Ишемический инсульт

Инсульт возникает, когда кровь перестаёт поступать к части мозга. Вашему мозгу нужен постоянный приток крови, чтобы получать кислород и питательные вещества. Когда этот приток прекращается, клетки мозга в поражённой области начинают повреждаться уже в течение нескольких минут — именно поэтому инсульт всегда рассматривают как неотложное состояние.

Есть два основных вида инсульта. Ишемический инсульт вызван тромбом или другой закупоркой, которая прекращает поступление крови к мозгу. Геморрагический инсульт устроен иначе: он вызван кровоизлиянием из сосуда в мозг или вокруг него. Эта статья посвящена ишемическому виду, который значительно более распространён из двух. По данным Американской ассоциации по борьбе с инсультом (American Stroke Association) и Центров по контролю и профилактике заболеваний США (CDC), около 87% всех инсультов являются ишемическими.

Слово «ишемический» означает просто «вызванный сниженным притоком крови». Поскольку та часть мозга, которая теряет приток крови, управляет определённой функцией, симптомы зависят от того, в каком участке мозга произошла закупорка. Инсульт может затронуть движение, речь, зрение, равновесие, память и многое другое. Хорошая новость в том, что быстрое лечение может ограничить повреждение, а реабилитация способна помочь мозгу и телу восстановиться — иногда в очень значительной степени.

Врачи разделяют ишемические инсульты по тому, откуда пришёл тромб и какой сосуд он перекрыл. Понимание типа важно, потому что от него зависит лечение и то, как предотвратить новый инсульт.

• Тромботический инсульт. Тромб (его называют тромбом) образуется непосредственно внутри артерии, питающей мозг. Обычно это происходит там, где стенка артерии сузилась и стала жёсткой из-за жировых отложений — этот процесс называют атеросклерозом («затвердением артерий»).
• Эмболический инсульт. Тромб или частица отрывается где-то ещё в организме, часто в сердце, затем движется по кровотоку, пока не застревает в артерии мозга. Распространённым источником таких странствующих тромбов является нарушение ритма сердца — мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий).
• Инсульт крупных сосудов. Закупорка одной из более крупных артерий мозга. Они могут вызывать более обширные симптомы и относятся к тому виду, при котором с наибольшей вероятностью помогает процедура физического удаления тромба.
• Инсульт мелких сосудов (лакунарный). Закупорка одной из крошечных глубоких артерий мозга. Они часто связаны с длительно существующим высоким артериальным давлением или диабетом.
• Криптогенный инсульт. Инсульт, при котором даже после обследований не находят чёткой причины. «Криптогенный» означает просто «неизвестного происхождения».

Существует также тесно связанное событие — транзиторная ишемическая атака (ТИА), которую часто называют «микроинсультом». Подробнее о ней рассказано ниже.

В основе большинства ишемических инсультов лежит закупоренная артерия, но несколько обстоятельств делают закупорку более вероятной. Некоторые факторы риска изменить нельзя; многие — можно.

То, что изменить нельзя:

• Возраст. Инсульт становится более частым по мере того, как мы стареем. NHS отмечает, что риск повышается примерно после 50 лет, а CDC сообщает, что риск растёт с возрастом.
• Семейный анамнез и генетика. Наличие близких родственников, перенёсших инсульт, или определённые наследственные состояния, такие как серповидноклеточная анемия, могут повышать риск.
• Этническое происхождение. У людей южноазиатского, африканского или карибского происхождения средний риск выше. В США, по данным CDC, у темнокожих взрослых риск инсульта почти вдвое выше, чем у белых взрослых.

То, чем часто можно управлять или что можно лечить:

• Высокое артериальное давление (гипертония) — самый значимый поддающийся лечению фактор риска.
• Мерцательная аритмия — нарушение ритма сердца, при котором в сердце могут образовываться тромбы.
• Высокий холестерин, который способствует жировым отложениям в артериях.
• Диабет.
• Курение и вейпинг.
• Избыточный вес, чрезмерное употребление алкоголя и недостаток физической активности.
• Перенесённая ранее ТИА или инсульт.

К менее частым факторам относятся мигрень, комбинированные противозачаточные таблетки и осложнения беременности, такие как преэклампсия. Наличие фактора риска не означает, что у вас будет инсульт; это лишь означает, что имеет смысл вместе с врачом держать этот фактор под контролем.

