Перенос размороженного эмбриона (FET)

В ходе экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) яйцеклетки забирают и соединяют со сперматозоидами в лаборатории. Оплодотворённые яйцеклетки несколько дней растут, превращаясь в эмбрионы. Нередко в клинике получается больше качественных эмбрионов, чем можно использовать за один раз. Вместо того чтобы их утилизировать, лаборатория замораживает лишние эмбрионы, чтобы их можно было хранить и использовать позже. Перенос размороженного эмбриона (FET, криоперенос) — это просто момент, когда один из таких хранящихся эмбрионов размораживают и помещают в матку для попытки наступления беременности.

Замораживание проводят методом, который называется витрификация, что означает «превращение в стекло». Эмбрион погружают в защитный раствор, вытягивающий воду из его клеток, затем его очень быстро охлаждают и опускают в жидкий азот при температуре около минус 196 градусов Цельсия. Столь быстрое охлаждение не даёт образоваться острым кристаллам льда внутри клеток, которые раньше повреждали эмбрионы при старых, более медленных методах заморозки. Витрификация резко повысила выживаемость эмбрионов при размораживании и теперь является стандартным подходом в современных репродуктивных лабораториях.

FET отличается от свежего переноса, при котором эмбрион помещают в матку через несколько дней после забора яйцеклеток, в том же цикле. При FET эмбрион ждёт в хранилище, иногда месяцы или годы, пока организм и сроки не будут готовы. Поскольку слизистую оболочку матки готовят отдельно, в стороне от гормонального всплеска при заборе яйцеклеток, многие клиники теперь планируют FET осознанно, а не рассматривают его как запасной вариант.

FET подходит широкому кругу людей, причём используемые эмбрионы могут быть как вашими собственными, так и донорскими. Криоперенос могут предложить, если:

• У вас остались качественные эмбрионы от предыдущего цикла ЭКО и вы хотите попытаться достичь (первой или ещё одной) беременности.
• Ваш врач рекомендует план «заморозить всё» (freeze-all), при котором все эмбрионы замораживают и ни один не переносят свежим. Это распространено при риске синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ) (сильной, иногда опасной реакции на препараты для стимуляции) или когда уровень прогестерона повышается слишком рано в свежем цикле.
• Ваши эмбрионы проходят генетическое тестирование перед переносом (процедура под названием ПГТ), которое требует времени, поэтому эмбрионы должны быть заморожены, пока приходят результаты.
• У вас есть такие состояния, как синдром поликистозных яичников (СПКЯ), или вы очень сильно реагируете на стимуляцию, когда сначала заморозить, а перенести позже даёт более благоприятные, спокойные условия для матки.
• Вам нужно было отложить беременность, например из-за лечения рака, операции или просто исходя из жизненных обстоятельств.

Некоторым людям стоит сделать паузу или пересмотреть сроки. Перенос обычно откладывают, если слизистая оболочка матки слишком тонкая, если в полости матки есть жидкость, если есть активная инфекция или если сначала нужно скорректировать проблему со здоровьем, например плохо контролируемое заболевание щитовидной железы, диабет или высокое артериальное давление. Очень высокая масса тела, активное курение и злоупотребление алкоголем — всё это снижает шансы на успех и повышает риски беременности, поэтому клиники часто просят разобраться с этим до переноса. Ничто из перечисленного не исключает FET навсегда; это причины сначала подготовить почву.

Эмбрион остаётся тем же; различается то, как готовят слизистую оболочку матки (эндометрий) к его приёму. Слизистая должна быть толстой и «созревшей» точно в нужный момент, в соответствии с «возрастом» эмбриона. Этого достигают двумя основными способами.

FET в естественном цикле. Здесь опираются на ваш собственный месячный цикл. Клиника отслеживает естественную овуляцию с помощью УЗИ и анализов крови или мочи на гормоны. Как только организм выпускает яйцеклетку, этот момент задаёт отсчёт, и эмбрион размораживают и переносят через определённое число дней. Естественный цикл использует мало дополнительных гормонов или вовсе обходится без них, что привлекает многих, но он требует регулярных, предсказуемых месячных и большего числа контрольных визитов, чтобы поймать овуляцию.

Медикаментозный (заместительная гормональная терапия) FET. Здесь клиника управляет всем с помощью лекарств. Вы принимаете эстроген (в виде таблеток, пластырей или геля) примерно две-три недели, чтобы нарастить слизистую, а команда проверяет её толщину на УЗИ. Как только слизистая достигает около 7 миллиметров или больше, добавляют прогестерон (часто в виде вагинальных пессариев, геля или инъекций), чтобы довести её до зрелости. Затем эмбрион переносят после фиксированного числа дней приёма прогестерона. Этот путь предсказуем и удобен для планирования, что особенно полезно при нерегулярных циклах и для тех, кто едет на лечение. Вариант «модифицированный естественный», при котором добавляют небольшую триггерную инъекцию для определения времени овуляции, занимает промежуточное положение между ними.

