Рак шейки матки

Рак шейки матки — это рак, который начинается в шейке матки — нижней, узкой части матки, соединяющейся с верхней частью влагалища. Шейку матки можно представить как «дверной проём» между влагалищем и маткой.

Рак возникает, когда клетки в организме начинают расти ненормально и бесконтрольно. В шейке матки это обычно развивается медленно. Задолго до появления самого рака поверхностные клетки шейки матки часто проходят через постепенные изменения, которые врачи называют дисплазией или предраком — это клетки, которые выглядят ненормально, но ещё не являются раком. Эти изменения не вызывают боли и не сопровождаются симптомами, но их можно обнаружить и пролечить, и именно поэтому регулярный скрининг так эффективен.

Поскольку этот процесс обычно медленный и имеет долгую стадию «предупреждения», рак шейки матки считается одним из наиболее предотвратимых видов рака. При раннем выявлении он также является одним из наиболее излечимых. Понимание заболевания — это первый шаг к тому, чтобы меньше бояться и больше контролировать ситуацию.

Рак шейки матки классифицируют главным образом по виду клеток, в которых он начинается:

• Плоскоклеточная карцинома. Это самый распространённый тип, на него приходится примерно 9 из 10 случаев рака шейки матки. Он начинается в тонких плоских клетках (плоский эпителий), выстилающих наружную часть шейки матки, ближайшую к влагалищу (эктоцервикс).
• Аденокарцинома. Она начинается в железистых клетках, выстилающих канал шейки матки (эндоцервикс) — проход, ведущий вверх в матку. Этот тип встречается реже, чем плоскоклеточная карцинома, но в последние годы стал относительно более частым.
• Железисто-плоскоклеточная (смешанная) карцинома. Менее распространённый тип, который сочетает признаки как плоскоклеточной карциномы, так и аденокарциномы.

Существуют и более редкие формы, такие как светлоклеточная аденокарцинома. Знание точного типа важно, потому что оно может влиять на то, какое лечение порекомендует специалист. Ваша медицинская команда подтвердит тип, изучив образец ткани под микроскопом.

Почти все случаи рака шейки матки вызваны длительной инфекцией определёнными высокоонкогенными типами вируса папилломы человека (ВПЧ). ВПЧ — крайне распространённый вирус, передающийся при контакте кожа-к-коже и половым путём. Большинство сексуально активных людей в какой-то момент сталкиваются с ним, и в подавляющем большинстве случаев иммунная система организма самостоятельно избавляется от него в течение года-двух без какого-либо стойкого вреда.

Проблема возникает только тогда, когда высокоонкогенный тип ВПЧ остаётся в организме на протяжении многих лет. Два типа в особенности, ВПЧ 16 и ВПЧ 18, ответственны примерно за 70% случаев рака шейки матки во всём мире. На протяжении длительного времени стойкая инфекция может медленно вызывать те клеточные изменения, которые в итоге могут стать раком.

Важно быть к себе доброжелательным: наличие ВПЧ не является признаком того, что вы сделали что-то неправильно, и сама по себе инфекция ВПЧ — это не рак. У большинства людей, являющихся носителями вируса, рак шейки матки никогда не развивается.

К факторам, которые могут повысить риск того, что инфекция ВПЧ сохранится или будет прогрессировать, относятся:

• Ослабленная иммунная система — например, из-за ВИЧ или из-за лекарств, подавляющих иммунитет (таких как после трансплантации органа).
• Курение, включая воздействие пассивного курения.
• Длительный приём оральных контрацептивов и наличие нескольких беременностей (причины не до конца понятны).
• Начало половой жизни в раннем возрасте или наличие нескольких половых партнёров, что повышает вероятность контакта с ВПЧ.
• Воздействие до рождения лекарства под названием ДЭС (диэтилстильбэстрол), которое когда-то назначали некоторым беременным женщинам и которое связано с редким подтипом.

Наличие одного или нескольких факторов риска не означает, что у вас разовьётся рак шейки матки, и у многих людей с раком шейки матки нет очевидных факторов риска, кроме ВПЧ.

На ранних стадиях рак шейки матки и предраковые изменения, предшествующие ему, обычно не вызывают никаких симптомов. Это важнейшая причина проходить скрининг даже тогда, когда вы чувствуете себя совершенно здоровой.

