Рак печінки

Первинний рак печінки починається в клітинах самої печінки, а не поширюється туди з іншого органа. (Рак, який починається деінде та потрапляє в печінку, називається метастатичним або вторинним раком печінки й лікується інакше.) Печінка — це великий орган у правому верхньому відділі живота, який фільтрує кров, переробляє поживні речовини, виробляє жовч для допомоги травленню та видаляє токсини, тож рак тут може вплинути на багато функцій організму.

Існує два основні типи первинного раку печінки. Гепатоцелюлярна карцинома (ГЦК) виникає з гепатоцитів — основних клітин печінки — і становить переважну більшість випадків, приблизно від 85 до 90 відсотків первинних раків печінки. Холангіокарцинома, яку також називають раком жовчних проток, виникає з клітин, що вистилають жовчні протоки — мережу трубок, які несуть жовч від печінки та жовчного міхура до тонкої кишки. Хоча обидва типи об’єднують під назвою рак печінки та жовчних проток, вони відрізняються за біологією, факторами ризику та лікуванням, тому розуміння того, який саме тип у вас, є важливим першим кроком.

У всьому світі рак печінки є однією з найпоширеніших причин смерті, пов’язаної з онкологічними захворюваннями, а на кількість нових випадків вплинули хронічні вірусні гепатити й дедалі більше — метаболічна та жирова хвороба печінки. Знання типу та стадії захворювання допомагає команді фахівців підібрати лікування під вашу індивідуальну ситуацію.

Гепатоцелюлярна карцинома (ГЦК) — найчастіший первинний рак печінки. Зазвичай вона розвивається в печінці, вже ураженій хронічним пошкодженням і рубцюванням (цирозом), хоча може виникати й без цирозу. Менш поширений варіант, фіброламелярна карцинома, схильний виникати в молодших людей без супутньої хвороби печінки та поводиться дещо інакше.

Холангіокарцинома (рак жовчних проток) класифікується за тим, де вона починається вздовж системи жовчних проток:

• Внутрішньопечінкова холангіокарцинома починається в дрібніших жовчних протоках усередині печінки. Це менш поширена форма, що становить приблизно 10 відсотків раків жовчних проток.
• Перигілярна (також звана гілярною, або пухлиною Клацкіна) починається там, де права та ліва протоки з’єднуються, утворюючи спільну печінкову протоку, одразу за межами печінки. Це найпоширеніша форма позапечінкового раку жовчних проток.
• Дистальна холангіокарцинома починається в частині жовчної протоки, найближчій до тонкої кишки, проходячи крізь підшлункову залозу.

Ця відмінність має значення, бо внутрішньопечінкові, перигілярні та дистальні пухлини лікуються хірургічно й медикаментозно по-різному, а певні сучасні таргетні методи лікування застосовуються здебільшого до внутрішньопечінкових пухлин, які несуть специфічні генетичні зміни.

Більшість факторів ризику раку печінки діють через тривале запалення та рубцювання печінки. Для гепатоцелюлярної карциноми найважливіші чинники, як описують Американське онкологічне товариство та Національний інститут раку, включають:

• Хронічну інфекцію гепатиту B або гепатиту C, які є провідними причинами в усьому світі, особливо коли вони прогресують до цирозу.
• Цироз будь-якого походження, зокрема пов’язану з алкоголем хворобу печінки та вірусні гепатити.
• Тривале надмірне вживання алкоголю протягом багатьох років.
• Стеатотичну хворобу печінки, пов’язану з метаболічною дисфункцією (MASLD, раніше неалкогольна жирова хвороба печінки), часто пов’язану з ожирінням та цукровим діабетом 2 типу.
• Афлатоксини — токсини плісняви, що можуть забруднювати погано збережене зерно та горіхи, особливо в поєднанні з гепатитною інфекцією.
• Спадкові метаболічні стани, такі як спадковий гемохроматоз, хвороба Вільсона та дефіцит альфа-1 антитрипсину.
• Тютюнопаління, вживання анаболічних стероїдів і певні впливи промислових хімічних речовин.

