Сепсис і септичний шок

Сепсис — це серйозна, загрозлива для життя реакція на інфекцію. Зазвичай, коли мікроби потрапляють в організм, імунна система контрольовано бореться з ними. За сепсису ж ця відповідь стає надмірною та розладнаною: замість того щоб залишатися зосередженою на інфекції, імунна система починає пошкоджувати власні тканини й органи. Лікарі описують це як загрозливу для життя дисфункцію органів, спричинену дисрегульованою (розбалансованою) відповіддю на інфекцію. Простими словами, захисна система організму надмірно реагує і починає шкодити саме тим органам, які вона має захищати.

Сепсис — це не те саме, що сама інфекція. Інфекція є тригером; сепсис — це шкідлива надмірна реакція організму на неї. У межах цієї реакції організм може вивільняти речовини, що спричиняють поширене запалення (набряк і подразнення по всьому тілу), крихітні тромби та «протікання» кровоносних судин. Це зменшує кровотік, тож органи не отримують достатньо кисню і можуть почати відмовляти.

Септичний шок — це найтяжча форма сепсису. Його діагностують тоді, коли, попри введення рідини у вену, артеріальний тиск людини залишається небезпечно низьким і їй потрібні ліки для підтримання кровообігу, а аналіз крові показує високий рівень лактату (хімічної речовини, що накопичується, коли тканинам бракує кисню). Люди в стані септичного шоку належать до найтяжчих пацієнтів будь-якої лікарні, і їх доглядають у відділенні інтенсивної терапії (реанімації). Сьогодні лікарі зазвичай говорять про два рівні, а не про три: сепсис і тяжчий септичний шок.

Найважливіше, що потрібно знати: сепсис — це справжній невідкладний стан. Він може розвиватися дуже швидко, і чим раніше його розпізнають і почнуть лікувати, тим вищі шанси на одужання. Саме тому цей путівник так багато уваги приділяє ранньому виявленню.

Сепсис насправді не є хворобою з окремими «типами» так, як деякі інші захворювання. Натомість лікарі групують його кількома корисними способами.

За тяжкістю. Чинна міжнародна система (яку часто називають Sepsis-3) описує два рівні. Сепсис означає, що інфекція спричинила дисфункцію органів (один чи кілька органів працюють неналежно). Септичний шок — це глибший рівень, за якого артеріальний тиск неможливо підтримувати без ліків, а лактат підвищений, що сигналізує про недостатність кровообігу. Старіша система також використовувала термін «тяжкий сепсис», але сучасний підхід спрощує це до сепсису і септичного шоку.

За типом мікроба. Більшість випадків сепсису спричинені бактеріальними інфекціями, але його також можуть викликати віруси (зокрема грип і COVID-19), гриби та, рідко, паразити.

За тим, де почалася інфекція. Лікарі часто описують сепсис за його джерелом, бо знаходження і контроль цього джерела є центральним у лікуванні. Поширені початкові точки — легені (пневмонія), сечовивідні шляхи (інфекції сечового міхура та нирок), черевна порожнина (наприклад, апендицит або інфекція кишечника чи жовчного міхура) та шкіра й м’які тканини (наприклад, целюліт або інфікована рана).

Де його було отримано. Сепсис може початися в громаді (більшість випадків починається ще до того, як людина потрапляє до лікарні) або як ускладнення перебування в лікарні, де він з більшою ймовірністю пов’язаний із мікробами, які важче лікувати антибіотиками.

Сепсис завжди починається з інфекції десь в організмі. Будь-яка інфекція в принципі може призвести до сепсису, але деякі є набагато частішими початковими точками. За даними органів охорони здоров’я, інфекції найчастіше починаються в чотирьох місцях: у легенях, сечовивідних шляхах, шлунково-кишковому тракті (кишечнику та сусідніх органах) і на шкірі. Поширені приклади включають пневмонію, інфекції нирок і сечового міхура, апендицит та інфіковані рани чи целюліт.

Важливо розуміти, що сепсис не спричинений тим, що людина зробила щось неправильно. Це власна відповідь організму, яка втрачає рівновагу, і це може статися навіть за інфекції, яка спершу здавалася незначною.