Сами эмбрионы бывают двух основных стадий: стадия дробления (около 3-го дня, несколько клеток) и бластоциста (около 5–6-го дня, более развитый клеточный шарик). Большинство современных клиник замораживают и переносят бластоцисты, поскольку они, как правило, дают более высокую частоту имплантации.

День переноса обычно самый спокойный во всём процессе ЭКО. Он не предполагает операции или разрезов и почти никогда не требует анестезии. Большинство сравнивает его с мазком на цитологию или гинекологическим осмотром. Лёгкую седацию предлагают только в необычных случаях, например если предыдущий перенос был очень трудным.

Утром в день переноса лаборатория размораживает выбранный эмбрион и проверяет, что он выжил и хорошо развивается. При витрификации подавляющее большинство эмбрионов переживают размораживание. Затем этапы просты:

1. Вы ложитесь так же, как при гинекологическом осмотре, часто с комфортно наполненным мочевым пузырём, что помогает картинке на УЗИ.
2. Врач устанавливает зеркало (тот же инструмент, что используется при мазке на цитологию), чтобы видеть шейку матки, и аккуратно её очищает.
3. Очень тонкий, мягкий катетер (тонкая гибкая трубка) проводят через шейку в полость матки. Одновременно используют УЗИ через брюшную стенку, чтобы направить его в нужное место.
4. Эмбриолог загружает эмбрион, взвешенный в крошечной капле жидкости, и врач высвобождает его высоко в полости матки.
5. Катетер извлекают и проверяют под микроскопом, чтобы подтвердить, что эмбрион из него вышел.

Сам перенос занимает около 5–10 минут. Вы можете ощущать лёгкое давление, но боль бывает редко. Почти всегда переносят один эмбрион, потому что подсадка двух повышает вероятность двойни, которая несёт реальные риски для матери и детей. После процедуры вы недолго отдыхаете, а затем в тот же день отправляетесь домой или обратно в отель.

Восстановление после переноса быстрое, потому что хирургически ничего не делалось. Вот как обычно выглядят последующие дни.

• Первый час. Вы отдыхаете в клинике около 15–30 минут, затем можете быть свободны. Длительный постельный режим больше не рекомендуется; исследования показывают, что он не повышает ваши шансы.
• Первые несколько дней. Большинство людей возвращаются к мягкой, обычной активности. Лёгкие спазмы, небольшое вздутие, незначительные кровянистые выделения или чувствительность груди — частые явления, но они обычно вызваны препаратом прогестерона и самой процедурой, а не тем, что что-то идёт не так. Вы продолжаете принимать назначенные эстроген и прогестерон точно так, как предписано, поскольку они поддерживают слизистую оболочку матки.
• Двухнедельное ожидание. Это промежуток между переносом и тестом на беременность, часто самая трудная часть эмоционально. Нет нужды избегать обычной ходьбы, работы или лёгких физических нагрузок, если клиника не говорит иначе. Разумный совет — избегать курения, алкоголя, очень горячих ванн или сауны и подъёма тяжестей.
• Тест. Анализ крови на гормон беременности (бета-ХГЧ) обычно делают примерно через 9–14 дней после переноса. Он надёжнее домашнего теста по моче, отчасти потому, что препараты для лечения бесплодия могут вводить в заблуждение домашние тесты.

Стоит знать, что примерно 1 из 7 человек вообще не чувствует никаких симптомов во время двухнедельного ожидания, и это ничего не говорит об исходе. Симптомы или их отсутствие — не надёжный ориентир; только тест.

FET считается очень безопасным, а использование замороженных эмбрионов рассматривается как столь же безопасное, что и использование свежих. Тем не менее ни одна медицинская процедура не свободна от риска, и справедливо знать о небольших вероятностях.