Для холангіокарциноми визнані фактори ризику включають первинний склерозуючий холангіт (хронічне запалення жовчних проток, часто пов’язане із запальним захворюванням кишечника), камені жовчних проток і хронічне запалення жовчовивідних шляхів, певні вроджені аномалії жовчних проток, хронічні вірусні гепатити та цироз, а в деяких регіонах Азії — інфікування печінковими сисунами (паразитами, такими як Opisthorchis viverrini та Clonorchis sinensis). Наявність фактора ризику не означає, що рак розвинеться, і в багатьох людей з раком печінки немає жодного виявленого фактора ризику. Вакцинація проти гепатиту B, лікування гепатиту C, обмеження алкоголю та контроль ваги й діабету — це дієві способи знизити ризик.

Ранній рак печінки часто не спричиняє жодних симптомів, тому нагляд за людьми з вищим ризиком такий важливий. Коли симптоми все ж з’являються, вони можуть включати:

• Біль або дискомфорт у правому верхньому відділі живота або відчуття переповнення.
• Незрозумілу втрату ваги та зниження апетиту.
• Незвично сильну втому або слабкість.
• Нудоту або блювання.
• Здутий живіт (накопичення рідини, зване асцитом).
• Жовтяницю (пожовтіння шкіри або білків очей), темну сечу та світлий, глинистого кольору кал, які особливо пов’язані з холангіокарциномою, коли жовчна протока стає заблокованою.
• Свербіж шкіри та іноді лихоманку.

Ці симптоми можуть бути спричинені багатьма станами, окрім раку. Якщо ви помічаєте стійкі чи незрозумілі симптоми, особливо жовтяницю, новий біль у животі або ненавмисну втрату ваги, негайно зверніться до лікаря. Люди з цирозом або хронічним гепатитом мають дотримуватися рекомендованого графіку моніторингу навіть тоді, коли почуваються добре.

Загального популяційного скринінгу раку печінки не існує. Натомість нагляд (сурвейланс) рекомендований людям із підвищеним ризиком, бо раннє виявлення ГЦК може розширити спектр варіантів лікування. Основні настанови з хвороб печінки, зокрема Американської асоціації з вивчення хвороб печінки, рекомендують нагляд для дорослих із цирозом, зазвичай із застосуванням ультразвукового дослідження органів черевної порожнини, з аналізом крові на альфа-фетопротеїн (АФП) або без нього, приблизно кожні шість місяців. Деяким людям із хронічним гепатитом B також радять проходити нагляд навіть без цирозу.

Ультразвук широко доступний і безпечний, хоча його чутливість до дуже дрібних пухлин обмежена; поєднання його з АФП може покращити раннє виявлення. Якщо під час нагляду виявлено підозрілий вузол, для уточнення знахідки використовують подальшу візуалізацію за допомогою КТ або МРТ. Для холангіокарциноми стандартного скринінгу для загального населення немає, але людей із первинним склерозуючим холангітом їхній фахівець може спостерігати уважніше. Якщо у вас є хронічна хвороба печінки, запитайте свого лікаря, чи стосується вас нагляд і як часто його проводити.

Діагностика поєднує візуалізацію, аналізи крові й іноді зразок тканини. Візуалізація зазвичай включає ультразвук, багатофазну КТ і МРТ із контрастуванням. Характерною особливістю ГЦК є те, що в людини з цирозом типовий патерн контрастного підсилення на КТ або МРТ може бути достатнім для встановлення діагнозу без біопсії. Аналізи крові можуть включати АФП для ГЦК і CA 19-9 для холангіокарциноми поряд із печінковими пробами, хоча самі по собі ці маркери не є діагностичними. Для раку жовчних проток спеціалізована візуалізація, як-от магнітно-резонансна холангіопанкреатографія (МРХПГ), та ендоскопічні процедури (ЕРХПГ) допомагають картувати протоки, усувати закупорки та отримувати зразки. Біопсія (невеликий зразок тканини, досліджений під мікроскопом) підтверджує діагноз, коли візуалізація не є остаточною, і може бути проаналізована на генетичні зміни, що скеровують лікування.

Для ГЦК однією з широко вживаних систем є система Барселонської клініки раку печінки (BCLC), яку цінують за те, що вона пов’язує стадію з рекомендованим лікуванням. Вона враховує розмір і кількість пухлин, чи задіяні кровоносні судини або інші органи, наскільки добре функціонує печінка (часто вимірюється за шкалою Чайлда–П’ю) та загальний фізичний стан людини (статус за шкалою працездатності). Стадії BCLC описуються як 0 (дуже рання), A (рання), B (проміжна), C (поширена) та D (термінальна / кінцева). Для холангіокарциноми зазвичай використовують систему TNM Американського об’єднаного комітету з раку. Точне стадіювання є основою для вибору терапії, тож команда ретельно його переглядає.

