Сепсис и септический шок

Сепсис — это серьёзная, угрожающая жизни реакция на инфекцию. В норме, когда микробы попадают в организм, иммунная система борется с ними контролируемым образом. При сепсисе этот ответ становится чрезмерным и нарушенным: вместо того чтобы оставаться сосредоточенной на инфекции, иммунная система начинает повреждать собственные ткани и органы тела. Врачи описывают это как угрожающую жизни дисфункцию органов, вызванную нарушенным (выведенным из равновесия) ответом на инфекцию. Проще говоря, защитная система организма реагирует слишком бурно и начинает повреждать те самые органы, которые должна защищать.

Сепсис — это не то же самое, что сама инфекция. Инфекция — это спусковой механизм; сепсис — это вредоносная чрезмерная реакция организма на неё. В рамках этой реакции организм может высвобождать вещества, вызывающие распространённое воспаление (отёк и раздражение по всему телу), мелкие тромбы и «протекание» кровеносных сосудов. Это снижает кровоток, поэтому органы не получают достаточно кислорода и могут начать отказывать.

Септический шок — это самая тяжёлая форма сепсиса. Его диагностируют, когда, несмотря на введение жидкости в вену, артериальное давление у человека остаётся опасно низким и ему требуются лекарства, чтобы поддерживать кровообращение, а анализ крови показывает высокий уровень лактата (вещества, которое накапливается, когда ткани лишены кислорода). Люди в септическом шоке относятся к самым тяжёлым пациентам любой больницы, и за ними ухаживают в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Сегодня врачи обычно говорят о двух уровнях, а не о трёх: сепсис и более тяжёлый септический шок.

Самое важное, что нужно знать: сепсис — это настоящая неотложная ситуация. Он может развиваться очень быстро, и чем раньше его распознают и начнут лечить, тем выше шансы на выздоровление. Именно поэтому в этом гиде так много внимания уделяется раннему распознаванию.

Сепсис на самом деле не является болезнью с отдельными «видами» в том смысле, в каком это есть у некоторых заболеваний. Вместо этого врачи группируют его несколькими полезными способами.

По тяжести. Современная международная система (часто называемая «Сепсис-3») описывает два уровня. Сепсис означает, что инфекция вызвала дисфункцию органов (один или несколько органов работают неправильно). Септический шок — это более глубокий уровень, при котором артериальное давление невозможно поддерживать без лекарств, а уровень лактата повышен, что сигнализирует о том, что кровообращение даёт сбой. В более ранней системе также использовался термин «тяжёлый сепсис», но современный подход упрощает это до сепсиса и септического шока.

По типу микроба. Большинство случаев сепсиса вызвано бактериальными инфекциями, но его также могут вызывать вирусы (включая грипп и COVID-19), грибки и, реже, паразиты.

По тому, где началась инфекция. Врачи часто описывают сепсис по его источнику, потому что поиск и контроль этого источника — центральная часть лечения. Распространённые отправные точки — лёгкие (пневмония), мочевыводящие пути (инфекции мочевого пузыря и почек), брюшная полость (например, аппендицит или инфекция кишечника либо желчного пузыря) и кожа или мягкие ткани (например, флегмона или инфицированная рана).

Где он был приобретён. Сепсис может начаться вне больницы (большинство случаев начинается до того, как человек попадает в больницу) или как осложнение пребывания в больнице, где он чаще связан с микробами, которые труднее поддаются лечению антибиотиками.

Сепсис всегда начинается с инфекции где-то в организме. В принципе, любая инфекция может привести к сепсису, но некоторые из них являются гораздо более частыми отправными точками. По данным органов здравоохранения, инфекции чаще всего начинаются в четырёх местах: лёгкие, мочевыводящие пути, желудочно-кишечный тракт (кишечник и расположенные рядом органы) и кожа. Распространённые примеры включают пневмонию, инфекции почек и мочевого пузыря, аппендицит, а также инфицированные раны или флегмону.

Важно понимать, что сепсис не возникает оттого, что человек сделал что-то неправильно. Это собственный ответ организма выходит из равновесия, и это может произойти даже при инфекции, которая поначалу казалась незначительной.

