Опухоли головного мозга

Опухоль головного мозга — это разрастание аномальных клеток в самом мозге или вокруг него. Врачи разделяют эти опухоли на две большие группы, и эта разница имеет огромное значение для лечения и прогноза.

Первичные опухоли головного мозга возникают в самом мозге или в окружающих его тканях. Они названы по типу клеток, из которых развиваются. Некоторые из них доброкачественные (нераковые) — это значит, что они растут медленно и не распространяются на другие части тела, хотя всё же могут вызывать проблемы, сдавливая соседние структуры. Другие являются злокачественными (раковыми) и быстрее прорастают в окружающую ткань мозга.

Вторичные опухоли головного мозга, также называемые метастазами в мозг, — это виды рака, которые начались где-то в другом месте тела, например в лёгком или молочной железе, и распространились в мозг. По данным Американского онкологического общества (American Cancer Society), у взрослых метастатические опухоли мозга встречаются чаще, чем первичные. Тот же источник отмечает, что около 3 из 10 опухолей мозга являются той или иной разновидностью глиомы, тогда как менингиомы составляют примерно 1 из 3 первичных опухолей головного и спинного мозга.

В отличие от большинства видов рака, первичные опухоли головного мозга очень редко распространяются за пределы центральной нервной системы. Это одна из причин, по которой обычная система «стадирования» рака применяется к мозгу не так, как к другим органам. Вместо этого врачи во многом опираются на степень злокачественности опухоли и её молекулярные особенности, которые мы объясняем ниже.

Наиболее распространённые опухоли головного мозга, рассматриваемые здесь, относятся к трём группам.

Глиомы возникают из вспомогательных (глиальных) клеток мозга. Они включают несколько подтипов:

• Астроцитомы, которые варьируют от медленно растущих опухолей низкой степени злокачественности до крайне агрессивных форм. Глиобластома (часто сокращается до ГБМ) — это астроцитома 4-й степени и агрессивная первичная злокачественная опухоль мозга у взрослых. Американское онкологическое общество отмечает, что глиобластомы составляют более половины всех глиом.
• Олигодендроглиомы, которые встречаются реже и обычно растут медленнее, хотя со временем могут становиться более агрессивными.
• Эпендимомы, которые развиваются в заполненных жидкостью пространствах головного и спинного мозга или рядом с ними.

Менингиомы растут из мозговых оболочек — мембран, покрывающих головной и спинной мозг. Американское онкологическое общество описывает их как самые распространённые первичные опухоли, поражающие мозг у взрослых. Подавляющее большинство из них относятся к 1-й степени (доброкачественные) и растут медленно; менингиомы 2-й степени (атипичные) и 3-й степени (злокачественные) встречаются реже, но чаще рецидивируют.

Метастазы в мозг — это скопления раковых клеток, которые попали в мозг через кровоток. К наиболее частым источникам относятся рак лёгкого и молочной железы, меланома, рак почки и колоректальный рак. У человека может быть один метастаз или несколько.

Для большинства людей честный ответ состоит в том, что причина опухоли головного мозга неизвестна. Американское онкологическое общество и Национальный институт рака (National Cancer Institute) подчёркивают, что многие генетические изменения внутри опухолевых клеток, по-видимому, являются случайными событиями, а не результатом того, что человек что-то сделал или мог предотвратить.

Признано небольшое число факторов:

• Ионизирующее излучение. Американское онкологическое общество описывает воздействие радиации, например предшествующую лучевую терапию области головы, применявшуюся для лечения другого заболевания, как наиболее очевидный известный фактор риска опухолей мозга, связанный с окружающей средой.
• Наследственные генетические синдромы. В редких случаях опухоли головного и спинного мозга встречаются в семьях и связаны с наследственными состояниями, такими как нейрофиброматоз 1-го и 2-го типа, синдром Ли-Фраумени и другие. Американское онкологическое общество отмечает, что у большинства людей с опухолями мозга нет семейного анамнеза этих заболеваний.
• Возраст, а также семейный анамнез определённых опухолей могут влиять на риск для некоторых типов.

Важно, что Американское онкологическое общество сообщает: большинство крупных исследований не выявили повышенного риска опухолей мозга от использования мобильных телефонов, и нет убедительных доказательств связи опухолей мозга с такими факторами, как питание; роль черепно-мозговой травмы остаётся предметом исследований. Если вас беспокоит наследственная склонность к опухолям в вашей семье, генетическое консультирование может помочь прояснить вашу ситуацию.

