Karaciğer kanseri

Birincil karaciğer kanseri, başka bir organdan oraya yayılmak yerine, karaciğerin kendi hücrelerinde başlar. (Başka bir yerde başlayıp karaciğere yayılan kanser, metastatik veya ikincil karaciğer kanseri olarak adlandırılır ve farklı şekilde tedavi edilir.) Karaciğer, karnın sağ üst kısmında yer alan, kanı filtreleyen, besinleri işleyen, sindirime yardımcı olmak için safra üreten ve toksinleri uzaklaştıran büyük bir organdır; bu nedenle buradaki kanser pek çok vücut işlevini etkileyebilir.

İki temel birincil karaciğer kanseri tipi vardır. Hepatoselüler karsinom (HCC), başlıca karaciğer hücreleri olan hepatositlerden köken alır ve vakaların büyük çoğunluğunu, birincil karaciğer kanserlerinin yaklaşık yüzde 85 ila 90'ını oluşturur. Safra yolu kanseri olarak da adlandırılan kolanjiokarsinom, safrayı karaciğer ve safra kesesinden ince bağırsağa taşıyan tüpler ağı olan safra yollarını döşeyen hücrelerden köken alır. Her ikisi de karaciğer ve safra yolu kanseri başlığı altında gruplandırılsa da, biyolojileri, risk faktörleri ve tedavileri bakımından farklılık gösterirler; bu nedenle hangi tipe sahip olduğunuzu anlamak temel bir ilk adımdır.

Dünya genelinde karaciğer kanseri, kansere bağlı ölümlerin daha yaygın nedenlerinden biridir ve yeni vaka sayısı kronik viral hepatit ve giderek artan oranda metabolik ve yağlı karaciğer hastalığından etkilenmiştir. Hastalığın tipini ve evresini bilmek, bir uzman ekibinin tedaviyi sizin bireysel durumunuza uyarlamasına yardımcı olur.

Hepatoselüler karsinom (HCC), en sık görülen birincil karaciğer kanseridir. Genellikle kronik hasar ve nedbeleşme (siroz) nedeniyle zaten etkilenmiş bir karaciğerde gelişir; ancak siroz olmadan da ortaya çıkabilir. Daha az görülen bir varyant olan fibrolameller karsinom, altta yatan karaciğer hastalığı olmayan daha genç kişilerde görülme eğilimindedir ve bir miktar farklı davranır.

Kolanjiokarsinom (safra yolu kanseri), safra yolu sistemi boyunca nereden başladığına göre sınıflandırılır:

• İntrahepatik kolanjiokarsinom, karaciğer içindeki daha küçük safra yollarında başlar. Daha az görülen formdur ve safra yolu kanserlerinin yaklaşık yüzde 10'unu oluşturur.
• Perihiler (hiler veya Klatskin tümörü olarak da adlandırılır), sağ ve sol kanalların birleşerek ana hepatik kanalı oluşturduğu, karaciğerin hemen dışındaki yerde başlar. Bu, karaciğer dışı safra yolu kanserinin en sık görülen formudur.
• Distal kolanjiokarsinom, safra yolunun ince bağırsağa en yakın, pankreasın içinden geçen kısmında başlar.

Bu ayrım önemlidir; çünkü intrahepatik, perihiler ve distal tümörler cerrahi ve tıbbi olarak farklı şekillerde yönetilir ve belirli modern hedefe yönelik tedaviler esas olarak özgül genetik değişiklikler taşıyan intrahepatik tümörlere uygulanır.

Karaciğer kanserinin çoğu risk faktörü, uzun süreli karaciğer iltihabına ve nedbeleşmeye yol açarak etki gösterir. Hepatoselüler karsinom için, Amerikan Kanser Derneği ve Ulusal Kanser Enstitüsü tarafından tanımlandığı şekliyle en önemli etkenler şunlardır:

• Kronik hepatit B veya hepatit C enfeksiyonu; özellikle siroza ilerlediklerinde dünya genelinde başlıca nedenlerdendir.
• Alkole bağlı karaciğer hastalığı ve viral hepatit dahil herhangi bir nedene bağlı siroz.
• Uzun yıllar boyunca yoğun alkol kullanımı.
• Sıklıkla obezite ve tip 2 diyabet ile ilişkili olan metabolik disfonksiyonla ilişkili steatotik karaciğer hastalığı (MASLD, eski adıyla alkole bağlı olmayan yağlı karaciğer hastalığı).
• Özellikle hepatit enfeksiyonu ile birleştiğinde, kötü saklanan tahıl ve kuruyemişleri kirletebilen bir küften kaynaklanan toksinler olan aflatoksinler.
• Kalıtsal hemokromatoz, Wilson hastalığı ve alfa-1 antitripsin eksikliği gibi kalıtsal metabolik durumlar.
• Tütün kullanımı, anabolik steroid kullanımı ve belirli endüstriyel kimyasallara maruz kalma.

Kolanjiokarsinom için tanınan risk faktörleri arasında primer sklerozan kolanjit (sıklıkla iltihabi bağırsak hastalığıyla ilişkili kronik bir safra yolu iltihabı), safra yolu taşları ve kronik biliyer iltihap, belirli doğuştan gelen safra yolu anomalileri, kronik viral hepatit ve siroz ve Asya'nın bazı bölgelerinde karaciğer parazitleriyle (Opisthorchis viverrini ve Clonorchis sinensis gibi parazitler) enfeksiyon yer alır. Bir risk faktörüne sahip olmak kanserin gelişeceği anlamına gelmez ve karaciğer kanseri olan birçok kişide tanımlanabilir bir risk faktörü yoktur. Hepatit B'ye karşı aşılanma, hepatit C'nin tedavisi, alkolü sınırlamak ve kiloyu ve diyabeti yönetmek riski azaltmanın anlamlı yollarıdır.

Erken karaciğer kanseri sıklıkla hiçbir belirtiye yol açmaz; bu nedenle daha yüksek riskli kişilerde tarama bu kadar önemlidir. Belirtiler ortaya çıktığında şunları içerebilir:

• Karnın sağ üst kısmında ağrı veya rahatsızlık ya da dolgunluk hissi.
• Açıklanamayan kilo kaybı ve iştah kaybı.
• Olağandışı yorgunluk veya halsizlik hissi.
• Bulantı veya kusma.
• Şişmiş bir karın (asit adı verilen sıvı birikimi).
• Bir safra yolu tıkandığında özellikle kolanjiokarsinom ile ilişkili olan sarılık (cildin veya göz aklarının sararması), koyu renkli idrar ve soluk, kil rengindeki dışkı.
• Kaşıntılı cilt ve bazen ateş.

Bu belirtiler, kanser dışında pek çok durumdan kaynaklanabilir. Kalıcı veya açıklanamayan belirtiler, özellikle sarılık, yeni karın ağrısı veya istem dışı kilo kaybı fark ederseniz, gecikmeden bir doktora başvurun. Sirozu veya kronik hepatiti olan kişiler, kendilerini iyi hissetseler bile önerilen izleme programlarını takip etmelidir.

Karaciğer kanseri için genel toplum taraması yoktur. Bunun yerine, HCC'nin erken bulunması tedavi seçeneklerinin yelpazesini genişletebileceğinden, artmış riskli kişiler için tarama (sürveyans) önerilir. Amerikan Karaciğer Hastalıklarını İnceleme Derneği'ninkiler de dahil olmak üzere başlıca karaciğer hastalığı kılavuzları, sirozu olan yetişkinler için tipik olarak yaklaşık her altı ayda bir, alfa-fetoprotein (AFP) için bir kan testiyle birlikte veya tek başına abdominal ultrason kullanılarak tarama önermektedir. Kronik hepatit B'si olan bazı kişilere, siroz olmasa bile tarama yaptırmaları önerilir.

Ultrason yaygın olarak bulunabilir ve güvenlidir; ancak çok küçük tümörler için duyarlılığı sınırlıdır; AFP ile birleştirilmesi erken tanıyı iyileştirebilir. Tarama şüpheli bir nodül bulursa, bulgunun netleştirilmesi için BT veya MR ile ileri görüntüleme kullanılır. Kolanjiokarsinom için genel toplumda standart bir tarama yoktur; ancak primer sklerozan kolanjiti olan kişiler uzmanları tarafından daha yakından izlenebilir. Kronik bir karaciğer durumunuz varsa, taramanın sizin için geçerli olup olmadığını ve ne sıklıkla yapılması gerektiğini doktorunuza sorun.