Симптомы инсульта возникают внезапно. Самый широко обучаемый способ их распознать — тест FAST («БЫСТРО»):

• F — Лицо (Face). Одна сторона лица может обвисать, или улыбка может быть неровной.
• A — Руки (Arms). Человек может быть не в состоянии поднять обе руки и удержать их из-за слабости или онемения с одной стороны.
• S — Речь (Speech). Речь может быть невнятной, или человеку трудно подобрать слова, либо он кажется растерянным.
• T — Время (Time). Если вы заметили любой из этих признаков, пора немедленно вызывать экстренные службы.

Некоторые источники расширяют это до BE FAST, добавляя B — внезапную потерю равновесия (Balance) и E — внезапные изменения глаз (Eyes) или зрения. Другие симптомы могут включать внезапное онемение или слабость в одной половине тела, внезапное нарушение зрения в одном или обоих глазах, внезапную сильную головную боль, головокружение или трудности с пониманием окружающих.

Немедленно звоните в местную службу экстренной помощи, если у вас или у кого-то рядом есть любой из этих признаков, даже если симптомы кажутся ослабевающими или проходят. NHS советует вызывать скорую помощь, если признаки инсульта были в течение последних 24 часов, даже если они прекратились. Не ждите и не садитесь за руль сами; бригада скорой помощи может начать обследование по дороге в больницу. В отношении инсульта врачи часто говорят «время — это мозг», потому что более быстрое лечение означает, что можно сохранить больше мозговой ткани.

Нет рутинного единого скринингового теста на сам инсульт в том виде, в каком он существует для некоторых видов рака. Вместо этого профилактика сосредоточена на выявлении и контроле состояний, которые приводят к инсульту, и на раннем распознавании настораживающих признаков.

Самый полезный «скрининг» в повседневной жизни — это регулярный контроль здоровья: измерение артериального давления, знание уровня холестерина, проверка неритмичного пульса, который может указывать на мерцательную аритмию, и контроль диабета. Многим инсультам предшествует транзиторная ишемическая атака (ТИА), поэтому отношение к ТИА как к срочному предупреждению — одна из важнейших форм раннего выявления.

Людям, у которых уже есть определённые факторы риска, врач может назначить такие обследования, как ультразвуковое сканирование артерий шеи (дуплексное сканирование сонных артерий), чтобы выявить сужение, или мониторинг сердца для выявления нарушения ритма. Это не общенациональные скрининговые программы, а целенаправленные проверки, основанные на индивидуальном риске. Если вы беспокоитесь о своём риске инсульта, обследование у врача — разумный первый шаг.

Когда человек поступает в больницу с возможными симптомами инсульта, команда работает быстро, чтобы подтвердить, что происходит, и выяснить, ишемический ли это инсульт (тромб) или геморрагический (кровоизлияние), поскольку методы лечения очень разные.

Диагностика обычно включает:

• Сканирование мозга. Сначала часто делают КТ (компьютерную томографию), потому что это быстро и хорошо выявляет кровоизлияние. МРТ (магнитно-резонансная томография) даёт более детальную картину и может показать поражённую область мозга.
• Визуализацию сосудов. КТ- или МР-ангиография использует контрастное вещество и сканирование, чтобы точно показать, где перекрыта артерия. Это помогает команде решить, возможна ли процедура удаления тромба.
• Клинический осмотр. Врач проверяет силу, чувствительность, речь, зрение и равновесие. Многие команды используют стандартизированную шкалу тяжести инсульта (такую как NIHSS), чтобы измерить, насколько инсульт затронул человека.
• Исследования сердца и крови. ЭКГ (запись ритма сердца) может выявить мерцательную аритмию, а анализы крови проверяют такие показатели, как уровень сахара и свёртываемость.

В отличие от рака, ишемическому инсульту не присваивают пронумерованную «стадию». Вместо этого врачи описывают его тяжесть, локализацию и основную причину, которые вместе формируют план лечения и профилактики.

У лечения две цели: во-первых, восстановить кровоток и ограничить повреждение во время неотложного состояния; во-вторых, предотвратить новый инсульт и поддержать восстановление. Помощь оказывает мультидисциплинарная команда, в которую могут входить врачи по инсульту (неврологи), интервенционные радиологи, медсёстры, физиотерапевты, эрготерапевты, логопеды, диетологи и психологи.

