Рак печени

Первичный рак печени начинается в клетках самой печени, а не распространяется в неё из другого органа. (Рак, который начинается в другом месте и попадает в печень, называется метастатическим, или вторичным, раком печени и лечится иначе.) Печень — это крупный орган в верхней правой части живота, который фильтрует кровь, перерабатывает питательные вещества, вырабатывает желчь для облегчения пищеварения и удаляет токсины, поэтому рак здесь может затрагивать многие функции организма.

Существует два основных типа первичного рака печени. Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) возникает из гепатоцитов — основных клеток печени — и составляет подавляющее большинство случаев, примерно от 85 до 90 процентов первичных раков печени. Холангиокарцинома, также называемая раком желчных протоков, возникает из клеток, выстилающих желчные протоки — сеть трубочек, по которым желчь поступает из печени и желчного пузыря в тонкую кишку. Хотя оба объединяют под названием «рак печени и желчных протоков», они различаются по биологии, факторам риска и лечению, поэтому понимание того, какой именно тип у вас, — важнейший первый шаг.

Во всём мире рак печени является одной из наиболее частых причин смерти от онкологических заболеваний, и на число новых случаев влияют хронические вирусные гепатиты и, всё чаще, метаболические заболевания и жировая болезнь печени. Знание типа и стадии заболевания помогает команде специалистов подобрать лечение под вашу индивидуальную ситуацию.

Гепатоцеллюлярная карцинома (ГЦК) — самый частый первичный рак печени. Обычно она развивается в печени, уже поражённой хроническим повреждением и рубцеванием (циррозом), хотя может возникать и без цирроза. Менее распространённый вариант — фиброламеллярная карцинома — чаще встречается у более молодых людей без сопутствующего заболевания печени и ведёт себя несколько иначе.

Холангиокарцинома (рак желчных протоков) классифицируется по тому, где она начинается вдоль системы желчных протоков:

• Внутрипечёночная холангиокарцинома начинается в более мелких желчных протоках внутри печени. Это менее распространённая форма, составляющая примерно 10 процентов раков желчных протоков.
• Перихилярная (также называемая хилярной опухолью, или опухолью Клацкина) начинается там, где правый и левый протоки соединяются, образуя общий печёночный проток, прямо за пределами печени. Это наиболее распространённая форма внепечёночного рака желчных протоков.
• Дистальная холангиокарцинома начинается в той части желчного протока, которая находится ближе всего к тонкой кишке и проходит через поджелудочную железу.

Это разграничение важно, потому что внутрипечёночные, перихилярные и дистальные опухоли лечатся хирургически и терапевтически по-разному, а некоторые современные таргетные методы лечения применяются в основном при внутрипечёночных опухолях, несущих специфические генетические изменения.

Большинство факторов риска рака печени действуют, вызывая длительное воспаление и рубцевание печени. Для гепатоцеллюлярной карциномы наиболее важные факторы, как их описывают Американское онкологическое общество и Национальный институт онкологии, включают:

• Хроническую инфекцию гепатита B или гепатита C, которые являются ведущими причинами во всём мире, особенно когда они прогрессируют до цирроза.
• Цирроз любого происхождения, включая алкогольную болезнь печени и вирусные гепатиты.
• Злоупотребление алкоголем на протяжении многих лет.
• Стеатотическую болезнь печени, ассоциированную с метаболической дисфункцией (MASLD, ранее — неалкогольная жировая болезнь печени), часто связанную с ожирением и сахарным диабетом 2 типа.
• Афлатоксины — токсины плесени, которые могут загрязнять плохо хранящиеся зерновые и орехи, особенно в сочетании с инфекцией гепатита.
• Наследственные метаболические заболевания, такие как наследственный гемохроматоз, болезнь Вильсона и дефицит альфа-1-антитрипсина.
• Курение табака, употребление анаболических стероидов и воздействие некоторых промышленных химикатов.

