İskemik İnme

İnme, beynin bir bölümüne giden kan akışı durduğunda ortaya çıkar. Beyniniz, oksijen ve besinleri taşıyacak düzenli bir kan akışına ihtiyaç duyar. Bu akış kesildiğinde, etkilenen bölgedeki beyin hücreleri birkaç dakika içinde hasar görmeye başlar; inmenin her zaman bir acil durum olarak ele alınmasının nedeni de budur.

İki ana inme türü vardır. İskemik inme (bazen "ishemik" olarak da yazılır), kanın beyne ulaşmasını engelleyen bir kan pıhtısı veya başka bir tıkanıklık nedeniyle oluşur. Hemorajik inme ise farklıdır: beynin içine veya çevresine kanama yapan bir kan damarından kaynaklanır. Bu makale, ikisinden çok daha sık görülen iskemik türü ele almaktadır. American Stroke Association ve ABD Hastalık Kontrol ve Önleme Merkezleri'ne (CDC) göre, tüm inmelerin yaklaşık %87'si iskemiktir.

"İskemik" kelimesi yalnızca "azalmış kan akışından kaynaklanan" anlamına gelir. Beynin kan akışını kaybeden bölümü belirli bir işlevi kontrol ettiği için, belirtiler tıkanıklığın beynin neresinde gerçekleştiğine bağlıdır. Bir inme; hareketi, konuşmayı, görmeyi, dengeyi, hafızayı ve daha fazlasını etkileyebilir. İyi haber şu ki, hızlı tedavi hasarı sınırlayabilir ve rehabilitasyon beynin ve vücudun iyileşmesine, bazen büyük ölçüde, yardımcı olabilir.

Doktorlar iskemik inmeleri, pıhtının nereden geldiğine ve hangi kan damarını tıkadığına göre gruplandırır. Türü anlamak önemlidir çünkü hem tedaviye hem de başka bir inmenin nasıl önleneceğine yön verir.

• Trombotik inme. Bir pıhtı (trombüs denir) doğrudan beyni besleyen bir atardamarın içinde oluşur. Bu genellikle atardamar duvarının yağ birikintileriyle daraldığı ve sertleştiği, ateroskleroz ("damar sertliği") adı verilen bir süreçte ortaya çıkar.
• Embolik inme. Bir pıhtı veya parça vücudun başka bir yerinde, çoğunlukla kalpte oluşur, sonra kan dolaşımı yoluyla ilerleyerek bir beyin atardamarına yerleşir. Atriyal fibrilasyon adı verilen düzensiz bir kalp ritmi, bu gezici pıhtıların yaygın bir kaynağıdır.
• Büyük damar inmesi. Beynin daha büyük atardamarlarından birindeki tıkanıklık. Bunlar daha kapsamlı belirtilere yol açabilir ve pıhtının fiziksel olarak çıkarılmasına yönelik bir işlemden en çok fayda görme olasılığı olan türdür.
• Küçük damar (laküner) inme. Beynin küçük, derin atardamarlarından birindeki tıkanıklık. Bunlar genellikle uzun süredir devam eden yüksek tansiyon veya diyabetle ilişkilidir.
• Kriptojenik inme. Testlerden sonra bile net bir nedenin bulunamadığı inme. "Kriptojenik" yalnızca "kökeni bilinmeyen" anlamına gelir.

Ayrıca, çoğu zaman "mini inme" olarak adlandırılan geçici iskemik atak (TIA) denilen yakından ilişkili bir olay da vardır. Aşağıda daha ayrıntılı olarak ele alınmaktadır.

Çoğu iskemik inmenin altında yatan neden tıkalı bir atardamardır, ancak birkaç etken bir tıkanıklığı daha olası kılar. Bazı risk faktörleri değiştirilemez; birçoğu değiştirilebilir.

Değiştiremeyeceğiniz şeyler:

• Yaş. İnme, yaşlandıkça daha sık görülür. NHS, riskin yaklaşık 50 yaşından sonra arttığını belirtir ve CDC, riskin yaşla birlikte arttığını bildirir.
• Aile öyküsü ve genetik. İnme geçirmiş yakın akrabaların olması veya orak hücre hastalığı gibi belirli kalıtsal durumlar riski artırabilir.
• Etnik köken. Güney Asya, Afrika veya Karayip kökenli kişilerde ortalama risk daha yüksektir. Amerika Birleşik Devletleri'nde CDC, Siyahi yetişkinlerin inme riskinin Beyaz yetişkinlere kıyasla neredeyse iki katı olduğunu bildirir.

