Гинекологический рак

Гинекологические виды рака — это злокачественные опухоли, возникающие в репродуктивных органах женщины. Этот термин охватывает пять основных групп: рак шейки матки, тела матки (эндометрия), яичников, влагалища и вульвы. Хотя их объединяют по месту возникновения, это действительно разные заболевания — у каждого свои причины, тревожные признаки, методы выявления и пути лечения.

Этот гид сосредоточен на трёх наиболее распространённых типах — раке шейки матки, эндометрия (тела матки) и яичников — и кратко затрагивает рак вульвы и влагалища, которые встречаются реже. Важно понимать, какой орган поражён, потому что от этого зависит всё: от того, существует ли скрининговый тест, до того, как определяют стадию и проводят лечение.

Обнадёживает то, что некоторые гинекологические виды рака, особенно рак шейки матки, в значительной мере предотвратимы, а многие из них поддаются эффективному лечению при раннем выявлении. Каким бы ни был диагноз, решения лучше принимать вместе с мультидисциплинарной командой гинекологической онкологии, а не в одиночку. Ничто в этой статье не заменяет рекомендаций ваших собственных врачей, которые могут оценить вашу индивидуальную ситуацию.

У каждого гинекологического рака есть свои подтипы, которые влияют на лечение и прогноз.

Рак шейки матки возникает в шейке матки — нижней части матки, соединяющейся с влагалищем. Два основных гистологических типа — плоскоклеточная карцинома (большинство случаев, начинается в плоских клетках, выстилающих наружную часть шейки матки) и аденокарцинома (начинается в железистых клетках). Встречаются и менее распространённые типы.

Рак эндометрия (тела матки) начинается в слизистой оболочке матки — эндометрии. Большинство случаев — это эндометриоидная аденокарцинома. К менее распространённым, более агрессивным подтипам относятся серозная и светлоклеточная карцинома. Отдельная, более редкая группа, называемая саркомами матки, развивается в мышечной или соединительной ткани матки, а не в её слизистой оболочке, и лечится иначе.

Среди опухолей рака яичников преобладает эпителиальная карцинома яичников. Американское онкологическое общество сообщает, что около 85–90% случаев рака яичников являются эпителиальными, при этом распространённой формой является серозная карцинома высокой степени злокачественности. К менее распространённым типам относятся герминогенные опухоли (часто у молодых женщин, и ACS отмечает, что они, как правило, имеют благоприятный прогноз) и опухоли стромы полового тяжа. Важно, что ACS отмечает: рак маточной трубы и первичный рак брюшины обычно лечатся так же, как эпителиальный рак яичников.

Рак вульвы и влагалища встречается нечасто. Многие из них являются плоскоклеточными карциномами, и значительная доля связана с вирусом папилломы человека (ВПЧ).

Факторы риска заметно различаются между тремя основными видами рака, что отчасти и является причиной, по которой их считают отдельными заболеваниями.

Рак шейки матки почти во всех случаях вызван стойкой инфекцией высокоонкогенными типами ВПЧ. Национальный институт рака указывает, что практически весь рак шейки матки вызван ВПЧ, и что типы ВПЧ 16 и ВПЧ 18 ответственны за большинство ВПЧ-ассоциированных видов рака. К факторам, способным повысить вероятность длительной ВПЧ-инфекции, относятся курение, ослабленный иммунитет (включая ВИЧ) и отсутствие скрининга.

Рак эндометрия тесно связан с длительным воздействием на слизистую оболочку матки эстрогена, не сбалансированного прогестероном. К признанным факторам риска относятся пожилой возраст (большинство случаев возникает после менопаузы), ожирение, диабет, некоторые особенности репродуктивного и менструального анамнеза, отдельные виды гормональной терапии, лечение тамоксифеном и наследственные состояния, такие как синдром Линча.

Риск рака яичников возрастает с возрастом и при наличии семейного анамнеза. Наследственные мутации в генах BRCA1 и BRCA2, а также синдром Линча могут значимо повышать риск. К другим факторам относятся некоторые особенности репродуктивного анамнеза. Наличие фактора риска не означает, что рак разовьётся, и у многих людей с раком не удаётся выявить ни одного фактора риска.

Симптомы различаются в зависимости от типа рака, а на ранней стадии заболевание может не вызывать их вовсе — именно поэтому важен скрининг (там, где он существует).

Рак шейки матки на ранних стадиях часто протекает бессимптомно. К более поздним признакам могут относиться кровотечения между менструациями, после полового акта или после менопаузы, необычные выделения из влагалища и боль в области таза.