Деякі люди мають вищу ймовірність розвитку сепсису, ніж інші. До визнаних факторів ризику належать:

• Дуже малий вік (немовлята до одного року) або старший вік (часто описується як понад 65 років, і ризик зростає далі з віком)
• Вагітність або нещодавні пологи
• Ослаблена імунна система, наприклад через рак, лікування раку, як-от хіміотерапія, ВІЛ або ліки, що пригнічують імунну систему
• Хронічні стани, такі як діабет, хвороба нирок, хвороба печінки (цироз) або ожиріння
• Перебування в лікарні, особливо в реанімації, або нещодавнє хірургічне втручання
• Наявність медичних пристроїв, таких як сечовий катетер, внутрішньовенна (в/в) лінія або дихальна трубка, які можуть дати мікробам шлях усередину
• Серйозні рани або опіки
• Інтенсивне вживання алкоголю чи наркотиків

Наявність фактора ризику не означає, що людина захворіє на сепсис; багато людей з цими факторами ніколи цього не зазнають. Це просто означає, що розумно бути трохи уважнішим до інфекцій і рано звертатися по пораду, якщо одна з них, схоже, погіршується.

Сепсис буває важко розпізнати, бо його ранні ознаки можуть нагадувати інші захворювання, наприклад тяжкий грип чи інфекцію грудної клітки або сечовивідних шляхів. Немає жодного окремого симптому, який доводив би, що це сепсис. Має значення загальна картина, особливо якщо людина з інфекцією швидко стає дедалі хворішою.

У дорослих до попереджувальних ознак, описаних органами охорони здоров’я, належать:

• Сплутаність свідомості, дезорієнтація або невиразне мовлення
• Відчуття надзвичайно поганого самопочуття із сильним болем чи дискомфортом
• Прискорене дихання або задишка
• Високий пульс або слабкий пульс
• Озноб, відчуття сильного холоду чи гарячка або аномально низька температура тіла
• Шкіра, яка виглядає блідою, плямистою, мармуровою, синюватою чи сірою, або відчувається липкою й пітною
• Виділення значно меншої кількості сечі, ніж зазвичай

У немовлят і маленьких дітей звертайте увагу на дуже прискорене чи утруднене дихання, напад або судоми, шкіру, яка виглядає блідою, синюватою, сірою чи плямистою, висип, який не зникає, коли ви притискаєте до нього склянку, незвичну сонливість чи труднощі з пробудженням, а також високу чи незвично низьку температуру.

Коли терміново звертатися по допомогу. Сепсис — це невідкладний медичний стан. Якщо ви вважаєте, що у вас або в людини, про яку ви дбаєте, може бути сепсис, негайно зателефонуйте на місцевий номер екстреної допомоги або звертайтеся до відділення невідкладної допомоги. Може бути корисно прямо запитати: «Чи може це бути сепсис?». Довіряйте своїм інстинктам. Швидкі дії, коли щось здається серйозно неправильним, — це саме те, що варто робити, навіть якщо зрештою виявиться, що це не сепсис.

Для сепсису не існує рутинного скринінгового тесту в тому сенсі, як він є, скажімо, для деяких видів раку. Вас не можна «проскринити» на сепсис під час профілактичного огляду, бо він розвивається лише у відповідь на активну інфекцію. Натомість основну увагу приділяють ранньому розпізнаванню, коли інфекція вже є.

У лікарнях і клініках персонал використовує прості приліжкові інструменти, щоб виявити людей, у яких може розвиватися сепсис. Одна з широковживаних швидких перевірок іноді називається qSOFA, яка враховує три речі: прискорене дихання, низький артеріальний тиск і зміну рівня уваги чи мислення. Жодна з них окремо не означає сепсис, але разом, у людини з інфекцією, вони спонукають персонал придивитися уважніше й діяти швидко. Багато лікарень також запускають автоматичні сповіщення у своїх комп’ютерних системах, які попереджають команду, коли життєві показники пацієнта зміщуються в тривожному напрямку.

Для широкого загалу «раннє виявлення» насправді означає знати попереджувальні ознаки з розділу вище і швидко звертатися по допомогу. Це також означає не ігнорувати інфекцію, яка погіршується замість того, щоб минати, особливо в людини, яка належить до групи вищого ризику. Багато людей, у яких розвивається сепсис, мали контакт із медичною службою за кілька днів до цього, тож раннє порушення питання про сепсис може справді мати значення.