Tanı; görüntüleme, kan testleri ve bazen bir doku örneğini bir araya getirir. Görüntüleme tipik olarak ultrason, multifaz BT ve kontrastlı MR'yi içerir. HCC'nin ayırt edici bir özelliği, sirozu olan bir kişide BT veya MR'deki karakteristik kontrast tutulum paterninin, biyopsi yapılmaksızın tanı koymak için yeterli olabilmesidir. Kan testleri, karaciğer fonksiyon testleriyle birlikte HCC için AFP ve kolanjiokarsinom için CA 19-9'u içerebilir; ancak bu belirteçler tek başlarına tanı koydurucu değildir. Safra yolu kanseri için manyetik rezonans kolanjiopankreatografi (MRKP) gibi özel görüntüleme ve endoskopik işlemler (ERKP) kanalların haritalanmasına, tıkanıklıkların giderilmesine ve örnek alınmasına yardımcı olur. Görüntüleme kesin olmadığında biyopsi (mikroskop altında incelenen küçük bir doku örneği) tanıyı doğrular ve tedaviye yön veren genetik değişiklikler açısından analiz edilebilir.

HCC için yaygın olarak kullanılan bir çerçeve, evreyi önerilen tedaviye bağladığı için değer verilen Barcelona Klinik Karaciğer Kanseri (BCLC) sistemidir. Tümör boyutu ve sayısını, kan damarlarının veya diğer organların tutulup tutulmadığını, karaciğerin ne kadar iyi işlev gördüğünü (sıklıkla Child-Pugh skoruyla ölçülür) ve kişinin genel fizik durumunu (performans durumu) dikkate alır. BCLC evreleri 0 (çok erken), A (erken), B (orta), C (ileri) ve D (terminal/son dönem) olarak tanımlanır. Kolanjiokarsinom için genellikle Amerikan Birleşik Kanser Komitesi'nin TNM sistemi kullanılır. Doğru evreleme, tedaviyi seçmenin temelidir; bu nedenle ekip tarafından dikkatlice gözden geçirilir.

Karaciğer kanseri tedavisi son derece bireyseldir ve karaciğer cerrahları, tıbbi ve radyasyon onkologları, hepatologlar, girişimsel radyologlar ve diğerlerinin bir araya gelerek tedaviyi kanser tipine, evresine ve karaciğerin geri kalanının sağlığına uyarladığı bir toplantı olan multidisipliner tümör konseyi tarafından kararlaştırılması en iyisidir. Seçenekler şunları içerir:

• Cerrahi (rezeksiyon): karaciğerin tümörü içeren kısmının çıkarılması. Bu, tümör sınırlı olduğunda ve kalan karaciğer iyi çalıştığında en uygunudur.
• Karaciğer nakli: hastalıklı karaciğerin değiştirilmesi; belirli kriterleri karşılayan erken HCC'li seçilmiş kişiler için bir seçenektir ve hem kanseri hem de altta yatan karaciğer hastalığını tedavi eder.
• Ablasyon: küçük tümörlerin ısıyla (radyofrekans veya mikrodalga), soğukla (kriyoablasyon) veya diğer tekniklerle, sıklıkla deri yoluyla yok edilmesi.
• Transarteriyel tedaviler: TAKE (transarteriyel kemoembolizasyon) kemoterapi uygular ve tümörün kan kaynağını bloke ederken, TARE (transarteriyel radyoembolizasyon, Y-90 olarak da adlandırılır) arter yoluyla radyasyon uygular. Bunlar yaygın olarak orta evre HCC için kullanılır.
• Stereotaktik vücut radyoterapisi gibi hassas teknikler dahil radyasyon tedavisi.
• Hedefe yönelik tedavi: tümör kan damarlarına ve büyüme sinyallerine müdahale eden ilaç sınıfları ileri HCC için kullanılır. İntrahepatik kolanjiokarsinom için bazı tümörler, karşılık gelen inhibitör ilaçlarla eşleştirilebilen özgül genetik değişiklikler (FGFR2 füzyonları veya IDH1 mutasyonları gibi) taşır.
• İmmünoterapi: kontrol noktası inhibitörü ilaç sınıfları, bazen hedefe yönelik tedavi veya kemoterapi ile birlikte, ileri hastalıkta kullanılır.
• Kemoterapi: kolanjiokarsinom için kemoterapi ilaçlarının kombinasyonları (örneğin gemsitabin temelli bir rejim), bazen immünoterapi ile birlikte, ileri hastalıkta kullanılır.