Çoğu zaman yönetilebilen veya tedavi edilebilen şeyler:

• Yüksek tansiyon (hipertansiyon) — tek başına en büyük tedavi edilebilir risk faktörü.
• Atriyal fibrilasyon, kalpte pıhtı oluşmasına izin verebilen düzensiz bir kalp atışı.
• Yüksek kolesterol, atardamarlarda yağ birikintilerine katkıda bulunur.
• Diyabet.
• Sigara ve elektronik sigara kullanımı.
• Aşırı kilolu olmak, çok fazla alkol almak ve fiziksel olarak hareketsiz olmak.
• Önceki bir TIA veya inme.

Daha az yaygın katkı sağlayanlar arasında migren, kombine doğum kontrol hapı ve preeklampsi gibi gebelik komplikasyonları yer alır. Bir risk faktörüne sahip olmak inme geçireceğiniz anlamına gelmez; yalnızca o faktörü kontrol altında tutmak için bir doktorla çalışmaya değer olduğu anlamına gelir.

İnme belirtileri aniden ortaya çıkar. Bunları tanımanın en yaygın öğretilen yolu FAST testidir:

• F — Yüz (Face). Yüzün bir tarafı sarkabilir veya gülümseme orantısız olabilir.
• A — Kollar (Arms). Kişi, bir taraftaki güçsüzlük veya uyuşma nedeniyle her iki kolunu kaldırıp havada tutamayabilir.
• S — Konuşma (Speech). Konuşma peltek olabilir veya kişi kelimeleri bulmakta zorlanabilir ya da kafası karışmış görünebilir.
• T — Zaman (Time). Bu işaretlerden herhangi birini görürseniz, hemen acil servisleri aramanın zamanıdır.

Bazı kaynaklar bunu BE FAST olarak genişletir; ani Denge (Balance) kaybı için B ve Gözlerdeki (Eyes) veya görmedeki ani değişiklikler için E eklenir. Diğer belirtiler arasında vücudun bir tarafında ani uyuşma veya güçsüzlük, bir veya iki gözde ani görme sorunu, ani şiddetli baş ağrısı, baş dönmesi veya başkalarını anlamada zorluk yer alabilir.

Belirtiler hafifliyor veya geçiyor gibi görünse bile, siz veya yakınınızdaki biri bu işaretlerden herhangi birine sahipse hemen yerel acil durum numaranızı arayın. NHS, son 24 saat içinde inme işaretleri görüldüyse, durmuş olsalar bile bir ambulans çağırmayı önerir. Beklemeyin ve kendiniz araç kullanmayın; bir ambulans ekibi hastaneye giderken değerlendirmeye başlayabilir. İnmede doktorlar genellikle "zaman beyindir" der, çünkü daha hızlı tedavi daha fazla beyin dokusunun kurtarılabileceği anlamına gelir.

Bazı kanserler için olduğu gibi inmenin kendisi için rutin, tek bir tarama testi yoktur. Bunun yerine, önleme; inmeye yol açan durumların bulunup yönetilmesine ve uyarı işaretlerinin erken tanınmasına odaklanır.

Günlük yaşamdaki en yararlı "tarama" düzenli sağlık takibidir: tansiyonunuzu ölçtürmek, kolesterol düzeylerinizi bilmek, atriyal fibrilasyona işaret edebilecek bir düzensiz nabzı kontrol etmek ve diyabeti yönetmek. Birçok inmeden önce geçici iskemik atak (TIA) gelir; bu nedenle bir TIA'yı acil bir uyarı olarak ele almak en önemli erken tespit biçimlerinden biridir.

Halihazırda belirli risk faktörlerine sahip kişilerde, doktor; daralma olup olmadığına bakmak için boyun atardamarlarının ultrason taraması (karotis Doppler) gibi testler ya da düzensiz bir ritmi tespit etmek için kalp takibi düzenleyebilir. Bunlar toplum geneline yönelik tarama programları değil, bireysel riske dayalı hedefli kontrollerdir. İnme riskiniz konusunda endişeliyseniz, bir doktorla yapılacak kontrol mantıklı bir ilk adımdır.

Bir kişi olası inme belirtileriyle hastaneye geldiğinde, ekip ne olduğunu doğrulamak ve bunun iskemik (bir pıhtı) mı yoksa hemorajik (bir kanama) mı olduğunu öğrenmek için hızla çalışır, çünkü tedaviler çok farklıdır.