Неотложные методы лечения для восстановления кровотока:

• Лекарство, растворяющее тромб (тромболизис). Препарат, такой как альтеплаза или тенектеплаза, может разрушить тромб. Американская ассоциация по борьбе с инсультом отмечает, что при введении в течение 4,5 часов с момента появления симптомов эти лекарства могут повысить шанс на восстановление. Они подходят только определённым пациентам — это одна из причин, почему так важно быстро попасть в больницу.
• Механическая тромбэктомия (удаление тромба). При закупорке крупной артерии врачи могут провести тонкую трубку до мозга и физически извлечь тромб с помощью устройства, называемого стент-ретривером. Это можно сделать у отдельных пациентов в течение 24 часов после появления симптомов, если сканирование показывает, что ещё есть мозговая ткань, которую стоит сохранить.

Лекарства для предотвращения нового инсульта:

• Антиагреганты, такие как аспирин или клопидогрел, которые снижают склонность крови к свёртыванию.
• Антикоагулянты (препараты, разжижающие кровь), которые часто используют при мерцательной аритмии.
• Препараты, снижающие артериальное давление, и статины для снижения холестерина.

Процедуры и операции в отдельных случаях: Если артерия шеи сильно сужена, могут порекомендовать операцию по её очистке (каротидную эндартерэктомию) или расширение её стентом. После крупного инсульта иногда требуется процедура для снятия опасного давления внутри черепа. На всех этапах поддерживающая помощь — например, помощь с дыханием, глотанием, жидкостями и предотвращением осложнений — является важной частью лечения.

Восстановление после ишемического инсульта чрезвычайно различается от человека к человеку, и заранее предсказать исход у конкретного человека невозможно. Картина зависит от того, какая часть мозга была затронута, какими функциями она управляла, насколько быстро было начато лечение и от общего состояния здоровья человека.

Одни люди восстанавливаются быстро, в течение дней или недель. Другим нужны месяцы или даже годы реабилитации и постоянной поддержки. Cleveland Clinic отмечает, что большинству людей на восстановление требуется несколько месяцев и что ишемические инсульты в целом, как правило, имеют лучшие исходы, чем геморрагические, хотя индивидуальные результаты сильно различаются. Мозг обладает реальной способностью переучиваться и перестраиваться, особенно при последовательной реабилитации.

На уровне населения инсульт остаётся серьёзным состоянием. CDC описывает его как ведущую причину длительной инвалидности, снижающую подвижность более чем у половины выживших в возрасте 65 лет и старше, и он является одной из основных причин смерти во всём мире. Это показатели на уровне населения, а не прогноз для какого-либо одного человека. Многие выжившие восстанавливают независимость и хорошее качество жизни. Самое полезное, что может сделать любой человек, — это тесно работать со своей командой по инсульту и придерживаться реабилитации, ведь именно в ней происходит значительная часть восстановления.

Жизнь после инсульта обычно сочетает реабилитацию, профилактику нового инсульта и эмоциональную поддержку. Реабилитация подбирается под каждого человека и может включать:

• Физиотерапию для восстановления силы, движения и равновесия.
• Эрготерапию для переобучения повседневным задачам, таким как умывание, одевание и приготовление еды.
• Логопедическую помощь при трудностях с речью, пониманием или глотанием.
• Когнитивную поддержку для памяти, концентрации и мышления.
• Психологическую поддержку, потому что тревога, подавленное настроение и утомляемость часто встречаются после инсульта и поддаются лечению.

Реабилитацию можно проводить в больнице, дома, по месту жительства или частично онлайн. Прогресс обычно пересматривают через определённые промежутки времени, и NHS описывает осмотр примерно через шесть месяцев после выписки из больницы. Восстановление редко бывает прямой линией, и небольшие, но устойчивые улучшения важны.

Наблюдение также означает продолжение приёма назначенных лекарств, посещение осмотров и поддержание факторов риска под контролем: артериальное давление, холестерин, диабет, вес, курение и алкоголь. Члены семьи и ухаживающие играют огромную роль, и забота об их собственном благополучии тоже важна. Организации поддержки при инсульте и группы выживших могут быть ценным источником практической помощи и поддержки.

Неотложное лечение инсульта почти всегда происходит близко к месту, где случился инсульт, потому что оно настолько критично по времени. Международная помощь чаще организуется для реабилитации, контрольной оценки, обследования по вторичной профилактике (например, операция на сонной артерии или стентирование) и второго мнения, когда человек уже стабилен. Если вы рассматриваете такой вариант, полезно понимать, что формирует общую стоимость, чтобы вы могли задать правильные вопросы.