Когда симптомы всё же появляются, наиболее распространённые из них включают:

• Необычные вагинальные кровотечения — например, кровотечение после секса, между менструациями или после менопаузы, либо более обильные или продолжительные менструации, чем обычно.
• Водянистые или кровянистые вагинальные выделения, которые могут иметь сильный или неприятный запах.
• Боль или дискомфорт в области таза или боль во время секса.

Если рак более распространённый, могут развиться и другие симптомы, такие как боль в нижней части спины, отёк ног, кровь в моче или боль при мочеиспускании, изменения в работе кишечника, утомляемость или необъяснимая потеря веса.

Пожалуйста, помните: все эти симптомы гораздо чаще вызваны чем-то иным, чем рак, например обычной инфекцией. Но единственный способ узнать наверняка — это пройти обследование. Обратитесь к врачу, если у вас есть любое необычное или стойкое кровотечение, выделения или боль в области таза — особенно кровотечение после секса или после менопаузы. Ранняя проверка даёт вам наилучшие шансы на простой исход и чаще всего приносит облегчение.

Рак шейки матки — один из немногих видов рака, для которого существует отличный, хорошо отработанный скрининговый тест, и скрининг — это самое эффективное, что вы можете сделать, чтобы выявить проблемы на раннем этапе или полностью их предотвратить.

Скрининг (часто называемый мазком или тестом Папаниколау) заключается в том, что врач мягко берёт небольшой образец клеток из шейки матки с помощью мягкой щёточки. Это занимает всего несколько минут. Большинство программ сейчас сначала проверяют этот образец на высокоонкогенный ВПЧ; если ВПЧ обнаружен, тот же образец исследуют на клеточные изменения. Цель — найти и пролечить аномальные клетки до того, как они когда-либо станут раком.

Рекомендации различаются в зависимости от страны, поэтому следуйте своей местной программе:

• В Великобритании женщин и людей с шейкой матки в возрасте от 25 до 64 лет приглашают на цервикальный скрининг, при котором первым шагом является тестирование на ВПЧ.
• Всемирная организация здравоохранения рекомендует начинать скрининг с помощью высокоэффективного (ВПЧ) теста с 30 лет для большинства женщин, повторяя его каждые 5–10 лет, а для женщин, живущих с ВИЧ, — раньше и чаще (с 25 лет, каждые 3–5 лет).

Если вы когда-либо пропускали скрининг, никогда не поздно возобновить его — просто запишитесь на приём. Скрининг предназначен для людей без симптомов; если у вас уже есть симптомы, обратитесь к врачу для обследования, а не ждите планового скрининга.

Если скрининг выявляет проблему или если у вас есть симптомы, следующие шаги предназначены для того, чтобы рассмотреть ситуацию подробнее и, при необходимости, подтвердить диагноз.

Кольпоскопия. Врач использует зеркало (тот же инструмент, что и для мазка) и увеличительное устройство с ярким светом, называемое кольпоскопом, чтобы внимательно осмотреть шейку матки. Часто наносят слабый уксусоподобный раствор, чтобы аномальные участки было легче увидеть. Это обычно делается в клинике и, как правило, не вызывает боли.

Биопсия. Единственный способ быть уверенным — взять небольшой образец ткани и изучить его под микроскопом. Распространённые методы включают пункционную биопсию (крошечные образцы, взятые в клинике), эндоцервикальный кюретаж (мягкое выскабливание клеток из канала шейки матки), петлевую электроэксцизию (LEEP) (использование тонкой нагретой проволочной петли для удаления небольшого участка, что может как диагностировать, так и лечить ранние изменения) и конусовидную биопсию или конизацию (удаление небольшого конусовидного фрагмента ткани, обычно под общим наркозом).

Стадирование. Если рак подтверждён, специалист (гинеколог-онколог) определяет, насколько далеко он распространился — это называется стадированием, и оно определяет тактику лечения. Стадирование может включать физический осмотр, визуализацию, такую как МРТ, КТ или ПЭТ-КТ и УЗИ, анализы крови, а иногда и осмотр изнутри мочевого пузыря (цистоскопия) или кишечника (сигмоидоскопия). Стадии рака шейки матки варьируются в широком диапазоне — от очень ранней (ограниченной шейкой матки) до распространённой (с распространением на другие органы). Знание стадии помогает вашей команде порекомендовать наиболее подходящий план.

Лечение зависит главным образом от стадии, типа рака, вашего общего состояния здоровья и от того, можете ли вы захотеть иметь детей в будущем. Помощь планирует мультидисциплинарная команда — как правило, гинеколог-онколог (хирург), радиационный онколог, химиотерапевт, патологоанатомы, рентгенологи, специализированные медсёстры и специалисты по поддерживающей помощи — которые совместно обсуждают ваш случай.