Лікування раку печінки є дуже індивідуалізованим, і його найкраще ухвалювати мультидисциплінарному онкоконсиліуму (tumour board) — зустрічі печінкових хірургів, медичних і радіаційних онкологів, гепатологів, інтервенційних радіологів та інших, які разом підбирають лікування відповідно до типу раку, стадії та стану решти печінки. Варіанти включають:

• Хірургію (резекцію): видалення частини печінки, що містить пухлину. Це найбільш доцільно, коли пухлина обмежена, а решта печінки функціонує добре.
• Трансплантацію печінки: заміну ураженої печінки — варіант для окремих людей із ранньою ГЦК, які відповідають конкретним критеріям, що лікує як рак, так і супутню хворобу печінки.
• Абляцію: руйнування дрібних пухлин теплом (радіочастотна або мікрохвильова), холодом (кріоабляція) чи іншими методами, часто через шкіру.
• Трансартеріальні методи: ТАХЕ (трансартеріальна хіміоемболізація) доставляє хіміотерапію та блокує кровопостачання пухлини, тоді як ТАРЕ (трансартеріальна радіоемболізація, також звана Y-90) доставляє опромінення через артерію. Їх зазвичай застосовують при ГЦК проміжної стадії.
• Променеву терапію, зокрема точні методики, як-от стереотаксична променева терапія тіла.
• Таргетну терапію: класи препаратів, що впливають на судини пухлини та сигнали росту, застосовують при поширеній ГЦК. При внутрішньопечінковій холангіокарциномі певні пухлини несуть специфічні генетичні зміни (такі як злиття FGFR2 або мутації IDH1), які можуть бути зіставлені з відповідними препаратами-інгібіторами.
• Імунотерапію: класи препаратів — інгібіторів контрольних точок, іноді в поєднанні з таргетною терапією або хіміотерапією, застосовують при поширеному захворюванні.
• Хіміотерапію: при холангіокарциномі комбінації хіміотерапевтичних препаратів (наприклад, схема на основі гемцитабіну), іноді з імунотерапією, застосовують при поширеному захворюванні.

Назви препаратів, згадані в медичних джерелах, є прикладами широких класів, а не рекомендаціями; конкретна схема залежить від особливостей вашої пухлини та найновіших доказів, переглянутих вашою командою.

Статистика виживаності описує те, що сталося серед великих груп людей; це показники популяційного рівня, що значною мірою залежать від стадії та не можуть передбачити результат для жодної окремої людини. Вони також відображають людей, лікованих роками раніше, і можуть не охоплювати нещодавніх досягнень. З цим важливим застереженням Американське онкологічне товариство наводить такі дані п’ятирічної відносної виживаності з американської бази даних SEER.

Для раку печінки (переважно ГЦК), на основі людей із діагнозом 2014–2020 рр.: локалізований (обмежений печінкою) — близько 37 відсотків, регіонарний (поширення на сусідні структури або лімфатичні вузли) — близько 13 відсотків, віддалений (поширення на віддалені органи) — близько 3 відсотків, і всі стадії разом — близько 22 відсотків.

Для внутрішньопечінкового раку жовчних проток (діагноз 2015–2021 рр.): локалізований — близько 25 відсотків, регіонарний — близько 12 відсотків, віддалений — близько 3 відсотків, і всі стадії разом — близько 10 відсотків. Для позапечінкового раку жовчних проток: локалізований — близько 19 відсотків, регіонарний — близько 20 відсотків, віддалений — близько 2 відсотків, і всі стадії разом — близько 13 відсотків.

Індивідуальний прогноз залежить від багатьох чинників, зокрема точної стадії, наскільки добре функціонує решта печінки, вашого загального стану здоров’я та того, як рак реагує на лікування. Ваш онколог — це та людина, яка має пояснити, як ці цифри можуть стосуватися або не стосуватися вашої ситуації.

Якісна допомога виходить далеко за межі лікування пухлини. Підтримувальна (паліативна) допомога, яку можна надавати паралельно з активним лікуванням на будь-якій стадії, зосереджена на полегшенні симптомів і збереженні якості життя. Для раку печінки це може включати контроль болю, контроль черевної рідини (асциту), усунення закупорок жовчних проток за допомогою стента для полегшення жовтяниці та свербежу, лікування нудоти й поганого апетиту, а також нутритивну та емоційну підтримку.