Факторы, которые обычно влияют на стоимость лечения инсульта и реабилитации, включают:

• Тяжесть инсульта и то, какой объём реабилитации необходим.
• Тип и интенсивность терапии (физиотерапия, логопедическая помощь, эрготерапия) и сколько недель стационарного или амбулаторного лечения задействовано.
• Требуются ли процедуры, такие как операция на сонной артерии, стентирование или продвинутая визуализация.
• Длительность любого пребывания в больнице и уровень сестринского ухода или интенсивной терапии.
• Лекарства, контрольные сканирования и консультации специалистов.
• Перелёт, проживание и услуги переводчика или координации.

Чтобы подготовиться, соберите свои медицинские документы: снимки и заключения сканирования мозга (КТ или МРТ), выписки из больницы, актуальный список лекарств, сведения о любых уже проведённых процедурах, а также недавние результаты измерения артериального давления и анализов крови. Их перевод и упорядочивание позволяют специалисту дать точный совет и реалистичный, индивидуальный план. Поскольку каждый инсульт индивидуален, стоимость нельзя назвать по прайс-листу; разумный шаг — запросить индивидуальную оценку через бесплатную консультацию, где можно изучить ваши документы.

Турция стала известным направлением для медицинской помощи, в том числе неврологии и реабилитации, со множеством больниц, имеющих международную аккредитацию и принимающих пациентов из-за рубежа. Когда вы выбираете центр для лечения инсульта или реабилитации, цель — проверить качество, а не искать самый дешёвый или самый широко разрекламированный вариант.

Практические вещи, которые стоит проверить:

• Аккредитация. Ищите больницы, аккредитованные Joint Commission International (JCI) — независимым органом, который оценивает безопасность пациентов и качество помощи. В Турции большое число больниц, аккредитованных JCI.
• Специализированная инсультная или неврологическая служба. Спросите, есть ли инсультное отделение, отделение неврологии и доступ к продвинутой визуализации и, где это уместно, к тромбэктомии или процедурам на сонных артериях.
• Команда специалистов. Проверьте квалификацию и опыт неврологов, врачей-реабилитологов и терапевтов, которые будут участвовать в вашем лечении.
• Структурированную программу реабилитации с физиотерапией, эрготерапией и логопедической помощью.
• Понятную коммуникацию. Убедитесь, что доступны переводчики и что вы получите письменные планы лечения и заключения, которые сможете показать врачам дома.
• Преемственность помощи. Спросите, как будет организовано наблюдение после вашего возвращения домой и какие документы и инструкции вам выдадут.

Авторитетный центр или координатор с готовностью ответит на эти вопросы, поделится сведениями о квалификации врачей и объяснит, что в вашей ситуации возможно, а что нет, ещё до вашей поездки.

Многие ишемические инсульты связаны с факторами риска, которые можно снизить, поэтому профилактика действительно стоит усилий — как до первого инсульта, так и чтобы снизить вероятность повторного. Основные шаги последовательны и хорошо обоснованы:

• Держите артериальное давление под контролем. Это самое важное, поскольку высокое артериальное давление — ведущая поддающаяся лечению причина инсульта. Измеряйте его и принимайте любое назначенное лекарство.
• Бросьте курить и вейпить и избегайте пассивного курения.
• Питайтесь сбалансированно, богато овощами, фруктами и цельными злаками, с меньшим количеством соли и насыщенных жиров.
• Будьте физически активны подходящим вам образом и стремитесь к здоровому весу.
• Ограничьте алкоголь.
• Контролируйте диабет и холестерин с помощью своего врача.
• Лечите мерцательную аритмию, если она у вас есть, поскольку правильное лекарство может значительно снизить риск тромбов.
• Отнеситесь к ТИА серьёзно. «Микроинсульт» — это предупреждение о том, что может последовать полноценный инсульт, и быстрое лечение может его предотвратить.

Если вы уже перенесли инсульт, приём назначенных лекарств в точности так, как рекомендовано, и посещение контрольных приёмов — одни из самых эффективных способов защитить себя. Небольшие, устойчивые изменения накапливаются. Квалифицированный врач может помочь вам составить план профилактики, который подходит вашей жизни и вашим конкретным факторам риска.