У некоторых людей вероятность развития сепсиса выше, чем у других. Признанные факторы риска включают:

• Очень малый возраст (младенцы до одного года) или пожилой возраст (часто описывается как старше 65 лет, и риск растёт с возрастом дальше)
• Беременность или недавние роды
• Ослабленную иммунную систему, например из-за онкологического заболевания, лечения рака, такого как химиотерапия, ВИЧ или лекарств, подавляющих иммунитет
• Хронические состояния, такие как диабет, болезнь почек, болезнь печени (цирроз) или ожирение
• Пребывание в больнице, особенно в реанимации, или недавно перенесённую операцию
• Наличие медицинских устройств, таких как мочевой катетер, внутривенная (в/в) линия или дыхательная трубка, которые могут открыть микробам путь внутрь
• Серьёзные раны или ожоги
• Злоупотребление алкоголем или наркотиками

Наличие фактора риска не означает, что у человека разовьётся сепсис; у многих людей с этими факторами он никогда не развивается. Это просто означает, что разумно быть немного внимательнее к инфекциям и обращаться за советом рано, если кажется, что инфекция ухудшается.

Сепсис бывает трудно распознать, потому что его ранние признаки могут быть похожи на другие болезни, например на тяжёлый грипп или инфекцию лёгких либо мочевыводящих путей. Не существует единственного симптома, который доказывал бы, что это сепсис. Важна общая картина, особенно если человек с инфекцией стремительно ухудшается.

У взрослых предупреждающие признаки, описываемые органами здравоохранения, включают:

• Спутанность сознания, дезориентацию или невнятную речь
• Ощущение крайне тяжёлого состояния, с сильной болью или дискомфортом
• Учащённое дыхание или одышку
• Высокую частоту сердечных сокращений или слабый пульс
• Озноб, ощущение сильного холода, или лихорадку, или аномально низкую температуру тела
• Кожу, которая выглядит бледной, мраморной, пятнистой, синюшной или серой, либо ощущается липкой и потной
• Выделение гораздо меньшего количества мочи, чем обычно

У младенцев и маленьких детей обращайте внимание на очень частое или затруднённое дыхание, судорожный приступ, кожу, которая выглядит бледной, синюшной, серой или пятнистой, сыпь, которая не бледнеет, когда вы прижимаете к ней стакан, необычную сонливость или трудность пробуждения, а также высокую или необычно низкую температуру.

Когда обращаться за срочной помощью. Сепсис — это неотложное состояние. Если вы думаете, что у вас или у того, за кем вы ухаживаете, может быть сепсис, немедленно позвоните в местную службу экстренной помощи или отправляйтесь в отделение неотложной помощи. Бывает полезно прямо спросить: «Может ли это быть сепсис?» Доверяйте своей интуиции. Действовать быстро, когда что-то ощущается серьёзно неправильным, — это абсолютно верный поступок, даже если в итоге окажется, что это не сепсис.

Не существует рутинного скринингового теста на сепсис в том смысле, в каком он есть, скажем, для некоторых видов рака. Вас нельзя «обследовать» на сепсис на профилактическом приёме, потому что он развивается только в ответ на активную инфекцию. Вместо этого упор делается на раннее распознавание, как только инфекция уже присутствует.

В больницах и клиниках персонал использует простые прикроватные инструменты, чтобы выявлять людей, у которых может развиваться сепсис. Одна широко применяемая быстрая проверка иногда называется qSOFA; она оценивает три вещи: учащённое дыхание, низкое артериальное давление и изменение бодрствования или мышления. Ни один из этих признаков сам по себе не означает сепсис, но вместе, у человека с инфекцией, они побуждают персонал присмотреться внимательнее и действовать быстро. Во многих больницах также работают автоматические оповещения в компьютерных системах, которые предупреждают команду, когда жизненные показатели пациента смещаются в тревожном направлении.

Для широкой публики «раннее выявление» на самом деле означает знание предупреждающих признаков из раздела выше и быстрое обращение за помощью. Это также означает не игнорировать инфекцию, которая ухудшается, а не улучшается, особенно у человека из группы повышенного риска. Многие люди, у которых развивается сепсис, за дни до этого обращались в медицинскую службу, поэтому ранняя постановка вопроса о сепсисе может действительно изменить ситуацию.