Після лікування подальше спостереження зазвичай передбачає регулярні візити до клініки, аналізи крові та візуалізацію, щоб стежити за рецидивом і моніторити функцію печінки. Оскільки багато людей із раком печінки також мають супутню хворобу печінки, постійне ведення цього стану — наприклад, лікування гепатиту або відмова від алкоголю — є важливою частиною допомоги. Негайно повідомляйте свою команду про нові чи погіршені симптоми між візитами.

Якщо ви розглядаєте лікування в іншій країні, ретельна підготовка робить процес плавнішим і допомагає будь-якій команді дати вам точні рекомендації. Замість того щоб називати ціни, корисніше зрозуміти фактори, що впливають на загальну вартість і план допомоги:

• Тип і стадія раку та чи печінка в іншому здорова, чи уражена цирозом.
• Рекомендований підхід до лікування, наприклад хірургія, трансплантація, абляція, трансартеріальна терапія, променева терапія або системна медикаментозна терапія, кожен з яких потребує різних ресурсів.
• Тривалість перебування в лікарні та інтенсивність необхідного моніторингу.
• Потреба в генетичному або молекулярному тестуванні пухлини, яке може скерувати варіанти таргетної терапії чи імунотерапії.
• Візуалізація та лабораторні роботи, подальші візити, ліки, а також проживання й переїзд для вас і супутника.

Щоб підготуватися, зберіть повний комплект документів: нещодавню візуалізацію (КТ або МРТ) на диску, патоморфологічні та біопсійні звіти, результати аналізів крові, зокрема печінкові проби та пухлинні маркери, ваш статус щодо гепатиту, перелік ліків і виписки про будь-яке вже отримане лікування. Наявність цього напоготові дає змогу команді фахівців переглянути ваш випадок і надати персоналізований план та оцінку. Bergem Health може допомогти скоординувати цей перегляд і організувати консультацію, щоб вашу індивідуальну ситуацію оцінили перш ніж ухвалювати будь-які рішення.

Туреччина — один із напрямків для міжнародних пацієнтів, які шукають лікування раку печінки, з лікарнями, що пропонують повний спектр сучасної допомоги, зокрема хірургію печінки, трансплантацію, інтервенційну радіологію та системні терапії. Мета ретельного вибору — не знайти єдину найкращу клініку, бо така ідея не має сенсу в онкологічній допомозі, а знайти центр, чиї можливості справді відповідають вашим потребам.

Оцінюючи будь-який онкологічний центр, у Туреччині чи деінде, розумно перевірити кілька речей:

• Чи проводить центр справжній мультидисциплінарний онкоконсиліум (tumour board), який переглядає кожен випадок із залученням різних спеціальностей.
• Акредитацію лікарні та її стандарти якості.
• Досвід і обсяг випадків саме тієї процедури, яка може вам знадобитися, наприклад резекції печінки, трансплантації чи трансартеріальної терапії.
• Доступ до молекулярного тестування та варіантів таргетної терапії й імунотерапії, актуальних для холангіокарциноми.
• Чітку комунікацію, зокрема послуги перекладу, та прозорі плани щодо подальшого спостереження й ускладнень.

Консьєрж-сервіс, такий як Bergem Health, може допомогти вам порівняти центри за цими критеріями, організувати дистанційний перегляд ваших документів і скоординувати логістику, тоді як ваші медичні рішення залишаються в руках кваліфікованих фахівців.

Лікування раку печінки розвивається, і клінічні дослідження можуть надати доступ до новіших підходів під ретельним наглядом. Дослідження проводяться не лише при поширеному захворюванні; деякі вивчають лікування ранніх стадій, комбінації чи підтримувальну допомогу. Запитайте свого онколога, чи може дослідження бути доречним для вас і що воно передбачатиме.

Друга думка — це нормальна та конструктивна частина онкологічної допомоги, особливо перед важливими рішеннями, такими як хірургія чи трансплантація. Інша досвідчена команда може підтвердити план або запропонувати додаткові варіанти, що може додати вам упевненості. Звернення за другою думкою — це ваше право, яке не ображає хорошого лікаря; багато онкоконсиліумів вітають це. Який би шлях ви не обрали, послідовна порада з усіх авторитетних джерел — ухвалювати рішення разом із кваліфікованим онкологом і мультидисциплінарною командою, які знають вашу повну медичну картину.