Симптомы опухоли головного мозга во многом зависят от её размера, типа и, прежде всего, расположения, поскольку разные отделы мозга управляют разными функциями. Симптомы могут быть вызваны как самой опухолью, так и повышением давления внутри черепа.

К распространённым симптомам опухоли головного мозга, описываемым NHS и Cancer Research UK, относятся:

• Головные боли, которые могут усиливаться по утрам или при кашле, чихании или наклоне (хотя сама по себе головная боль редко бывает вызвана опухолью)
• Судороги (припадки), которые могут охватывать всё тело или только его часть
• Постоянная тошнота или рвота
• Слабость, онемение или потеря движения на одной стороне тела
• Проблемы с равновесием, координацией или ходьбой
• Изменения зрения, речи, памяти, личности или поведения

У большинства этих симптомов есть причины, гораздо более распространённые, чем опухоль головного мозга. Тем не менее NHS рекомендует обратиться к врачу, если у вас появилась головная боль, которая является новой, отличается от ваших обычных головных болей или неуклонно усиливается, или если у вас развивается любой из перечисленных выше симптомов. Впервые возникший приступ судорог, внезапная сильная головная боль или внезапная слабость, потеря зрения или спутанность сознания должны рассматриваться как неотложное состояние.

Стандартного скринингового теста на опухоли головного мозга для людей без симптомов не существует. В отличие от рака молочной железы, шейки матки или кишечника, опухоли головного мозга не подлежат скринингу среди общего населения, потому что нет теста, который надёжно выявлял бы их на раннем этапе у здоровых людей, а первичные опухоли мозга встречаются относительно нечасто.

Из-за этого опухоли головного мозга обычно обнаруживают после того, как у человека развиваются симптомы, или иногда случайно при обследовании, проводимом по другой причине. Людям с известным наследственным синдромом, повышающим их риск, специалист может рекомендовать периодическое наблюдение, включая МРТ-исследования, но это наблюдение за человеком из группы высокого риска, а не популяционный скрининг.

Практический вывод прост: обращайте внимание на стойкие или необычные неврологические симптомы и своевременно обращайтесь за медицинской оценкой, поскольку именно раннее обследование, а не рутинный скрининг, приводит к своевременной постановке диагноза.

Диагностика обычно начинается с неврологического осмотра, при котором врач проверяет зрение, слух, равновесие, координацию, рефлексы и силу, чтобы найти подсказки о том, какой отдел мозга может быть затронут.

Визуализация играет центральную роль. МРТ (магнитно-резонансная томография) — основное исследование, используемое для обнаружения опухоли мозга и определения её размера и расположения. Специализированные методики МРТ могут добавить детали: исследования с контрастным усилением выявляют участки с аномальными кровеносными сосудами, магнитно-резонансная спектроскопия изучает химический состав опухоли, а перфузионная МРТ оценивает кровоток. В некоторых ситуациях, например в экстренных случаях, может применяться КТ.

Визуализация может указать на вероятный тип опухоли, но для точного диагноза обычно требуется биопсия, при которой берут небольшой образец ткани и исследуют его под микроскопом. Иногда биопсию берут во время операции по удалению опухоли; при глубоко расположенных или труднодоступных опухолях игловую биопсию могут проводить под контролем МРТ или КТ (стереотаксическая биопсия).

Вместо номерной стадии первичные опухоли головного мозга описывают по степени злокачественности (от 1 до 4), отражающей, насколько аномально выглядят клетки и как быстро они растут. Современная классификация, согласно системе Всемирной организации здравоохранения 2021 года, также использует молекулярные маркёры. Например, глиобластома теперь определяется как астроцитома с диким типом IDH (IDH-wildtype), тогда как опухоли с мутацией IDH классифицируют и лечат иначе, и они часто ведут себя менее агрессивно. Такие маркёры, как метилирование промотора MGMT, могут помочь предсказать, как опухоль может ответить на определённую химиотерапию.

Лечение опухоли головного мозга подбирается индивидуально в зависимости от типа опухоли, степени злокачественности, молекулярных особенностей, расположения и общего состояния здоровья человека. Большинство пациентов наблюдается мультидисциплинарным онкологическим консилиумом — командой, в которую обычно входят нейрохирург, радиационный онколог, медицинский (нейро)онколог, нейрорадиолог, патолог и специализированные медсёстры, которые вместе согласовывают план.