Для холангиокарциномы признанные факторы риска включают первичный склерозирующий холангит (хроническое воспаление желчных протоков, часто связанное с воспалительными заболеваниями кишечника), камни желчных протоков и хроническое воспаление желчевыводящих путей, некоторые врождённые аномалии желчных протоков, хронические вирусные гепатиты и цирроз, а в отдельных частях Азии — заражение печёночными сосальщиками (паразитами, такими как Opisthorchis viverrini и Clonorchis sinensis). Наличие фактора риска не означает, что рак разовьётся, и у многих людей с раком печени нет ни одного выявляемого фактора риска. Вакцинация против гепатита B, лечение гепатита C, ограничение алкоголя, а также контроль веса и диабета — это значимые способы снизить риск.

На ранней стадии рак печени часто не вызывает симптомов, поэтому наблюдение за людьми с повышенным риском так важно. Когда симптомы всё же появляются, они могут включать:

• Боль или дискомфорт в верхней правой части живота либо чувство переполнения.
• Необъяснимую потерю веса и снижение аппетита.
• Необычную усталость или слабость.
• Тошноту или рвоту.
• Вздутие живота (скопление жидкости, называемое асцитом).
• Желтуху (пожелтение кожи или белков глаз), тёмную мочу и светлый, глинистого цвета стул, которые особенно характерны для холангиокарциномы при закупорке желчного протока.
• Зуд кожи и иногда лихорадку.

Эти симптомы могут быть вызваны многими состояниями, не связанными с раком. Если вы замечаете стойкие или необъяснимые симптомы, особенно желтуху, новую боль в животе или непреднамеренную потерю веса, незамедлительно обратитесь к врачу. Людям с циррозом или хроническим гепатитом следует придерживаться рекомендованного графика наблюдения даже при хорошем самочувствии.

Общего популяционного скрининга рака печени не существует. Вместо этого для людей с повышенным риском рекомендуется наблюдение (surveillance), поскольку раннее выявление ГЦК может расширить спектр вариантов лечения. Основные руководства по заболеваниям печени, включая руководства Американской ассоциации по изучению заболеваний печени, рекомендуют наблюдение для взрослых с циррозом, как правило, с помощью ультразвукового исследования брюшной полости с анализом крови на альфа-фетопротеин (АФП) или без него, примерно каждые шесть месяцев. Некоторым людям с хроническим гепатитом B также рекомендуется проходить наблюдение даже при отсутствии цирроза.

Ультразвуковое исследование широко доступно и безопасно, хотя его чувствительность к очень мелким опухолям ограничена; сочетание его с АФП может улучшить раннее выявление. Если при наблюдении обнаружен подозрительный узел, для уточнения находки используется дополнительная визуализация с помощью КТ или МРТ. Для холангиокарциномы стандартного скрининга для общей популяции нет, но за людьми с первичным склерозирующим холангитом их специалист может наблюдать более пристально. Если у вас хроническое заболевание печени, спросите у врача, относится ли наблюдение к вам и как часто его проводить.

Диагностика сочетает визуализацию, анализы крови и иногда образец ткани. Визуализация обычно включает УЗИ, многофазную КТ и МРТ с контрастным усилением. Отличительная особенность ГЦК состоит в том, что у человека с циррозом характерный паттерн контрастного усиления на КТ или МРТ может быть достаточным для постановки диагноза без биопсии. Анализы крови могут включать АФП при ГЦК и CA 19-9 при холангиокарциноме, наряду с тестами функции печени, хотя сами по себе эти маркеры не являются диагностическими. Для рака желчных протоков специализированная визуализация, такая как магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ), и эндоскопические процедуры (ЭРХПГ) помогают картировать протоки, устранять закупорки и получать образцы. Биопсия (небольшой образец ткани, исследуемый под микроскопом) подтверждает диагноз, когда визуализация неоднозначна, и может быть проанализирована на генетические изменения, которые направляют лечение.

Для ГЦК одной из широко используемых систем является система Барселонской клиники рака печени (BCLC), которая ценится, потому что связывает стадию с рекомендуемым лечением. Она учитывает размер и число опухолей, вовлечены ли кровеносные сосуды или другие органы, насколько хорошо функционирует печень (часто измеряется по шкале Чайлда-Пью) и общее состояние человека (функциональный статус). Стадии BCLC описываются как 0 (очень ранняя), A (ранняя), B (промежуточная), C (распространённая) и D (терминальная/конечная). Для холангиокарциномы обычно используется система TNM Американского объединённого комитета по раку. Точное стадирование является основой для выбора терапии, поэтому команда тщательно его пересматривает.