Симптомы рака эндометрия (тела матки) чаще всего проявляются как аномальное кровотечение — в частности, любое кровотечение после менопаузы или обильное либо нерегулярное кровотечение до менопаузы. Поскольку этот симптом обычно появляется относительно рано, многие случаи рака матки выявляются на ранней, поддающейся лечению стадии. Также могут возникать боль в области таза или необычные выделения.

С раком яичников сложнее, потому что симптомы часто расплывчаты и их легко списать на другие причины. Американское онкологическое общество выделяет вздутие живота, боль в области таза или живота, трудности с приёмом пищи или быстрое насыщение, а также учащённые или внезапные позывы к мочеиспусканию как наиболее распространённые симптомы. ACS отмечает, что при раке яичников они, как правило, стойкие и представляют собой явное изменение по сравнению с обычным состоянием.

Когда обратиться к врачу: любое кровотечение после менопаузы, стойкое аномальное кровотечение или новые сохраняющиеся симптомы заслуживают своевременной медицинской оценки. Гораздо чаще эти симптомы вызваны доброкачественными состояниями, но проверка разумна, а ранняя оценка может помочь.

Доступность скрининга резко различается между этими видами рака — это принципиально важное различие.

Рак шейки матки часто можно выявить рано с помощью скрининга. Пап-тест и тестирование на ВПЧ позволяют обнаружить предраковые изменения в шейке матки до того, как разовьётся рак, что даёт возможность их вылечить. Всемирная организация здравоохранения рекомендует скрининг с помощью высокоэффективного теста на ВПЧ каждые 5–10 лет начиная с 30 лет (раньше, с 25 лет, для женщин, живущих с ВИЧ), и отмечает, что самостоятельно собранные образцы для теста на ВПЧ показали такую же надёжность, как и собранные медработником. В сочетании с вакцинацией против ВПЧ — которая, по оценкам NCI, может предотвратить до 90% видов рака, вызванных ВПЧ-инфекцией, и рекомендуется примерно в возрасте 11–12 лет — рак шейки матки считается в значительной мере предотвратимым. Глобальная стратегия ВОЗ по ликвидации устанавливает целевые показатели 90-70-90 для вакцинации, скрининга и лечения к 2030 году.

Для рака яичников нет надёжного скринингового теста для женщин со средним уровнем риска; доступные тесты недостаточно точны, чтобы выявить его рано у большинства женщин, и многие случаи рака яичников обнаруживаются на более поздней стадии. Женщинам с отягощённым семейным анамнезом или известными мутациями BRCA либо синдромом Линча следует обсудить со специалистом генетическое консультирование и варианты снижения риска.

Для рака эндометрия рутинного скрининга нет для женщин со средним уровнем риска — NCI указывает, что стандартного или рутинного скринингового теста не существует, — но поскольку он обычно вызывает раннее кровотечение, своевременная оценка аномального кровотечения может способствовать более раннему выявлению. NCI отмечает, что женщинам с синдромом Линча может быть предложено дополнительное наблюдение, например ежегодное трансвагинальное УЗИ.

Диагностика сочетает клинический осмотр, визуализацию и — что решающе важно — биопсию ткани, поскольку только исследование клеток под микроскопом подтверждает наличие рака и его подтип.

При раке шейки матки за аномальным Пап-тестом или тестом на ВПЧ обычно следуют кольпоскопия и биопсия. При раке эндометрия биопсия эндометрия или процедура, называемая дилатацией и кюретажем, позволяет получить образцы слизистой оболочки матки; трансвагинальное УЗИ помогает оценить толщину слизистой оболочки. При раке яичников обследование может включать УЗИ органов малого таза, КТ или МРТ и определение опухолевых маркеров в крови, таких как CA-125, хотя диагноз нередко подтверждается во время операции.

Все три вида стадируются с помощью системы FIGO (Международной федерации гинекологии и акушерства), часто наряду с системой TNM AJCC, описывающей степень распространения рака. В общих чертах: стадия I ограничена органом, в котором возник рак; стадия II затрагивает соседние структуры; стадия III затрагивает регионарные лимфатические узлы либо распространение в пределах таза/брюшной полости; а стадия IV указывает на распространение в отдалённые органы. Для рака шейки матки NCI описывает стадию I как обнаруженный только в шейке матки, при этом более поздние стадии отражают распространение во влагалище, ткани вокруг матки, стенку таза, лимфатические узлы, мочевой пузырь или прямую кишку, а также в отдалённые участки. Степень злокачественности опухоли — насколько ненормально выглядят клетки — также определяет лечение, особенно при раке матки. Точное определение стадии является основой любого плана лечения.