Tanı genellikle şunları içerir:

• Bir beyin taraması. BT (bilgisayarlı tomografi) taraması genellikle önce yapılır çünkü hızlıdır ve kanamayı tespit etmede iyidir. MRG (manyetik rezonans görüntüleme) taraması daha ayrıntılı bir görüntü verir ve etkilenen beyin bölgesini gösterebilir.
• Kan damarlarının görüntülenmesi. Bir BT veya MR anjiyografi, bir atardamarın tam olarak nerede tıkalı olduğunu göstermek için boya ve tarama kullanır. Bu, ekibin pıhtı çıkarma işleminin mümkün olup olmadığına karar vermesine yardımcı olur.
• Bir klinik muayene. Doktor gücü, duyuyu, konuşmayı, görmeyi ve dengeyi kontrol eder. Birçok ekip, inmenin kişiyi ne kadar etkilediğini ölçmek için standart bir inme şiddeti ölçeği (örneğin NIHSS) kullanır.
• Kalp ve kan testleri. Bir EKG (kalbin ritminin kaydı) atriyal fibrilasyonu ortaya çıkarabilir ve kan testleri kan şekeri ile pıhtılaşma gibi şeyleri kontrol eder.

Kanserlerin aksine, iskemik inmeye numaralı bir "evre" verilmez. Bunun yerine doktorlar, birlikte tedavi ve önleme planını şekillendiren şiddetini, konumunu ve altta yatan nedenini tanımlar.

Tedavinin iki hedefi vardır: birincisi, acil durum sırasında kan akışını yeniden sağlamak ve hasarı sınırlamak; ikincisi, başka bir inmeyi önlemek ve iyileşmeyi desteklemek. Bakım, inme hekimleri (nörologlar), girişimsel radyologlar, hemşireler, fizyoterapistler, ergoterapistler, dil ve konuşma terapistleri, diyetisyenler ve psikologları içerebilen multidisipliner bir ekip tarafından sunulur.

Kan akışını yeniden sağlamak için acil tedaviler:

• Pıhtı eritici ilaç (tromboliz). Alteplaz veya tenekteplaz gibi bir ilaç pıhtıyı parçalayabilir. American Stroke Association, belirtiler başladıktan sonra 4,5 saat içinde verildiğinde bu ilaçların iyileşme şansını artırabileceğini belirtir. Bunlar yalnızca belirli hastalar için uygundur; bu da hastaneye hızlı ulaşmanın bu kadar önemli olmasının bir nedenidir.
• Mekanik trombektomi (pıhtı çıkarma). Büyük bir atardamardaki tıkanıklık için doktorlar, ince bir tüpü beyne kadar ilerletip bir stent retriever adı verilen bir cihaz kullanarak pıhtıyı fiziksel olarak çıkarabilir. Bu, taramalar kurtarmaya değer beyin dokusu hâlâ olduğunu gösteriyorsa, seçilmiş hastalarda belirtiler başladıktan sonra 24 saate kadar yapılabilir.

Başka bir inmeyi önlemek için ilaçlar:

• Kanın pıhtılaşma olasılığını azaltan aspirin veya klopidogrel gibi antiplatelet ilaçlar.
• Çoğunlukla atriyal fibrilasyon söz konusu olduğunda kullanılan antikoagülanlar (kan sulandırıcılar).
• Tansiyon düşürücü ilaçlar ve kolesterolü düşürmek için statinler.

Seçilmiş vakalarda işlemler ve cerrahi: Bir boyun atardamarı ciddi şekilde daralmışsa, onu açma cerrahisi (karotis endarterektomi) veya bir stentle genişletme önerilebilir. Büyük bir inmeden sonra kafatası içindeki tehlikeli basıncı azaltmaya yönelik bir işlem nadiren gerekebilir. Tüm bu süreçte solunum, yutma, sıvılar ve komplikasyonların önlenmesi konusundaki yardım gibi destekleyici bakım, tedavinin önemli bir parçasıdır.

İskemik inmeden sonra iyileşme kişiden kişiye büyük ölçüde değişir ve herhangi bir bireyin sonucunu önceden tahmin etmek mümkün değildir. Tablo; beynin ne kadarının etkilendiğine, hangi işlevleri kontrol ettiğine, tedavinin ne kadar hızlı verildiğine ve kişinin genel sağlığına bağlıdır.