Tıbbi kaynaklarda anılan ilaç adları, geniş sınıfların örnekleridir, onaylar değildir; özgül rejim tümörünüzün özelliklerine ve ekibinizin gözden geçirdiği en güncel kanıtlara bağlıdır.

Sağkalım istatistikleri, büyük insan gruplarında neler olduğunu açıklar; bunlar toplum düzeyindeki rakamlardır, güçlü biçimde evreye bağlıdır ve hiçbir bireyin sonucunu öngöremez. Ayrıca yıllar önce tedavi edilmiş kişileri yansıtırlar ve son gelişmeleri kapsamayabilirler. Bu önemli uyarıyla birlikte, Amerikan Kanser Derneği, ABD SEER veri tabanından aşağıdaki beş yıllık göreceli sağkalımı bildirmektedir.

2014 ila 2020 yılları arasında tanı alan kişilere dayanarak karaciğer kanseri (esas olarak HCC) için: lokalize (karaciğerle sınırlı) yaklaşık yüzde 37, bölgesel (yakındaki yapılara veya lenf düğümlerine yayılmış) yaklaşık yüzde 13, uzak (uzaktaki organlara yayılmış) yaklaşık yüzde 3 ve tüm evreler birlikte yaklaşık yüzde 22.

İntrahepatik safra yolu kanseri için (2015 ila 2021 yılları arasında tanı alan): lokalize yaklaşık yüzde 25, bölgesel yaklaşık yüzde 12, uzak yaklaşık yüzde 3 ve tüm evreler birlikte yaklaşık yüzde 10. Karaciğer dışı safra yolu kanseri için: lokalize yaklaşık yüzde 19, bölgesel yaklaşık yüzde 20, uzak yaklaşık yüzde 2 ve tüm evreler birlikte yaklaşık yüzde 13.

Bireysel görünüm, tam evre, karaciğerin geri kalanının ne kadar iyi işlev gördüğü, genel sağlığınız ve kanserin tedaviye nasıl yanıt verdiği dahil pek çok faktöre bağlıdır. Bu sayıların sizin durumunuza nasıl uygulanabileceğini veya uygulanamayacağını açıklayacak doğru kişi onkoloğunuzdur.

İyi bakım, tümörü tedavi etmenin çok ötesine uzanır. Herhangi bir evrede aktif tedaviyle birlikte sağlanabilen destekleyici (palyatif) bakım, belirtileri hafifletmeye ve yaşam kalitesini korumaya odaklanır. Karaciğer kanseri için bu, ağrının yönetilmesini, karın sıvısının (asit) kontrol altına alınmasını, sarılığı ve kaşıntıyı hafifletmek için bir stent ile safra yolu tıkanıklıklarının giderilmesini, bulantı ve iştahsızlığın ele alınmasını ve beslenme ve duygusal desteği içerebilir.

Tedaviden sonra takip, tipik olarak nüksü gözlemlemek ve karaciğer fonksiyonunu izlemek için düzenli klinik ziyaretlerini, kan testlerini ve görüntülemeyi içerir. Karaciğer kanseri olan birçok kişide aynı zamanda altta yatan karaciğer hastalığı da bulunduğundan, bu durumun sürekli yönetimi, örneğin hepatitin tedavisi veya alkolden kaçınma, bakımın önemli bir parçasıdır. Ziyaretler arasında ortaya çıkan yeni veya kötüleşen belirtileri ekibinize gecikmeden bildirin.