Не существует единственного теста, который скажет: «да, это сепсис». Врачи ставят диагноз, складывая воедино анамнез, осмотр и набор анализов, одновременно разыскивая инфекцию, с которой всё началось. Важно, что лечение обычно начинают сразу же на основании подозрения, а не дожидаясь каждого результата, потому что время имеет значение.

Типичные анализы и шаги включают:

• Анализы крови, чтобы выявить признаки инфекции и воспаления, проверить, как работают почки, печень и свёртывание крови, и оценить функцию органов.
• Уровень лактата — анализ крови, который показывает, испытывают ли ткани нехватку кислорода. Высокий лактат — важный признак тяжести и один из маркеров, используемых для определения септического шока.
• Посевы крови, при которых образцы крови отправляют, чтобы вырастить присутствующие микробы, чтобы можно было установить точную причину и выбрать правильный антибиотик. Их обычно берут до начала приёма антибиотиков, где это возможно.
• Образцы мочи, мокроты или раны, в зависимости от того, где может находиться инфекция.
• Визуализирующие исследования, такие как рентген грудной клетки, УЗИ или КТ, чтобы найти источник, например пневмонию или абсцесс (полость с гноем).
• Артериальное давление и другие жизненные показатели, за которыми внимательно следят, поскольку стойко низкое артериальное давление, несмотря на введение жидкости, входит в определение септического шока.

Чтобы классифицировать тяжесть болезни, врачи оценивают, сколько органов поражено и насколько сильно, рассматривая такие показатели, как артериальное давление, уровень кислорода, функцию почек, печень и тромбоциты крови. Это помогает команде определить необходимый уровень помощи, в том числе нужна ли интенсивная терапия.

Сепсис лечат как неотложное состояние, и первые часы критически важны. Общие принципы одинаковы во всём мире и обобщены в международных рекомендациях (часто называемых кампанией «Переживём сепсис», Surviving Sepsis Campaign). Цель — поддержать дающий сбой организм, лечить инфекцию и устранить её источник.

Немедленное лечение обычно включает:

• Антибиотики. Антибиотики широкого спектра действия (которые охватывают широкий круг вероятных микробов) дают быстро, в идеале после взятия посевов крови, а затем сужают выбор, как только становится известен точный микроб. При сепсисе, вызванном вирусами или грибками, вместо них или в дополнение используют противовирусные или противогрибковые препараты.
• Внутривенные жидкости. Жидкости вводят в вену, чтобы поддержать артериальное давление и сохранить приток крови к органам.
• Кислород. Дополнительный кислород дают, если уровень кислорода в крови низкий.
• Измерение лактата и его повторную проверку, чтобы увидеть, как реагирует организм.

При септическом шоке и тяжёлых случаях интенсивная терапия предлагает дополнительную поддержку:

• Вазопрессоры — лекарства, вводимые через капельницу, чтобы сузить кровеносные сосуды и поднять опасно низкое артериальное давление, когда одних жидкостей недостаточно. Обычная цель — удерживать среднее артериальное давление на безопасном уровне.
• Аппарат искусственной вентиляции лёгких, если лёгкие отказывают.
• Диализ, если почки не работают, чтобы фильтровать кровь.
• Контроль источника — то есть процедура или операция, чтобы устранить источник инфекции там, где он есть, например дренирование абсцесса, удаление инфицированного устройства или лечение инфицированного аппендикса либо желчного пузыря.

Сепсис ведёт мультидисциплинарная команда: врачи неотложной помощи и реаниматологи, специалисты по инфекциям и микробиологии, медсёстры, фармацевты, физиотерапевты и, в зависимости от источника, хирурги. Не существует единственного «волшебного» препарата от самого сепсиса; краеугольные камни — это своевременные антибиотики, жидкости, тщательное наблюдение и поддержка органов, работающие все вместе.