Лечение подбирается с учётом типа рака, стадии, степени злокачественности, вашего общего состояния здоровья и ваших пожеланий, и его лучше всего координирует мультидисциплинарный онкологический консилиум — гинекологи-онкологи, химиотерапевты и радиотерапевты, патологи и радиологи, совместно планирующие лечение. Основные методы применяются по отдельности или в сочетании.

Хирургическое лечение играет ключевую роль при большинстве гинекологических видов рака. При раннем раке шейки матки и тела матки это может включать удаление матки (гистерэктомию), а иногда и окружающих тканей и лимфатических узлов; в отдельных ранних случаях могут быть возможны варианты с сохранением фертильности. При раке яичников NCI описывает циторедуктивную (уменьшающую объём опухоли) операцию — которая может включать гистерэктомию, удаление обоих яичников и труб и оментэктомию — для удаления как можно большего объёма опухоли.

Лучевая терапия (дистанционная и/или внутренняя брахитерапия) широко применяется при раке шейки матки, часто в сочетании с химиотерапией, а также при некоторых видах рака матки.

Химиотерапия, нередко комбинации на основе препаратов платины, является основой лечения рака яичников и применяется при распространённом раке шейки матки и тела матки.

Таргетная терапия и иммунотерапия приобретают всё большее значение. NCI отмечает применение ингибиторов PARP (класс препаратов, назначаемых в качестве поддерживающей терапии, особенно актуальный при некоторых BRCA-ассоциированных видах рака яичников), антиангиогенных препаратов, ограничивающих кровоснабжение опухоли, и ингибиторов иммунных контрольных точек при определённых видах рака шейки матки и тела матки. Классы препаратов названы здесь в качестве нейтральных примеров; правильный выбор зависит от биологии опухоли и молекулярного тестирования, которое ваш онколог обсудит с вами.

Приведённые ниже статистические данные представляют собой оценки на уровне популяции, сильно зависящие от стадии на момент постановки диагноза. Они описывают группы людей, у которых диагноз был поставлен годы назад, и не являются прогнозом для какого-либо отдельного человека. Ваш собственный прогноз зависит от множества факторов — конкретного подтипа и степени злокачественности, вашего возраста и общего состояния здоровья, молекулярных особенностей и того, как рак отвечает на лечение. Методы лечения также продолжают развиваться со временем. Пожалуйста, обсудите вашу ситуацию с вашим онкологом.

Рак шейки матки (Cancer Research UK, Англия, диагноз поставлен в 2013–2017 годах): около 95% людей живут 5 лет и более на стадии 1, почти 70% — на стадии 2, более 40% — на стадии 3 и около 15% — на стадии 4.

Рак эндометрия (тела матки) (Американское онкологическое общество, SEER, диагноз поставлен в 2015–2021 годах): 5-летняя относительная выживаемость составляет около 96% при локализованном заболевании, 72% — при регионарном, 22% — при отдалённом и около 84% по всем стадиям вместе взятым.

Рак яичников (Американское онкологическое общество, SEER, инвазивный эпителиальный рак яичников, диагноз поставлен в 2015–2021 годах): 5-летняя относительная выживаемость составляет около 92% при локализованном заболевании, 71% — при регионарном и 32% — при отдалённом, и около 51% по всем стадиям вместе взятым — показатели, которые отчасти ниже потому, что его часто обнаруживают на более поздней стадии.

Помощь выходит далеко за рамки активного лечения. Поддерживающая (паллиативная) помощь — которая может оказываться на любой стадии, наряду с лечением, направленным на контроль над раком или его излечение, — сосредоточена на облегчении симптомов, таких как боль, тошнота и усталость, а также на эмоциональном, сексуальном и психологическом благополучии. Она уместна с момента постановки диагноза и далее, а не только при распространённом заболевании.

Лечение гинекологического рака может иметь долгосрочные последствия, включая изменения фертильности, раннюю менопаузу, лимфедему (отёк) после операции на лимфатических узлах и проблемы с сексуальным здоровьем. Открытое обсуждение этих вопросов с вашей командой позволяет получить практическую поддержку — от обсуждения сохранения фертильности до начала лечения до физиотерапии, гормональных рекомендаций и консультирования.