Хирургическое лечение часто является первым шагом. Его цели — получить ткань для диагностики, снизить давление и удалить как можно больше опухоли настолько, насколько это безопасно. При многих доброкачественных менингиомах одного полного хирургического удаления может быть достаточно.

Лучевая терапия использует прицельное облучение для уничтожения опухолевых клеток. Дистанционная лучевая терапия часто проводится после операции при многих злокачественных опухолях. Стереотаксическая радиохирургия (например, Гамма-нож, Кибернож или системы на базе линейного ускорителя) доставляет высокую, точно сфокусированную дозу за один или несколько сеансов и часто применяется при небольших, чётко очерченных опухолях и многих метастазах в мозг. Протонная терапия — ещё один вариант фокусированного лечения, предлагаемый в некоторых центрах.

Химиотерапия может быть добавлена при определённых опухолях. При глиомах высокой степени злокачественности часто назначают алкилирующий препарат класса темозоломида одновременно с лучевой терапией и после неё. При впервые диагностированной глиобластоме широко применяемый подход сочетает хирургическое лечение, лучевую терапию и темозоломид.

Таргетная терапия и иммунотерапия воздействуют на конкретные молекулярные особенности или задействуют иммунную систему. Антитело против VEGF (класс ингибиторов ангиогенеза) иногда применяется при рецидивирующей глиобластоме, а ингибиторы иммунных контрольных точек играют роль при некоторых метастазах в мозг, особенно при таких видах рака, как меланома или рак лёгкого, нередко с учётом молекулярного профиля первичной опухоли. Поддерживающие препараты, такие как кортикостероиды для уменьшения отёка и противосудорожные средства, часто являются частью лечения. Правильное сочетание всегда определяет лечащая команда.

Статистика выживаемости при опухолях головного мозга сильно различается в зависимости от типа, степени злокачественности, молекулярных особенностей, возраста человека и того, какую часть опухоли удаётся удалить. Приведённые ниже цифры — это оценки на уровне популяции, полученные на основе прежних групп пациентов; они не являются прогнозом для конкретного человека, и со временем исходы менялись по мере совершенствования лечения.

Cancer Research UK сообщает, что среди всех типов первичных опухолей головного мозга у взрослых в Великобритании 25 из 100 человек (25%) переживают свою опухоль на 5 лет или дольше, и почти 50 из 100 (почти 50%) живут 1 год или дольше. В рамках этого общего показателя наблюдается широкая вариабельность в зависимости от типа опухоли. Тот же источник сообщает, что почти 55 из 100 человек (почти 55%) с олигодендроглиомой живут 5 лет или дольше, по сравнению с более чем 5 из 100 человек (более 5%) с глиобластомой.

В частности, для глиобластомы в опубликованных отчётах медианная выживаемость при стандартном комбинированном лечении (хирургия, лучевая терапия и темозоломид) измеряется месяцами, а не годами. В одном обзоре сообщается о медианной выживаемости около 14–15 месяцев при таком комбинированном подходе. Исходы могут быть более благоприятными при опухолях, имеющих метилирование промотора MGMT. На прогноз влияет множество факторов, и статистика описывает группы, а не отдельных людей.

Поскольку столь многое зависит от индивидуальных особенностей, единственный надёжный прогноз даёт ваша собственная онкологическая команда после того, как она изучит ваши снимки, результаты патоморфологического и молекулярного исследований. Статистика может помочь в обсуждении, но она не может сказать, что произойдёт именно в вашем случае.

Поддержание хорошего качества жизни во время и после лечения — важная часть помощи при опухолях головного мозга, и хорошая поддержка может реально улучшить качество жизни.

Контроль симптомов может включать кортикостероиды для уменьшения отёка мозга, противосудорожные препараты и лекарства от головной боли, тошноты или усталости. Реабилитация — такая как физиотерапия, эрготерапия и логопедическая терапия — помогает людям восстановить или адаптировать навыки, затронутые опухолью или её лечением. Нейропсихологическая и эмоциональная поддержка направлена на память, концентрацию внимания, настроение и понятную тревогу, которую вызывает диагноз; многим людям полезны консультирование и группы поддержки пациентов.

После лечения динамическое наблюдение обычно включает регулярные визиты в клинику и МРТ-исследования для отслеживания любых изменений или рецидива по графику, определяемому типом и степенью злокачественности опухоли. Практические вопросы, такие как вождение автомобиля (которое может быть ограничено после судорог), возвращение к работе и поддержка со стороны ухаживающих лиц, лучше всего открыто обсуждать с лечащей командой. В случаях, когда опухоль невозможно излечить, паллиативная и поддерживающая помощь сосредоточена на комфорте, достоинстве и наилучшем возможном качестве жизни и может проводиться одновременно с активным лечением.