Сепсис — это серьёзно, и относиться к нему всерьёз правильно, но исходы улучшились по мере того, как распознавание и лечение стали быстрее. Многие люди, у которых развивается сепсис и которых лечат рано, выздоравливают. Прогноз во многом зависит от того, насколько тяжела болезнь, как быстро начато лечение, от возраста человека и любых других состояний здоровья, а также от типа инфекции.

Чтобы дать осторожную картину на уровне популяции: сепсис распространён и во всём мире является одной из основных причин болезней и смертей. Всемирная организация здравоохранения оценивает число случаев в десятки миллионов в год по всему миру и считает, что сепсис вносит вклад в значительную долю всех смертей. Септический шок, самая тяжёлая форма, несёт высокий риск; некоторые авторитетные источники отмечают, что существенная доля людей с септическим шоком может не выжить даже при лечении. Исследования также показывают, что у выживших после тяжёлого сепсиса может быть повышен риск проблем со здоровьем в последующие годы.

Эти цифры описывают большие группы людей. Они не являются предсказанием для какого-либо отдельного человека. Прогноз для конкретного человека может оценить только медицинская команда, которая знает его ситуацию в полном объёме. Причина, по которой так настоятельно подчёркивается раннее лечение, как раз в том, что оно может повысить шансы: исследования последовательно связывают более быстрое и полное проведение лечения в первый час с лучшей выживаемостью. Если затронуты вы или ваш близкий человек, ваша команда — правильный источник того, чего ожидать в вашем конкретном случае.

Восстановление после сепсиса может занять время, нередко недели или месяцы, а иногда дольше у тех, кто был очень тяжело болен или провёл много времени в реанимации. Многие выжившие удивляются тому, насколько они истощены даже после того, как инфекция ушла. Это нормально и не означает, что что-то пошло не так.

Значительная доля выживших сталкивается с тем, что называют постсепсисным синдромом (ПСС), как частью восстановления. Медицинские благотворительные организации отмечают, что он может затрагивать до половины тех, кто выжил. Его проявления могут быть как физическими, так и психологическими и могут включать:

• Длительную усталость и слабость, плохой сон и одышку
• Боли в мышцах и суставах, отёки конечностей и сниженный аппетит
• Более частые инфекции, а иногда выпадение волос или изменения кожи
• Проблемы с памятью, концентрацией и мышлением (иногда называемые «туманом в голове»)
• Тревогу, подавленное настроение, перепады настроения, ночные кошмары или флешбэки, а у некоторых людей посттравматический стресс

В меньшем числе тяжёлых случаев сепсис может привести к стойкому повреждению органов или, там где кровоток к конечностям был сильно нарушен, к потере пальцев рук, ног или конечностей. Такие исходы не являются нормой, но поддержка в восстановлении важна для всех.

Наблюдение обычно включает регулярные осмотры у вашего врача для проверки восстановления органов, постепенное возвращение к активности и помощь, такую как физиотерапия или реабилитация, чтобы восстановить силы. Эмоциональная и психологическая поддержка, включая консультирование, может быть не менее важна, чем физическое восстановление. Размеренный темп, постановка небольших целей и терпение к процессу — всё это помогает. Если во время восстановления появляются новые или усиливающиеся симптомы, всегда стоит связаться с вашей медицинской командой.

Сначала важное замечание: сепсис — это неотложное состояние, и его следует лечить немедленно в ближайшей больнице, где бы она ни находилась. Это не то, ради чего стоит ехать. Международная помощь обычно становится уместной в другом: например, для завершения восстановления и реабилитации после сепсиса, лечения основного заболевания, которое постоянно вызывает инфекции, или планирования процедуры (например, операции для устранения источника инфекции) в спокойном, запланированном режиме, когда человек стабилен.

