу вдома на перші тижні, оскільки підняття обмежене.

Корисні запитання:

• Який тип мастектомії ви рекомендуєте мені й чому?
• Приблизно наскільки це знизить мій ризик і який ризик залишиться?
• Які варіанти реконструкції мені підходять і які компроміси щодо зовнішнього вигляду, чутливості й відновлення?
• Скільки таких операцій ця команда робить щороку та які у вас показники ускладнень?
• Як виглядає подальше спостереження й до кого звертатися, якщо виникне проблема після мого повернення додому?
• Що входить у вказану ціну — а що ні?

Подальше спостереження все одно має значення. Оскільки трохи тканини молочної залози завжди залишається, ваша команда має порадити щодо продовження оглядів. Операція також не впливає на ризик раку яєчників, що важливо для носіїв BRCA, тож це слід обговорити окремо з вашими спеціалістами.

Догляд за ранами й дренажами. Тримайте пов'язки чистими й сухими, як вам вказали, стежте за ознаками інфекції (наростаюче почервоніння, жар, набряк, гарячка чи витікання рідини) і знайте, кому телефонувати. Якщо ви їдете додому з ще встановленими дренажами, домовтеся про чіткі інструкції та план їх видалення.

Переліт після операції. Велика операція й тривалі перельоти обидва підвищують ризик утворення тромбів (тромбозу глибоких вен), і цей підвищений ризик може зберігатися тижнями після операції. Британські рекомендації припускають, що після процедур низького ризику короткий переліт може бути прийнятним за день-два, але складніша операція виправдовує довше очікування — і порада вашого власного хірурга має переважати над будь-яким загальним правилом. Практичні кроки: не бронюйте зворотний рейс надто впритул, запитайте хірурга, коли вам дозволено летіти, повідомте свою авіакомпанію й перевірте, чи потрібна довідка про "придатність до польоту", а на борту рухайте ногами, ходіть, коли можете, пийте достатньо рідини й носіть компресійні панчохи, якщо порадять. Якщо у вас є додаткові фактори ризику тромбів, поговоріть із лікарем перед польотом.