Немає жодного окремого тесту, який сказав би: «так, це сепсис». Лікарі ставлять діагноз, поєднуючи історію, огляд і набір тестів, водночас шукаючи інфекцію, яка його спричинила. Важливо, що лікування зазвичай починають одразу на підставі підозри, а не чекаючи на кожен результат, бо час має значення.

Типові тести й кроки включають:

• Аналізи крові, щоб виявити ознаки інфекції та запалення, перевірити, як працюють нирки, печінка і згортання крові, та оцінити функцію органів.
• Рівень лактату — аналіз крові, який показує, чи бракує тканинам кисню. Високий лактат є важливою ознакою тяжкості й одним із маркерів, які використовують для визначення септичного шоку.
• Посіви крові, коли зразки крові надсилають для вирощування будь-яких наявних мікробів, щоб можна було визначити точну причину й обрати правильний антибіотик. Їх зазвичай беруть до початку прийому антибіотиків, де це можливо.
• Зразки сечі, мокротиння (харкотиння) чи рани, залежно від того, де може бути інфекція.
• Візуалізація, така як рентген грудної клітки, ультразвук чи КТ-сканування, щоб знайти джерело, наприклад пневмонію чи абсцес (скупчення гною).
• Артеріальний тиск та інші життєві показники, які ретельно відстежують, оскільки стійко низький артеріальний тиск попри введення рідини є частиною того, як визначають септичний шок.

Щоб класифікувати, наскільки тяжкою є хвороба, лікарі оцінюють, скільки органів уражено і наскільки сильно, дивлячись на такі речі, як артеріальний тиск, рівень кисню, функція нирок, печінка і тромбоцити крові. Це допомагає команді вирішити, який рівень догляду потрібен, зокрема чи потрібна інтенсивна терапія.

Сепсис лікують як невідкладний стан, і перші години є критичними. Загальні принципи однакові в усьому світі й узагальнені в міжнародних рекомендаціях (які часто називають Кампанією з виживання при сепсисі — Surviving Sepsis Campaign). Мета — підтримати організм, що відмовляє, лікувати інфекцію й усунути її джерело.

Невідкладне лікування зазвичай включає:

• Антибіотики. Антибіотики широкого спектра (які охоплюють широке коло ймовірних мікробів) дають швидко, в ідеалі після забору посівів крові, а потім звужують, щойно стане відомий точний мікроб. За сепсису, спричиненого вірусами чи грибами, замість них або додатково використовують противірусні чи протигрибкові ліки.
• Внутрішньовенні рідини. Рідини вводять у вену, щоб підтримати артеріальний тиск і забезпечити кровотік до органів.
• Кисень. Додатковий кисень дають, якщо рівень кисню в крові низький.
• Вимірювання лактату і його повторну перевірку, щоб побачити, як організм реагує.

За септичного шоку і тяжких випадків інтенсивна терапія пропонує додаткову підтримку:

• Вазопресори — ліки, що вводяться крапельно, щоб звузити кровоносні судини і підняти небезпечно низький артеріальний тиск, коли самих лише рідин недостатньо. Звичайна мета — утримувати середній артеріальний тиск на безпечному рівні.
• Апарат штучного дихання (вентилятор), якщо легені відмовляють.
• Діаліз, якщо нирки не працюють, щоб фільтрувати кров.
• Контроль джерела, тобто процедура чи операція для усунення джерела інфекції там, де воно є, наприклад дренування абсцесу, видалення інфікованого пристрою або лікування інфікованого апендикса чи жовчного міхура.

Сепсисом опікується мультидисциплінарна команда: лікарі невідкладної та інтенсивної терапії, фахівці з інфекцій і мікробіології, медсестри, фармацевти, фізіотерапевти і, залежно від джерела, хірурги. Не існує єдиних «чарівних» ліків від самого сепсису; наріжними каменями є своєчасні антибіотики, рідини, ретельний моніторинг і підтримка органів, які працюють разом.