Bazı kişiler günler veya haftalar içinde hızla iyileşir. Diğerleri ise aylar hatta yıllar süren rehabilitasyon ve sürekli desteğe ihtiyaç duyar. Cleveland Clinic, çoğu kişinin iyileşmesinin birkaç ay sürdüğünü ve iskemik inmelerin genel olarak hemorajik inmelere göre daha iyi sonuçlar verme eğiliminde olduğunu, ancak bireysel sonuçların büyük ölçüde değiştiğini belirtir. Beynin, özellikle tutarlı rehabilitasyonla, yeniden öğrenme ve yeniden bağlantı kurma yönünde gerçek bir kapasitesi vardır.

Toplum düzeyinde inme ciddi bir durum olmaya devam eder. CDC, onu uzun süreli engelliliğin başlıca nedenlerinden biri olarak tanımlar; 65 yaş ve üzeri hayatta kalanların yarısından fazlasında hareketliliği azaltır ve dünya genelinde önemli bir ölüm nedenidir. Bunlar toplum düzeyindeki rakamlardır, herhangi bir kişi için bir tahmin değildir. Hayatta kalanların çoğu bağımsızlığını ve iyi bir yaşam kalitesini yeniden kazanır. Herkesin yapabileceği en yararlı şey, inme ekibiyle yakın çalışmak ve iyileşmenin büyük bir kısmının gerçekleştiği yer olan rehabilitasyona devam etmektir.

İnme sonrası yaşam genellikle rehabilitasyonu, başka bir inmenin önlenmesini ve duygusal desteği bir araya getirir. Rehabilitasyon her kişiye göre uyarlanır ve şunları içerebilir:

• Gücü, hareketi ve dengeyi yeniden kazanmak için fizyoterapi.
• Yıkanma, giyinme ve yemek pişirme gibi günlük işleri yeniden öğrenmek için ergoterapi.
• Konuşma, anlama veya yutma güçlükleri için dil ve konuşma terapisi.
• Hafıza, dikkat ve düşünme için bilişsel destek.
• Psikolojik destek, çünkü kaygı, düşük ruh hâli ve yorgunluk inme sonrası yaygındır ve tedavi edilebilir.

Rehabilitasyon hastanede, evde, toplum içinde veya kısmen çevrim içi olarak sunulabilir. İlerleme genellikle aralıklarla gözden geçirilir ve NHS, hastaneden ayrıldıktan yaklaşık altı ay sonra bir değerlendirmeyi tanımlar. İyileşme nadiren düz bir çizgidir ve küçük, istikrarlı kazanımlar önemlidir.

Takip aynı zamanda reçete edilen ilaçları kullanmaya devam etmeyi, kontrollere katılmayı ve risk faktörlerini kontrol altında tutmayı da içerir: tansiyon, kolesterol, diyabet, kilo, sigara ve alkol. Aile üyeleri ve bakım verenler çok büyük bir rol oynar ve kendi sağlıklarına özen göstermeleri de önemlidir. İnme destek kuruluşları ve hayatta kalanların grupları, pratik yardım ve güven için değerli bir kaynak olabilir.

Acil inme tedavisi, çok zaman duyarlı olduğu için neredeyse her zaman inmenin gerçekleştiği yere yakın bir yerde gerçekleşir. Uluslararası bakımın daha sık düzenlendiği alanlar; rehabilitasyon, takip değerlendirmesi, ikincil önleme incelemesi (karotis cerrahisi veya stentleme gibi) ve kişi stabil hâle geldiğinde ikinci görüşlerdir. Bunu düşünüyorsanız, doğru soruları sorabilmeniz için genel maliyeti neyin şekillendirdiğini anlamak yardımcı olur.

İnme bakımı ve rehabilitasyonunun maliyetini genellikle etkileyen faktörler şunları içerir:

• İnmenin şiddeti ve ne kadar rehabilitasyona ihtiyaç duyulduğu.
• Terapinin türü ve yoğunluğu (fizyoterapi, konuşma terapisi, ergoterapi) ve kaç hafta yatarak veya ayakta tedavinin söz konusu olduğu.
• Karotis cerrahisi, stentleme veya ileri görüntüleme gibi işlemlerin gerekip gerekmediği.
• Hastanede kalış süresi ve hemşirelik veya yoğun bakım düzeyi.
• İlaçlar, takip taramaları ve uzman konsültasyonları.
• Ulaşım, konaklama ve tercüman veya koordinasyon hizmetleri.