• Сам перенос может в редких случаях вызвать незначительные кровянистые выделения, спазмы или, очень изредка, небольшую инфекцию. Трудности с проведением катетера встречаются нечасто и обычно поддаются устранению.
• Он может не сработать. Самое частое «осложнение» — это просто то, что эмбрион не имплантируется и цикл оказывается безуспешным. Это огорчает, но не опасно, а оставшиеся замороженные эмбрионы можно использовать в более поздней попытке.
• Внематочная беременность, когда беременность развивается вне матки, может произойти после любого зачатия, включая FET, и требует своевременной медицинской помощи.
• Многоплодная беременность (двойня или больше) — реальный риск, если переносят более одного эмбриона, поэтому перенос одного эмбриона теперь является стандартом.
• СГЯ — это риск этапа забора яйцеклеток, а не переноса; более того, решение заморозить все эмбрионы и перенести позже — один из способов, которыми врачи снижают риск СГЯ.
• Беременность после FET имеет свой собственный профиль. Обнадёживает, что беременности от замороженных эмбрионов, как правило, имеют более низкую частоту преждевременных родов и низкого веса при рождении, чем беременности от свежих эмбрионов. С другой стороны, исследования связывают FET, особенно медикаментозные (гормональные) циклы, с несколько более высокой вероятностью таких состояний, как повышенное артериальное давление при беременности (включая преэклампсию), крупный плод и определённые проблемы с плацентой. Это причины для хорошего дородового наблюдения, а не причины избегать FET.

Успех лучше всего измерять как вероятность живорождения на один перенос, и самый значимый фактор — это возраст женщины, чьи яйцеклетки дали начало эмбрионам. Как ориентир, основанный на больших массивах данных, частота живорождений наиболее высока в возрасте до 35 лет и неуклонно снижается с возрастом, резко падая после 40. Многие клиники сообщают о частоте успеха на один FET в районе 40–55 процентов для более молодых пациенток с качественными бластоцистами, хотя цифры сильно различаются между клиниками и людьми.

FET стал очень популярным отчасти потому, что переносы замороженных эмбрионов теперь сопоставимы со свежими переносами или даже превосходят их для некоторых групп, например для людей с СПКЯ или сильно отвечающих на стимуляцию. Помимо возраста, успех зависит от качества эмбрионов, от того, проходили ли эмбрионы генетическое тестирование, от толщины и здоровья слизистой оболочки матки, а также от факторов образа жизни, таких как вес и курение.

Важно чётко понимать, что здесь означает «как долго сохраняются результаты». Замороженный эмбрион, будучи однажды размороженным и перенесённым, либо приводит к беременности в этом цикле, либо нет; никакого продолжающегося эффекта, который мог бы «выветриться», нет. Что действительно сохраняется — это хранение оставшихся замороженных эмбрионов. Эмбрионы могут безопасно оставаться замороженными многие годы (в Великобритании, например, хранение теперь разрешено на срок до 55 лет при периодически возобновляемом согласии), и здоровый ребёнок может родиться из эмбриона, хранившегося долгое время. Если один перенос оказался безуспешным, хранящиеся эмбрионы дают вам дальнейшие попытки без повторного забора яйцеклеток.

Как ориентир, отдельный цикл переноса размороженного эмбриона в Турции обычно находится в районе 1500–4000 евро. Нижняя граница обычно отражает размораживание и перенос с базовым мониторингом, тогда как более высокие цифры включают больше УЗИ, гормональную подготовку и клинические пакеты. Эти цифры — лишь ориентировочные диапазоны, а не расценка: реальная цена зависит от случая, от конкретного врача и клиники, а также от того, что включает каждый пакет.

На цену влияют следующие факторы:

• Что покрывает пакет: контрольные УЗИ, анализы крови, лабораторное размораживание, сам перенос и наблюдение могут быть включены в пакет или оплачиваться отдельно.
• Медикаменты: эстроген и прогестерон, используемые для подготовки слизистой, могут добавить примерно 500–2000 евро в зависимости от протокола.
• Хранение эмбрионов: хранение замороженных эмбрионов обычно стоит порядка 500–1200 евро в год.
• Дополнительные опции: генетическое тестирование эмбрионов (ПГТ), дополнительный УЗ-мониторинг или сложный случай, требующий большей поддержки.
• Клиника и город: престиж, аккредитация, конкретный специалист и то, находитесь ли вы в Стамбуле, Анталье или где-то ещё.

Путешественникам стоит помнить о расходах на авиабилеты, проживание на дни подготовки и переноса, а также на возможные повторные поездки. Турецкое законодательство ограничивает перемещение эмбрионов в страну и из неё, поэтому замороженные эмбрионы, созданные в Турции, как правило, должны переноситься в Турции, а значит, будущие циклы FET будут возвращать вас обратно.

Турция стала ведущим направлением для ЭКО и FET, потому что сочетает опытных репродуктологов, современные лаборатории и цены, которые часто составляют лишь долю от цен в Западной Европе или Северной Америке, нередко с пакетами «всё включено» и помощью в организации поездки. Многие её больницы имеют международную аккредитацию и принимают большое число пациентов каждый год.