Лечение рака печени строго индивидуально, и его лучше всего определять мультидисциплинарному онкологическому консилиуму — собранию хирургов-гепатологов, химиотерапевтов и радиационных онкологов, гепатологов, интервенционных радиологов и других специалистов, которые совместно подбирают лечение в соответствии с типом и стадией рака и состоянием остальной части печени. Варианты включают:

• Хирургию (резекцию): удаление части печени, содержащей опухоль. Это наиболее подходит, когда опухоль ограничена, а оставшаяся часть печени хорошо работает.
• Трансплантацию печени: замену поражённой печени — вариант для отдельных людей с ранней ГЦК, которые соответствуют определённым критериям; она лечит как рак, так и основное заболевание печени.
• Абляцию: разрушение небольших опухолей теплом (радиочастотная или микроволновая), холодом (криоабляция) или другими методами, часто через кожу.
• Трансартериальные методы: TACE (трансартериальная химиоэмболизация) доставляет химиотерапию и блокирует кровоснабжение опухоли, тогда как TARE (трансартериальная радиоэмболизация, также называемая Y-90) доставляет облучение через артерию. Они часто применяются при ГЦК промежуточной стадии.
• Лучевую терапию, включая точные методики, такие как стереотаксическая лучевая терапия тела.
• Таргетную терапию: классы препаратов, которые воздействуют на кровеносные сосуды опухоли и сигналы роста, применяются при распространённой ГЦК. Для внутрипечёночной холангиокарциномы некоторые опухоли несут специфические генетические изменения (такие как слияния FGFR2 или мутации IDH1), которые могут быть сопоставлены с соответствующими препаратами-ингибиторами.
• Иммунотерапию: классы препаратов — ингибиторов контрольных точек, иногда в сочетании с таргетной терапией или химиотерапией, применяются при распространённом заболевании.
• Химиотерапию: при холангиокарциноме при распространённом заболевании применяются комбинации химиотерапевтических препаратов (например, схема на основе гемцитабина), иногда с иммунотерапией.

Названия препаратов, упоминаемые в медицинских источниках, являются примерами широких классов, а не рекомендациями; конкретная схема зависит от особенностей вашей опухоли и новейших данных, рассмотренных вашей командой.

Статистика выживаемости описывает то, что произошло в больших группах людей; это показатели на уровне популяции, сильно зависящие от стадии, и они не могут предсказать исход для какого-либо отдельного человека. Они также отражают людей, которых лечили годы назад, и могут не учитывать недавние достижения. С этой важной оговоркой Американское онкологическое общество приводит следующую пятилетнюю относительную выживаемость по базе данных SEER США.

Для рака печени (преимущественно ГЦК), по людям с диагнозом, поставленным с 2014 по 2020 год: локализованный (ограниченный печенью) около 37 процентов, регионарный (распространение на близлежащие структуры или лимфатические узлы) около 13 процентов, отдалённый (распространение на отдалённые органы) около 3 процентов, и для всех стадий вместе около 22 процентов.

Для внутрипечёночного рака желчных протоков (диагноз с 2015 по 2021 год): локализованный около 25 процентов, регионарный около 12 процентов, отдалённый около 3 процентов, и для всех стадий вместе около 10 процентов. Для внепечёночного рака желчных протоков: локализованный около 19 процентов, регионарный около 20 процентов, отдалённый около 2 процентов, и для всех стадий вместе около 13 процентов.

Индивидуальный прогноз зависит от многих факторов, включая точную стадию, насколько хорошо функционирует остальная часть печени, ваше общее состояние здоровья и то, как рак отвечает на лечение. Ваш онколог — тот человек, который может объяснить, как эти цифры могут — или не могут — относиться к вашей ситуации.

Хорошая помощь выходит далеко за рамки лечения самой опухоли. Поддерживающая (паллиативная) помощь, которая может предоставляться одновременно с активным лечением на любой стадии, направлена на облегчение симптомов и поддержание качества жизни. При раке печени это может включать контроль боли, контроль жидкости в брюшной полости (асцита), устранение закупорок желчных протоков с помощью стента для облегчения желтухи и зуда, борьбу с тошнотой и плохим аппетитом, а также нутритивную и эмоциональную поддержку.