Хирургическое лечение часто применяют при заболевании на ранней стадии:

• Конизация (конусовидная биопсия) иногда позволяет удалить весь очень ранний рак.
• Радикальная трахелэктомия удаляет шейку матки и прилежащую ткань, сохраняя при этом матку, что может сохранить возможность беременности для некоторых людей.
• Гистерэктомия (тотальная, модифицированная радикальная или радикальная) удаляет матку и шейку матки, а иногда и окружающие ткани и лимфатические узлы.
• Лимфатические узлы могут проверять (включая биопсию сторожевого лимфатического узла), чтобы определить, распространился ли рак.

Лучевая терапия использует высокоэнергетические лучи для уничтожения раковых клеток и проводится как дистанционная лучевая терапия (иногда с модуляцией интенсивности, или IMRT) и/или внутренняя лучевая терапия (брахитерапия), при которой радиоактивный источник размещается близко к раку.

Химиотерапия использует лекарства, такие как цисплатин или карбоплатин, часто в сочетании с другими. При многих видах рака шейки матки химиотерапию и лучевую терапию проводят вместе как химиолучевую терапию, которая может быть более эффективной, чем каждый метод по отдельности.

Таргетная терапия и иммунотерапия — это более новые варианты для некоторых распространённых или рецидивирующих видов рака. К ним относятся бевацизумаб и тизотумаб ведотин, а также иммунотерапия пембролизумабом для видов рака с маркером под названием PD-L1.

Поддерживающая (паллиативная) помощь — управление болью, побочными эффектами и эмоциональным благополучием — является важной частью лечения на каждой стадии, а не только при распространённом заболевании.

Прогноз при раке шейки матки часто обнадёживающий, особенно когда заболевание выявлено рано. Статистика выживаемости собирается на основе больших групп людей, и крайне важно понимать, что она может и чего не может вам сказать.

Один из широко используемых показателей — пятилетняя относительная выживаемость. На основе данных о людях в Соединённых Штатах, у которых диагноз был поставлен в период с 2015 по 2021 год, Американское онкологическое общество сообщает приблизительно:

• 91%, когда рак выявлен, пока он всё ещё ограничен шейкой матки (локализованный);
• 62%, когда он распространился на близлежащие ткани или лимфатические узлы (регионарный);
• 20%, когда он распространился на отдалённые части тела (отдалённый);
• 68% по всем стадиям вместе взятым.

Пожалуйста, относитесь к этим цифрам бережно. Это средние показатели на уровне популяции, а не прогноз для какого-либо отдельного человека. Они отражают людей, у которых диагноз был поставлен годы назад, и потому могут не учитывать сегодняшние улучшенные методы лечения, и они не могут учесть именно ваш рак, ваш возраст, ваше общее состояние здоровья или то, как вы отвечаете на лечение. Они описывают группы людей, а не вас. Наиболее ясную картину вашей собственной ситуации даст ваш специалист, который знает детали вашего диагноза.

Жизнь во время и после лечения у каждого выглядит по-разному. Многие люди способны вернуться к привычному распорядку, в то время как другим нужно время, чтобы восстановиться и приспособиться. Хорошая поддержка действительно имеет значение.

Контрольные приёмы — важная часть помощи после лечения. Как правило, они более частые поначалу — часто каждые несколько месяцев — а затем со временем становятся реже. Обычно они включают физический осмотр и могут включать дополнительные обследования. Цель — убедиться, что вы хорошо восстанавливаетесь, справиться с любыми стойкими побочными эффектами и рано заметить любые признаки возвращения рака.

Лечение может повлиять на фертильность, гормоны (иногда вызывая раннюю менопаузу), сексуальное благополучие и эмоциональное здоровье. Ничего из этого не нужно переживать в одиночку. Спросите свою команду о:

• Вариантах сохранения фертильности до начала лечения, если возможность иметь детей может быть для вас важна.
• Управлении симптомами менопаузы, здоровьем влагалища и интимной близостью после лечения.
• Эмоциональной и психологической поддержке — тревога и подавленное настроение распространены и поддаются лечению.
• Практической помощи, включая специализированных медсестёр и организации поддержки пациентов.

Сообщайте своей команде без промедления о любых новых или возвращающихся симптомах между приёмами, а не ждите.