Сепсис серйозний, і його правильно сприймати серйозно, але результати покращилися, бо розпізнавання й допомога стали швидшими. Багато людей, у яких розвивається сепсис і яких лікують рано, одужують. Прогноз значною мірою залежить від того, наскільки тяжкою є хвороба, як швидко розпочато лікування, від віку людини та будь-яких інших станів здоров’я, а також від типу інфекції.

Щоб дати обережну картину на рівні популяції: сепсис поширений і в усьому світі є основною причиною захворюваності та смертності. Всесвітня організація охорони здоров’я оцінила, що щороку у світі трапляються десятки мільйонів випадків і що сепсис спричиняє значну частку всіх смертей. Септичний шок, найтяжча форма, несе високий ризик; деякі органи зазначають, що значна частка людей із септичним шоком може не вижити навіть за умови лікування. Дослідження також показують, що ті, хто пережив тяжкий сепсис, можуть мати підвищений ризик проблем зі здоров’ям у наступні роки.

Ці цифри описують великі групи людей. Вони не є прогнозом для жодної окремої особи. Власний прогноз людини може оцінити лише медична команда, яка знає її повну ситуацію. Причина, з якої раннє лікування підкреслюють так сильно, полягає саме в тому, що воно може покращити шанси: дослідження послідовно пов’язують швидше, повне надання лікування першої години з кращим виживанням. Якщо це стосується вас чи близької людини, ваша команда є правильним джерелом того, чого очікувати у вашому конкретному випадку.

Відновлення після сепсису може потребувати часу, часто тижнів чи місяців, а іноді й довше для тих, хто був дуже хворий або провів багато часу в реанімації. Багато тих, хто вижив, дивуються, наскільки виснаженими вони почуваються навіть після того, як інфекція минула. Це нормально і не означає, що щось пішло не так.

Значна частка тих, хто вижив, переживає в межах відновлення те, що називають постсептичним синдромом (ПСС). Медичні благодійні організації зазначають, що він може зачіпати до половини тих, хто вижив. Його прояви можуть бути як фізичними, так і психологічними, і можуть включати:

• Тривалу втому й слабкість, поганий сон і задишку
• Болі в м’язах і суглобах, набряк кінцівок та знижений апетит
• Частіші інфекції, а іноді випадіння волосся чи зміни шкіри
• Проблеми з пам’яттю, концентрацією і мисленням (іноді це називають «мозковим туманом»)
• Тривожність, пригнічений настрій, перепади настрою, кошмари чи флешбеки, а в деяких людей — посттравматичний стрес

У меншій кількості тяжких випадків сепсис може призвести до стійкого пошкодження органів або, коли кровотік до кінцівок було сильно порушено, до втрати пальців рук, ніг чи кінцівок. Такі наслідки не є нормою, але підтримка під час відновлення важлива для кожного.

Спостереження зазвичай передбачає регулярні огляди у вашого лікаря для перевірки відновлення органів, поступове повернення до активності та допомогу, як-от фізіотерапію чи реабілітацію, щоб відновити сили. Емоційна й психологічна підтримка, зокрема консультування, може бути такою ж важливою, як і фізичне відновлення. Розмірений темп, постановка невеликих цілей і терпіння до процесу — усе це допомагає. Якщо під час відновлення з’являються нові або погіршуються симптоми, завжди варто зв’язатися з вашою медичною командою.

Спершу важлива примітка: сепсис — це невідкладний стан, і його слід лікувати негайно в найближчій лікарні, де б це не було. Це не те, заради чого варто подорожувати. Міжнародна допомога зазвичай стає актуальною в іншому: наприклад, для завершення відновлення й реабілітації після сепсису, лікування основного стану, який постійно спричиняє інфекції, або планування процедури (як-от операції для усунення джерела інфекції) у спокійний, запланований спосіб, щойно людина стабілізується.