Более низкая цена никогда не должна означать меньшую тщательность проверки. Прежде чем принять решение, проверьте следующее:

• Аккредитация. Ищите больницы, аккредитованные Joint Commission International (JCI) — международным знаком стандартов безопасности пациентов, и убедитесь, что клиника лицензирована Министерством здравоохранения Турции.
• Квалификация врача. Убедитесь, что специалист — квалифицированный консультант по репродуктивной медицине (гинеколог с субспециализацией по ЭКО), и спросите, сколько циклов FET он проводит.
• Лаборатория. Эмбриологическая лаборатория — это сердце FET. Спросите об их показателях витрификации и выживаемости при размораживании, а также о квалификации эмбриологов.
• Честные результаты с разбивкой по возрасту. Заслуживающая доверия клиника делится частотой живорождений на один перенос с разбивкой по возрасту и не обещает успех. Будьте осторожны с любой клиникой, предлагающей гарантии или приводящей только одну, самую выгодную для себя цифру.
• Перенос одного эмбриона. Ответственная клиника рекомендует переносить один эмбрион, чтобы избежать рисков двойни.
• Понятная письменная информация. Стоимость, что входит и что не входит, формы согласия и условия хранения — всё это должно быть в письменном виде и на понятном вам языке.

Авторитетный координатор медицинских поездок может помочь вам сравнить клиники, проверить аккредитацию и организовать логистику, но перечисленные выше финальные проверки стоит сделать самостоятельно.

Хорошая подготовка улучшает и ваши впечатления, и ваши шансы. В недели перед переносом большинство клиник советуют хорошо питаться, сохранять умеренную физическую активность, высыпаться и принимать добавку фолиевой кислоты. Отказ от курения, ограничение алкоголя и достижение более здорового веса — всё это действительно помогает. Старайтесь справляться со стрессом; хотя сам по себе стресс не доказан как причина неудачи ЭКО, путь требователен и поддержка важна.

Принесите свою полную медицинскую историю и любые записи о предыдущих циклах, включая сведения о том, как были заморожены ваши эмбрионы. Полезные вопросы, которые стоит задать на консультации:

• Рекомендуете ли вы мне естественный или медикаментозный цикл и почему?
• Сколько моих эмбрионов хранится, на какой стадии и какова ваша ожидаемая выживаемость при размораживании?
• Будете ли вы переносить один эмбрион? Каково ваше мнение о количестве переносимых эмбрионов?
• Какую частоту живорождений на один перенос вы наблюдаете у человека моего возраста с моей историей?
• Какие именно лекарства я буду принимать, когда и как будет отслеживаться состояние слизистой?
• Какова полная стоимость, что в неё входит и что может быть добавлено?
• Каковы правила хранения и текущие сборы за мои оставшиеся эмбрионы?
• К кому мне обращаться, днём или ночью, если у меня возникнет проблема после возвращения домой?

Если вы едете издалека, согласуйте график заранее. Медикаментозный цикл часто проще спланировать с учётом авиаперелётов, а некоторые контрольные УЗИ иногда можно сделать в клинике рядом с домом до поездки на сам перенос.

После переноса вы продолжаете принимать гормональные препараты точно так, как назначено, обычно до теста на беременность и, если он положительный, нередко в течение нескольких недель на ранних сроках беременности. Держите под рукой контакты клиники и своевременно сообщайте об обильном кровотечении, сильной боли, вздутом животе, одышке или лихорадке, поскольку они могут сигнализировать о проблеме, такой как СГЯ или внематочная беременность.

Многие переживают, что перелёт домой «сместит» эмбрион. Этого не произойдёт. Эмбрион находится в безопасности внутри матки, и имеющиеся данные не выявляют разницы в частоте беременности или выкидышей между людьми, которые летят вскоре после переноса, и теми, кто этого не делает. Нет доказательств того, что авиаперелёты, поездки на автомобиле по тряской дороге или обычные движения причиняют какой-либо вред. Ради комфорта некоторые врачи советуют подождать день-два после переноса перед долгим перелётом, но это предпочтение, а не строгое правило.

Чтобы поездка была легче, выбирайте по возможности прямые или более короткие рейсы, пейте достаточно воды, носите свободную, удобную одежду и вставайте, чтобы подвигаться, примерно каждый час, поддерживая здоровое кровообращение. Единственное явное исключение — если у вас есть какие-либо тревожные признаки, особенно симптомы СГЯ, такие как тугой, вздутый живот, выраженная тошнота или одышка. В этом случае не летите; сначала обратитесь за медицинской помощью. В остальном двухнедельное ожидание можно провести, живя обычной жизнью, где бы вы ни находились.