Если вы рассматриваете лечение в другой стране, например в Турции, тщательная подготовка поможет вам ясно сравнить варианты и избежать неожиданностей. Стоимость сильно различается от человека к человеку, поэтому вместо приведения конкретных цифр полезно понять, что влияет на стоимость лечения рака шейки матки:

• Стадия и тип рака, которые определяют, насколько сложным должно быть лечение.
• Требуемые виды лечения — например, только операция против химиолучевой терапии, брахитерапии или более новых таргетных и иммунотерапевтических препаратов.
• Тип операции (такой как конизация, трахелэктомия или гистерэктомия) и то, является ли она открытой, лапароскопической или роботизированной.
• Длительность пребывания в больнице, обследования и лабораторные анализы, анестезия и лекарства.
• Последующее наблюдение и любая реабилитация или поддерживающие услуги.
• Практические расходы, такие как дорога, проживание, перевод и продолжительность вашего пребывания в стране.

Чтобы подготовить медицинские документы, соберите результаты биопсии и патологоанатомические заключения, любые снимки (исследования на диске или через портал) и их письменные описания, историю вашего скрининга и тестов на ВПЧ, краткое описание уже полученного лечения, ваши текущие лекарства и список ваших вопросов. Наличие всего этого под рукой позволит команде специалистов точно изучить ваш случай и дать вам ясный, персонализированный план. Мы можем помочь вам запросить персонализированную оценку после бесплатной консультации, без каких-либо обязательств.

Турция стала хорошо известным направлением для получения медицинской помощи, включая лечение рака, потому что она сочетает опытные команды специалистов, современные больницы и отлаженные сервисы для международных пациентов. Как и везде в мире, качество различается между центрами, поэтому самое важное — выбирать тщательно и проверять детали, а не полагаться только на репутацию.

При оценке больницы или клиники разумно проверить:

• Аккредитацию — например, международную аккредитацию, такую как JCI (Joint Commission International), наряду с национальным лицензированием и надзором.
• Выделенную мультидисциплинарную команду по гинекологическим видам рака, включая гинеколога-онколога, радиационного онколога и химиотерапевта, а также специализированных медсестёр.
• Опыт работы именно с вашей ситуацией — спросите, как часто они лечат рак шейки матки на вашей стадии и тем лечением, которое вам может потребоваться.
• Доступность полного спектра методов лечения, включая брахитерапию и современную лучевую терапию, если это для вас актуально.
• Ясные письменные планы лечения и сметы расходов, прозрачную коммуникацию и языковую поддержку.
• Организацию последующего наблюдения и то, как центр будет передавать документы вашим врачам на родине.

Заслуживающая доверия команда будет приветствовать ваши вопросы, поощрять получение второго мнения и никогда не будет на вас давить. Не торопитесь и уделите столько времени, сколько вам нужно, чтобы быть уверенным в своём выборе.

Немногие виды рака так предотвратимы, как рак шейки матки, и существуют конкретные, доказанные шаги, которые снижают риск:

• Вакцинация против ВПЧ. Вакцины, защищающие от высокоонкогенных типов ВПЧ, высокоэффективны в предотвращении инфекций, вызывающих большинство случаев рака шейки матки. Они работают лучше всего, когда вводятся до любого контакта с вирусом. ВОЗ подчёркивает важность вакцинации девочек в возрасте от 9 до 14 лет, а в Соединённых Штатах CDC рекомендует плановую вакцинацию в возрасте от 11 до 12 лет (она может начинаться с 9 лет), при этом догоняющая вакцинация обычно предлагается до 26 лет. Вакцина может приносить пользу и мальчикам, помогая предотвратить другие виды рака, связанные с ВПЧ.
• Регулярный скрининг. Прохождение цервикального скрининга при приглашении позволяет обнаружить и пролечить предраковые изменения до того, как они когда-либо станут раком.
• Отказ от курения и использование презервативов, которые снижают (хотя и не устраняют) передачу ВПЧ.

Если вам поставлен диагноз, стоит знать ещё о двух возможностях. Клинические исследования — это научные исследования, которые могут предоставить доступ к более новым методам лечения; спросите своего специалиста, подходят ли какие-либо из них вам. А получение второго мнения — это нормальная, общепринятая часть онкологической помощи — хорошие врачи ожидают этого и поддерживают. Второе мнение может подтвердить план или открыть другие варианты, и в любом случае оно может помочь вам чувствовать себя более уверенно на предстоящем пути.