Последующее наблюдение после лечения обычно включает плановые осмотры и, при необходимости, визуализацию или анализы на опухолевые маркеры для отслеживания рецидива и управления побочными эффектами. Ваша команда составит индивидуальный график наблюдения. Питание, физическая активность, отказ от курения и эмоциональная поддержка — всё это способствует восстановлению и долгосрочному качеству жизни, и многие центры предлагают программы для тех, кто пережил рак, чтобы координировать эту помощь.

Некоторые пациенты рассматривают лечение за рубежом, чтобы получить доступ к опытным центрам гинекологической онкологии или сократить время ожидания. Если вы изучаете такую возможность, тщательная подготовка делает процесс более безопасным и удобным.

На общий объём помощи влияют несколько факторов, поэтому единого плана для всех не существует: конкретный тип и стадия рака; необходимое сочетание методов лечения (хирургия, лучевая терапия, химиотерапия, таргетная терапия или иммунотерапия); длительность пребывания в стационаре; необходимость молекулярного и генетического тестирования; визуализация и лабораторные исследования; поддерживающая терапия; и продолжительность последующего наблюдения. Поскольку планы носят сугубо индивидуальный характер, ответственный подход состоит в том, чтобы запросить индивидуальную оценку после того, как специалист изучит ваши документы.

Для подготовки соберите и упорядочите ваши медицинские документы: заключения о патоморфологии и биопсии (а в идеале — оригинальные тканевые блоки или стёкла для пересмотра), снимки визуализации на диске, результаты анализов крови и опухолевых маркеров, сводку уже проведённого лечения и текущий список принимаемых препаратов. Наличие их в переведённом и готовом виде позволяет зарубежному онкологическому консилиуму дать точные, конкретные рекомендации. BergemHealth, как консьерж в сфере медицинского туризма, может помочь координировать документы, расписание и логистику, чтобы вы могли сосредоточиться на лечении. Начинайте любое планирование с консультации квалифицированного онколога о том, подходит ли вам лечение за рубежом и где именно.

Турция — одно из нескольких направлений, которые пациенты рассматривают для лечения рака, с международно аккредитованными больницами, опытными командами гинекологической онкологии и современными хирургическими, радиотерапевтическими и диагностическими отделениями, нередко в сочетании с комплексной поддержкой иностранных пациентов. Как и везде, качество различается между центрами, поэтому решение должно опираться на объективные критерии, а не только на репутацию.

При оценке любого онкологического центра — в Турции или в другом месте — разумно проверить следующее: что лечение проводит настоящий мультидисциплинарный онкологический консилиум, охватывающий гинекологическую, лекарственную и лучевую онкологию, патоморфологию и радиологию; аккредитацию центра (например, международно признанную аккредитацию качества); опыт и квалификацию оперирующих хирургов и онкологов именно в вашем виде рака; доступность современной лучевой терапии, молекулярной патоморфологии и вариантов таргетной терапии/иммунотерапии; и чёткие договорённости о последующем наблюдении, управлении осложнениями и связи с вашими врачами на родине.

Спросите, как принимаются рекомендации по лечению, будет ли ваш случай официально рассмотрен онкологическим консилиумом и как в это вписывается второе мнение. Заслуживающий доверия центр охотно ответит на эти вопросы и предоставит прозрачные письменные ответы. Консьерж, такой как BergemHealth, может помочь вам сравнить аккредитованные варианты и организовать консультации, но клиническое решение всегда должно приниматься вместе с квалифицированными онкологами.

Клинические исследования изучают новые методы лечения или новые способы применения существующих и могут давать доступ к терапиям, ещё не получившим широкого распространения. Для некоторых пациентов на различных стадиях заболевания это законный, тщательно регулируемый вариант. Национальные онкологические организации, такие как NCI, ведут реестры исследований с возможностью поиска, и ваш онколог может подсказать, подходят ли какие-либо из них и где они проводятся, в том числе за рубежом.

Получение второго мнения — это нормальная и конструктивная часть онкологической помощи, а не признак недоверия. Поскольку гинекологические виды рака разнообразны, а лечение развивается, пересмотр ваших патоморфологических стёкол и снимков визуализации другой командой специалистов — в том числе в опытном центре за рубежом — может помочь подтвердить диагноз, уточнить стадию и убедиться, что рассмотрен весь спектр вариантов. Многие врачи поддерживают это, и это может принести настоящее душевное спокойствие.

На протяжении всего пути ставьте в центр своих решений квалифицированного онколога или мультидисциплинарную команду. Достоверная информация, аккредитованный центр, честное второе мнение и ясные ответы на ваши вопросы вместе образуют прочную основу для выбора пути, который подходит именно вам.