Для планової, не невідкладної допомоги вартість інтенсивної чи лікарняної допомоги формується багатьма факторами, а не єдиною ціною, зокрема:

• Рівнем потрібної допомоги (звичайна палата чи ліжко інтенсивної терапії)
• Тривалістю перебування в лікарні та обсягом підтримки органів
• Діагностичними тестами, візуалізацією й лабораторними роботами
• Ліками, зокрема антибіотиками та будь-якими спеціалізованими препаратами
• Тим, чи потрібна процедура чи операція для контролю джерела, та задіяним наркозом
• Реабілітацією і спостереженням після виписки
• Будь-якими іншими станами здоров’я, які ускладнюють допомогу

Через це жодної чесної оцінки не можна дати без розуміння конкретного випадку. Щоб підготуватися, корисно зібрати ваші медичні документи: нещодавні виписки, результати мікробіологічних і аналізів крові, звіти й диски з візуалізації, список поточних ліків та алергій і короткий підсумок вашої медичної історії. Поділившись цим, ви даєте змогу лікарняній команді належно порадити. Замість того щоб покладатися на загальну цифру, розумним кроком буде запитати персоналізовану оцінку після безкоштовної консультації, де вашу ситуацію можна розглянути й підготувати індивідуальний план і кошторис.

Туреччина стала добре відомим напрямком для міжнародних пацієнтів, які шукають планову лікарняну допомогу й реабілітацію, з багатьма сучасними лікарнями, досвідченими командами інтенсивної терапії та можливістю догляду кількома мовами. Для людини, яка планує підтримку у відновленні чи заплановану процедуру після сепсису, практичні питання такі самі, як і всюди: чи центр належно оснащений і чи команда справді досвідчена?

Обираючи центр, варто перевірити кілька речей, а не покладатися на маркетингові заяви:

• Акредитація. Шукайте лікарні з визнаною акредитацією якості, такою як Joint Commission International (JCI) — міжнародний стандарт безпеки пацієнтів та якості допомоги. У Туреччині є багато лікарень, акредитованих JCI.
• Справжня спроможність інтенсивної терапії. Для всього, що стосується відновлення після сепсису, переконайтеся, що є належно укомплектована реанімація і фахівці з інфекцій (інфекціоністи та мікробіологи), а також відповідні хірургічні команди, якщо планується процедура.
• Команда фахівців. Запитайте, хто керуватиме вашою допомогою, про їхню кваліфікацію й досвід та про те, як спільно працює мультидисциплінарна команда.
• Чітка комунікація. Переконайтеся, що ви можете спілкуватися зрозумілою вам мовою, що ви отримаєте письмові плани й звіти і що документами можна поділитися з вашими лікарями вдома.
• Прозорість. Гідний довіри центр пояснить, що входить і що не входить у вартість, дасть вам письмову оцінку і не тиснутиме на вас.

Консьєрж-сервіс може допомогти організувати консультації, зібрати й перекласти документи та скоординувати логістику, але медичні рішення завжди мають належати кваліфікованим фахівцям. Будьте обережні з будь-ким, хто обіцяє гарантовані результати; відповідальні постачальники таких обіцянок не дають.

Оскільки сепсис починається з інфекції, значна частина профілактики — це просто запобігання інфекціям та їх своєчасне лікування, а також знання попереджувальних ознак. Розумні, науково обґрунтовані кроки включають:

• Гігієну рук і добру базову гігієну, які зменшують поширення мікробів.
• Вакцинацію. Своєчасне оновлення рекомендованих вакцин, як-от проти грипу, пневмококової хвороби й COVID-19, знижує ризик інфекцій, що можуть призвести до сепсису. Це особливо доцільно для літніх людей і людей із хронічними станами.
• Догляд за ранами. Тримайте порізи й садна чистими та закритими і стежте за ознаками інфекції, такими як почервоніння, що поширюється, наростання болю, набряк чи гній.
• Належне лікування інфекцій. Приймайте антибіотики лише за призначенням і завершуйте курс, як вказано. Розумне використання антибіотиків також допомагає сповільнити антибіотикорезистентність, через яку інфекції стає важче лікувати.
• Належне керування хронічними станами, такими як діабет, що допомагає організму боротися з інфекцією.
• Чисту воду, безпечну їжу й добру санітарію, які Всесвітня організація охорони здоров’я виокремлює як важливі на рівні громади.

Однак найпотужніший елемент самодогляду — це обізнаність. Вивчіть попереджувальні ознаки сепсису, поділіться ними з членами родини й тими, хто доглядає, і дійте швидко, якщо інфекція стрімко погіршується. Запитання «Чи може це бути сепсис?» ніколи не є надмірною реакцією. Раннє виявлення — це найбільше, що будь-хто може зробити, щоб змінити результат.