Hazırlanmak için tıbbi kayıtlarınızı toplayın: beyin tarama görüntüleri ve raporları (BT veya MRG), hastane taburcu özetleri, güncel bir ilaç listesi, halihazırda yapılmış işlemlerin ayrıntıları ve son tansiyon ile kan testi sonuçları. Bunların çevrilmesi ve düzenlenmesi, bir uzmanın doğru tavsiye ve gerçekçi, kişiselleştirilmiş bir plan vermesini sağlar. Her inme farklı olduğu için maliyetler bir fiyat listesinden verilemez; mantıklı adım, kayıtlarınızın incelenebileceği ücretsiz bir konsültasyon aracılığıyla kişiselleştirilmiş bir tahmin istemektir.

Türkiye, çoğu uluslararası akreditasyona sahip olan ve yurt dışından hasta tedavi eden birçok hastaneyle, nöroloji ve rehabilitasyon dahil olmak üzere tıbbi bakım için tanınmış bir destinasyon hâline gelmiştir. İnme bakımı veya rehabilitasyonu için bir merkez seçerken amaç, en ucuz veya en çok reklamı yapılan seçeneği aramak değil, kaliteyi doğrulamaktır.

Kontrol edilecek pratik şeyler:

• Akreditasyon. Hasta güvenliğini ve bakım kalitesini değerlendiren bağımsız bir kuruluş olan Joint Commission International (JCI) tarafından akredite edilmiş hastaneleri arayın. Türkiye'de çok sayıda JCI akreditasyonlu hastane bulunmaktadır.
• Özel bir inme veya nöroloji hizmeti. Bir inme ünitesi, bir nöroloji bölümü ve ileri görüntülemeye ve gerektiğinde trombektomi veya karotis işlemlerine erişim olup olmadığını sorun.
• Uzman ekip. Bakımınızda yer alacak nörologların, rehabilitasyon hekimlerinin ve terapistlerin niteliklerini ve deneyimini kontrol edin.
• Fizyoterapi, ergoterapi ve dil ve konuşma terapisi içeren yapılandırılmış bir rehabilitasyon programı.
• Açık iletişim. Tercümanların mevcut olduğunu ve evdeki doktorlarla paylaşabileceğiniz yazılı tedavi planları ve raporlar alacağınızı doğrulayın.
• Bakımın sürekliliği. Eve döndüğünüzde takibin nasıl işleyeceğini ve hangi kayıt ve talimatların size verileceğini sorun.

Saygın bir merkez veya koordinatör, seyahat etmeden önce bu soruları yanıtlamaktan, doktor niteliklerini paylaşmaktan ve sizin durumunuzda neyin mümkün olup olmadığını açıklamaktan memnuniyet duyacaktır.

Birçok iskemik inme, azaltılabilen risk faktörleriyle ilişkilidir; bu nedenle önleme, hem ilk inmeden önce hem de bir başkasının olasılığını düşürmek için gerçekten değerlidir. Ana adımlar tutarlıdır ve iyi kanıtlanmıştır:

• Tansiyonu kontrol altında tutun. Bu tek başına en önemli şeydir, çünkü yüksek tansiyon inmenin başlıca tedavi edilebilir nedenidir. Ölçtürün ve reçete edilen herhangi bir ilacı alın.
• Sigara ve elektronik sigarayı bırakın ve pasif içiciliğden kaçının.
• Daha az tuz ve doymuş yağ içeren, sebze, meyve ve tam tahıllar açısından zengin dengeli bir beslenme uygulayın.
• Size uygun bir şekilde fiziksel olarak aktif olun ve sağlıklı bir kiloyu hedefleyin.
• Alkolü sınırlayın.
• Doktorunuzun yardımıyla diyabeti ve kolesterolü yönetin.
• Varsa atriyal fibrilasyonu tedavi edin, çünkü doğru ilaç pıhtı riskini büyük ölçüde düşürebilir.
• Bir TIA'yı ciddiye alın. Bir "mini inme", tam bir inmenin gelebileceğine dair bir uyarıdır ve hızlı tedavi bunu önleyebilir.

Halihazırda bir inme geçirdiyseniz, reçete edilen ilaçlarınızı tam olarak önerildiği şekilde almak ve takip randevularına katılmak kendinizi korumanın en etkili yollarından biridir. Küçük, sürdürülebilir değişiklikler birikir. Nitelikli bir doktor, yaşamınıza ve sizin özel risk faktörlerinize uyan bir önleme planı oluşturmanıza yardımcı olabilir.