После лечения наблюдение обычно включает регулярные визиты в клинику, анализы крови и визуализацию для выявления рецидива и мониторинга функции печени. Поскольку у многих людей с раком печени также есть сопутствующее заболевание печени, постоянное ведение этого состояния, например лечение гепатита или отказ от алкоголя, является важной частью помощи. Незамедлительно сообщайте своей команде о новых или усиливающихся симптомах между визитами.

Если вы рассматриваете лечение в другой стране, тщательная подготовка делает процесс более гладким и помогает любой команде дать вам точные рекомендации. Вместо того чтобы называть цены, полезнее понять факторы, влияющие на общую стоимость и план лечения:

• Тип и стадия рака, а также то, здорова ли печень в остальном или поражена циррозом.
• Рекомендуемый подход к лечению, например хирургия, трансплантация, абляция, трансартериальная терапия, лучевая терапия или системная лекарственная терапия, каждый из которых требует разных ресурсов.
• Длительность пребывания в стационаре и интенсивность необходимого мониторинга.
• Необходимость генетического или молекулярного тестирования опухоли, которое может направить выбор таргетной терапии или иммунотерапии.
• Визуализация и лабораторные исследования, контрольные визиты, лекарства, а также проживание и проезд для вас и сопровождающего.

Чтобы подготовиться, соберите полный комплект документов: недавнюю визуализацию (КТ или МРТ) на диске, патоморфологические заключения и результаты биопсии, результаты анализов крови, включая функцию печени и онкомаркеры, ваш статус по гепатиту, список лекарств и резюме любого уже проведённого лечения. Их наличие позволяет команде специалистов изучить ваш случай и предоставить персонализированный план и оценку. Bergem Health может помочь скоординировать этот обзор и организовать консультацию, чтобы ваша индивидуальная ситуация была оценена до принятия каких-либо решений.

Турция — одно из направлений для международных пациентов, ищущих лечение рака печени, с больницами, предлагающими весь спектр современной помощи, включая хирургию печени, трансплантацию, интервенционную радиологию и системную терапию. Цель тщательного выбора — не найти единственную «лучшую клинику» (идея, которая в онкологии лишена смысла), а найти центр, чьи возможности действительно соответствуют вашим потребностям.

При оценке любого онкологического центра, в Турции или где-либо ещё, разумно проверить несколько вещей:

• Работает ли в центре настоящий мультидисциплинарный онкологический консилиум, который рассматривает каждый случай силами разных специальностей.
• Аккредитацию больницы и стандарты качества.
• Опыт и объём случаев по конкретной процедуре, которая может вам понадобиться, например резекции печени, трансплантации или трансартериальной терапии.
• Доступ к молекулярному тестированию и вариантам таргетной терапии и иммунотерапии, релевантным для холангиокарциномы.
• Понятную коммуникацию, включая услуги перевода, и прозрачные планы по наблюдению и осложнениям.

Консьерж-служба, такая как Bergem Health, может помочь вам сравнить центры по этим критериям, организовать дистанционный обзор ваших документов и скоординировать логистику, при этом ваши медицинские решения остаются в руках квалифицированных специалистов.

Лечение рака печени развивается, и клинические исследования могут предоставить доступ к более новым подходам под тщательным наблюдением. Исследования предназначены не только для распространённого заболевания; некоторые изучают лечение на более ранних стадиях, комбинации или поддерживающую помощь. Спросите у своего онколога, может ли участие в исследовании быть уместным для вас и что оно будет включать.

Второе мнение — это нормальная и конструктивная часть онкологической помощи, особенно перед серьёзными решениями, такими как хирургия или трансплантация. Другая опытная команда может подтвердить план или предложить дополнительные варианты, что может придать вам уверенности. Получение второго мнения — это ваше право, и оно не обижает хорошего врача; многие онкологические консилиумы это приветствуют. Какой бы путь вы ни выбрали, последовательный совет авторитетных источников состоит в том, чтобы принимать решения вместе с квалифицированным онкологом и мультидисциплинарной командой, которые знают вашу полную медицинскую картину.