Для плановой, неэкстренной помощи стоимость интенсивной или стационарной помощи определяется многими факторами, а не единой ценой, включая:

• Необходимый уровень помощи (обычная палата или место в реанимации)
• Длительность пребывания в больнице и объём поддержки органов
• Диагностические анализы, визуализирующие исследования и лабораторную работу
• Лекарства, включая антибиотики и любые специализированные препараты
• Нужна ли процедура или операция для контроля источника, и связанную с этим анестезию
• Реабилитацию и наблюдение после выписки
• Любые другие состояния здоровья, которые делают лечение более сложным

По этой причине ни одна честная оценка не может быть дана без понимания конкретного случая. Чтобы подготовиться, полезно собрать ваши медицинские документы: недавние выписки из стационара, результаты микробиологических исследований и анализов крови, отчёты и диски визуализирующих исследований, список текущих лекарств и аллергий, а также краткую сводку истории болезни. Передача этих документов позволяет больничной команде дать правильный совет. Вместо того чтобы полагаться на общую цифру, разумный шаг — запросить персональную оценку после бесплатной консультации, где вашу ситуацию можно рассмотреть и подготовить индивидуальный план и смету.

Турция стала известным направлением для международных пациентов, которым нужна плановая стационарная помощь и реабилитация, со множеством современных больниц, опытными реанимационными бригадами и возможностью получать помощь на нескольких языках. Для того, кто планирует поддержку в восстановлении или запланированную процедуру после сепсиса, практические вопросы те же, что и везде: оснащён ли центр должным образом и действительно ли команда опытна?

При выборе центра стоит проверить несколько вещей, а не полагаться на маркетинговые заявления:

• Аккредитация. Ищите больницы с признанной аккредитацией качества, такой как Joint Commission International (JCI) — международный стандарт безопасности пациентов и качества помощи. В Турции много больниц, аккредитованных JCI.
• Настоящие возможности интенсивной терапии. Для всего, что связано с восстановлением после сепсиса, убедитесь, что есть должным образом укомплектованное ОРИТ и специалисты по инфекциям (инфекционисты и микробиологи), а также соответствующие хирургические бригады, если планируется процедура.
• Команда специалистов. Спросите, кто будет вести ваше лечение, об их квалификации и опыте, и о том, как мультидисциплинарная команда работает вместе.
• Понятное общение. Убедитесь, что вы сможете общаться на понятном вам языке, что вы будете получать письменные планы и отчёты и что документы можно передать вашим врачам дома.
• Прозрачность. Заслуживающий доверия центр объяснит, что входит и что не входит в стоимость, даст вам письменную смету и не будет давить.

Консьерж-служба может помочь организовать консультации, собрать и перевести документы и скоординировать логистику, но медицинские решения всегда должны оставаться за квалифицированными специалистами. Будьте осторожны с теми, кто обещает гарантированные результаты; ответственные поставщики услуг таких обещаний не дают.

Поскольку сепсис начинается с инфекции, во многом профилактика — это просто предупреждение и своевременное лечение инфекций и знание предупреждающих признаков. Разумные, основанные на доказательствах шаги включают:

• Гигиену рук и хорошую базовую гигиену, которые снижают распространение микробов.
• Вакцинацию. Поддержание актуальности рекомендованных прививок, таких как против гриппа, пневмококковой инфекции и COVID-19, снижает риск инфекций, которые могут привести к сепсису. Это особенно стоит делать пожилым людям и людям с хроническими заболеваниями.
• Уход за ранами. Держите порезы и ссадины чистыми и прикрытыми и следите за признаками инфекции, такими как распространяющееся покраснение, нарастающая боль, отёк или гной.
• Правильное лечение инфекций. Принимайте антибиотики только по назначению и завершайте курс согласно указаниям. Разумное использование антибиотиков также помогает замедлить устойчивость к антибиотикам, из-за которой инфекции становится труднее лечить.
• Хороший контроль хронических состояний, таких как диабет, что помогает организму бороться с инфекцией.
• Чистую воду, безопасную еду и хорошую санитарию, которые Всемирная организация здравоохранения выделяет как важные на уровне сообщества.

Однако самый мощный элемент самопомощи — это осведомлённость. Узнайте предупреждающие признаки сепсиса, поделитесь ими с членами семьи и теми, кто ухаживает, и действуйте быстро, если инфекция стремительно ухудшается. Вопрос «Может ли это быть сепсис?» никогда не является чрезмерной реакцией. Раннее распознавание — это самое важное, что любой человек может сделать, чтобы изменить исход.