Başka bir ülkede tedavi almayı düşünüyorsanız, dikkatli hazırlık süreci kolaylaştırır ve herhangi bir ekibin size doğru rehberlik vermesine yardımcı olur. Fiyat vermek yerine, genel maliyeti ve bakım planını etkileyen faktörleri anlamak daha faydalıdır:

• Kanserin tipi ve evresi ve karaciğerin başka türlü sağlıklı mı olduğu yoksa sirozdan mı etkilendiği.
• Önerilen tedavi yaklaşımı; örneğin cerrahi, nakil, ablasyon, transarteriyel tedavi, radyasyon veya sistemik ilaç tedavisi; bunların her biri farklı kaynaklar gerektirir.
• Gereken hastanede kalış süresi ve izleme yoğunluğu.
• Tümörün, hedefe yönelik veya immünoterapi seçeneklerine yön verebilen genetik veya moleküler testine duyulan ihtiyaç.
• Görüntüleme ve laboratuvar çalışmaları, takip ziyaretleri, ilaçlar ve sizin ve bir refakatçinizin konaklama ve seyahati.

Hazırlanmak için eksiksiz bir kayıt seti toplayın: disk üzerinde güncel görüntüleme (BT veya MR), patoloji ve biyopsi raporları, karaciğer fonksiyonu ve tümör belirteçleri dahil kan testi sonuçları, hepatit durumunuz, ilaçların bir listesi ve halihazırda alınan herhangi bir tedavinin özetleri. Bunları hazır bulundurmak, bir uzman ekibinin vakanızı gözden geçirmesine ve kişiye özel bir plan ve tahmin sunmasına olanak tanır. Bergem Health, bu incelemenin koordine edilmesine ve herhangi bir karar verilmeden önce bireysel durumunuzun değerlendirilmesi için bir konsültasyonun ayarlanmasına yardımcı olabilir.

Türkiye, karaciğer cerrahisi, nakil, girişimsel radyoloji ve sistemik tedaviler dahil modern bakımın tüm yelpazesini sunan hastaneleriyle, karaciğer kanseri tedavisi arayan uluslararası hastalar için destinasyonlardan biridir. Dikkatli seçim yapmanın amacı, kanser bakımında anlamlı olmayan bir fikir olan tek bir en iyi kliniği bulmak değil, yetenekleri ihtiyaçlarınıza gerçekten uyan bir merkez bulmaktır.

Türkiye'de veya başka bir yerde herhangi bir kanser merkezini değerlendirirken, birkaç şeyi doğrulamak makuldür:

• Merkezin, her vakayı uzmanlık alanları arasında gözden geçiren gerçek bir multidisipliner tümör konseyi yürütüp yürütmediği.
• Hastanenin akreditasyonu ve kalite standartları.
• İhtiyaç duyabileceğiniz özgül işlemdeki deneyim ve vaka hacmi, örneğin karaciğer rezeksiyonu, nakil veya transarteriyel tedavi.
• Moleküler teste ve kolanjiokarsinomla ilgili hedefe yönelik ve immünoterapi seçeneklerine erişim.
• Tercüme hizmetleri dahil açık iletişim ve takip ile komplikasyonlar için şeffaf planlar.

Bergem Health gibi bir konsiyerj hizmeti, merkezleri bu ölçütlere göre karşılaştırmanıza, kayıtlarınızın uzaktan incelenmesini düzenlemenize ve lojistiği koordine etmenize yardımcı olabilirken, tıbbi kararlarınız nitelikli uzmanların elinde kalır.

Karaciğer kanseri tedavisi ilerlemektedir ve klinik araştırmalar dikkatli gözetim altında daha yeni yaklaşımlara erişim sunabilir. Araştırmalar yalnızca ileri hastalık için değildir; bazıları daha erken evre tedavisini, kombinasyonları veya destekleyici bakımı inceler. Onkoloğunuza bir araştırmanın sizin için uygun olup olmayabileceğini ve neleri kapsayacağını sorun.

İkinci görüş, özellikle cerrahi veya nakil gibi büyük kararlardan önce, kanser bakımının normal ve yapıcı bir parçasıdır. Deneyimli başka bir ekip planı doğrulayabilir veya ek seçenekler önerebilir; bu da size güven verebilir. İkinci görüş aramak sizin hakkınızdır ve iyi bir klinisyeni rahatsız etmez; birçok tümör konseyi bunu memnuniyetle karşılar. Hangi yolu seçerseniz seçin, yetkili kaynaklarda tutarlı olan tavsiye, kararları tüm tıbbi tablonuzu bilen nitelikli bir onkolog ve multidisipliner ekiple birlikte vermektir.