Если вы рассматриваете лечение в другой стране, тщательная подготовка делает процесс более гладким и помогает каждой консультирующей команде дать вам обоснованные, персонализированные рекомендации. В этом руководстве мы не приводим цены, потому что правильный план — а значит, и стоимость — полностью зависит от вашей индивидуальной ситуации.

К факторам, влияющим на общую стоимость и сложность лечения опухоли головного мозга, относятся:

• Тип опухоли, степень злокачественности и молекулярный профиль
• Какие методы лечения рекомендованы — такие как хирургическое вмешательство, стереотаксическая радиохирургия, полный курс лучевой терапии, химиотерапия, таргетная терапия или иммунотерапия — и сочетаются ли несколько из них
• Длительность пребывания в стационаре и интенсивного наблюдения
• Необходимая визуализация, патоморфологическое и молекулярное тестирование
• Реабилитация и контрольные снимки
• Дорога, проживание и продолжительность пребывания за рубежом для вас и сопровождающего

Для подготовки соберите ваши полные документы: недавние снимки МРТ и любые снимки КТ на диске или в цифровом формате (DICOM), результаты патоморфологического и молекулярного исследований, если биопсия или операция уже были выполнены, краткое изложение вашего анамнеза и текущих принимаемых лекарств, а также сведения о любом предшествующем лечении. Наличие этих данных позволяет центру изучить ваш случай и предоставить обоснованное мнение и персонализированную оценку. BergemHealth может помочь скоординировать этот разбор; запросите консультацию, чтобы получить рекомендации, основанные на ваших документах, а не общую цифру.

Турция (Türkiye) — признанное направление для международных пациентов, нуждающихся в нейрохирургической и онкологической помощи, с больницами в таких городах, как Стамбул и Анкара, которые предлагают современную визуализацию, платформы для стереотаксической радиохирургии и мультидисциплинарные команды. Для лечения опухоли головного мозга в Турции, как и везде, качество команды и процесса имеет гораздо большее значение, чем местоположение.

При оценке любого онкологического центра, где бы он ни находился, разумно проверить:

• Наличие настоящего мультидисциплинарного онкологического консилиума, который разбирает каждый случай, включая нейрохирургию, радиационную онкологию, нейроонкологию, нейрорадиологию и нейропатоморфологию
• Аккредитацию и стандарты, такие как признанное национальное лицензирование и международная аккредитация качества
• Доступ к современным технологиям, включая высококачественную МРТ, стереотаксическую радиохирургию и, при необходимости, молекулярно-патоморфологическое тестирование
• Опыт работы с вашим конкретным типом опухоли и прозрачное обсуждение предлагаемого плана, ожидаемой пользы и рисков
• Понятное общение на языке, который вы понимаете, а также скоординированный последующий уход и наблюдение

Хороший центр будет приветствовать ваши вопросы, предоставит письменный план лечения и поддержит получение второго мнения. BergemHealth выступает в роли консьержа, помогая вам обратиться в аккредитованные центры и скоординировать практические детали, при этом медицинские решения всегда остаются за вами и вашими лечащими врачами.

Поскольку опухоли головного мозга, и особенно агрессивные глиомы, являются активной областью научных исследований, клинические исследования могут быть важным вариантом. В исследованиях проверяют новые хирургические методики, подходы к лучевой терапии, таргетные препараты, иммунотерапию и их сочетания, и они могут открыть доступ к методам лечения, ещё не вошедшим в рутинную практику. Возможность участия зависит от типа опухоли, молекулярных особенностей и предшествующего лечения, и ваша онкологическая команда или онкологический центр могут подсказать, открыто ли подходящее исследование. Национальный институт рака и другие реестры перечисляют исследования по типу опухоли и местоположению.

Получение второго мнения — это нормальная и разумная часть онкологической помощи, а не признак недоверия. В частности, при опухолях головного мозга, где диагноз зависит от детального патоморфологического и молекулярного исследования, разбор другой опытной командой или повторное исследование ткани опухоли специалистом-нейропатоморфологом может подтвердить диагноз и помочь убедиться, что план подходит именно вам. Авторитетные центры ожидают и поддерживают это. Что бы вы ни решили, самый надёжный путь — основывать своё решение на рекомендациях квалифицированной мультидисциплинарной онкологической команды, изучившей ваши собственные результаты.