Рак лёгкого

Рак лёгкого — это заболевание, при котором клетки лёгких неконтролируемо растут и делятся, образуя опухоль. Лёгкие — это губчатые органы в грудной клетке, которые доставляют в организм кислород и удаляют углекислый газ. Рак может начинаться в клетках, выстилающих дыхательные пути, или в крошечных воздушных мешочках (альвеолах), и со временем он может распространяться в лимфатические узлы и другие части тела.

Врачи делят рак лёгкого на две большие группы, которые ведут себя по-разному и лечатся по-разному: немелкоклеточный рак лёгкого (НМРЛ) и мелкоклеточный рак лёгкого (МРЛ). По данным Американского онкологического общества (American Cancer Society), на НМРЛ приходится примерно от 80% до 85% всех случаев рака лёгкого, тогда как МРЛ составляет около 10–15%. Знание того, какой именно тип у вас, является основой каждого решения о лечении, и именно поэтому на первом месте стоят точная диагностика и лабораторный анализ опухоли.

Рак лёгкого — один из наиболее изученных видов рака в мире, и возможности диагностики и лечения существенно изменились за последнее десятилетие. Понимание основ может помочь вам задавать более точные вопросы и участвовать в принятии решений вместе с вашей медицинской командой.

Первое и самое важное различие — это разделение на немелкоклеточное и мелкоклеточное заболевание, потому что они растут с разной скоростью и реагируют на разные методы лечения.

Немелкоклеточный рак лёгкого (НМРЛ) — это бо́льшая группа, которая включает три основных подтипа:

• Аденокарцинома начинается в клетках, выстилающих альвеолы и вырабатывающих такие вещества, как слизь. Это самая распространённая форма в целом и тот тип, который чаще всего встречается у людей, никогда не куривших.
• Плоскоклеточный рак формируется в плоских клетках, выстилающих дыхательные пути, и обычно располагается более центрально в лёгком. Он часто связан с курением в анамнезе.
• Крупноклеточный рак может появиться в любой части лёгкого и склонен расти и распространяться быстрее. К менее распространённым вариантам относятся крупноклеточный нейроэндокринный, аденосквамозный и саркоматоидный рак.

Мелкоклеточный рак лёгкого (МРЛ), иногда называемый овсяноклеточным раком, — это быстрорастущий рак, который часто распространяется рано. Менее распространённая форма, комбинированный мелкоклеточный рак, имеет признаки как мелкоклеточного, так и немелкоклеточного заболевания. Из-за этих различий одни и те же слова «рак лёгкого» могут описывать заболевания, требующие совершенно разных планов лечения. НМРЛ и МРЛ не взаимозаменяемы, и точное патологоанатомическое заключение крайне важно для определения тактики лечения.

Единственная наиболее значимая причина рака лёгкого — курение табака. Американское онкологическое общество сообщает, что около 80% смертей от рака лёгкого, как считается, связаны с курением, и этот риск относится к сигаретам, сигарам и трубкам. Отказ от курения в любом возрасте может со временем снизить риск, и именно поэтому поддержка в отказе от курения является частью качественной медицинской помощи.

Однако рак лёгкого встречается и у людей, никогда не куривших, поэтому это заболевание никогда не следует исключать только на основании отсутствия курения в анамнезе. К другим признанным факторам риска относятся:

• Пассивное курение (вторичный табачный дым), которое Американское онкологическое общество называет третьей по распространённости причиной рака лёгкого в Соединённых Штатах.
• Радон, природный радиоактивный газ, который Американское онкологическое общество описывает как вторую по значимости причину в целом и ведущую причину среди некурящих людей.
• Асбест и другие производственные канцерогены, такие как соединения мышьяка, кадмия, хрома и никеля, кремнезём, уран и выхлопные газы дизельных двигателей.
• Загрязнение воздуха и ранее проведённая лучевая терапия области грудной клетки.
• Личный или семейный анамнез рака лёгкого.

Наличие фактора риска не означает, что у человека разовьётся рак лёгкого, и у многих людей с этим заболеванием мало таких факторов или их нет вовсе. Риск лучше всего понимать как сочетание влияний, а не как единственную причину. Врач может помочь вам разобраться в вашей собственной ситуации.

Рак лёгкого на самых ранних стадиях часто не вызывает симптомов, и отчасти поэтому скрининг важен для людей с повышенным риском. Когда симптомы всё же появляются, Американское онкологическое общество перечисляет такие распространённые из них, как кашель, который не проходит или усиливается, кашель с кровью или мокротой ржавого цвета, дискомфорт в груди, одышка, охриплость голоса, утомляемость, потеря аппетита, необъяснимая потеря веса и повторяющиеся инфекции, такие как бронхит или пневмония.

Если рак распространился, он может вызывать дополнительные симптомы, такие как боль в костях, неврологические изменения (головная боль, слабость, головокружение или судороги), желтуха или увеличение лимфатических узлов на шее или над ключицей. Некоторые опухоли лёгкого вырабатывают гормоноподобные вещества, вызывающие паранеопластические синдромы, включая синдром верхней полой вены (отёк лица и рук), синдром Горнера, а также определённые эндокринные или неврологические эффекты.

Когда обращаться к врачу: свяжитесь с медицинским специалистом, если у вас есть любой из этих симптомов, особенно если они длятся более двух недель. У большинства этих симптомов есть причины, не связанные с раком, но своевременное обследование позволяет поставить точный диагноз и при необходимости раньше начать лечение.

У людей с повышенным риском рак лёгкого иногда можно обнаружить до появления симптомов. Рекомендуемым скрининговым исследованием является низкодозовая компьютерная томография (НДКТ), при которой используется небольшое количество излучения для создания детальных изображений лёгких.

Американское онкологическое общество рекомендует ежегодный скрининг с помощью НДКТ для людей, соответствующих всем следующим критериям: возраст от 50 до 80 лет и текущие курильщики либо бывшие курильщики со стажем не менее 20 пачко-лет (один пачко-год равен курению одной пачки в день в течение одного года). Скрининг не рекомендуется людям с серьёзными проблемами со здоровьем, которые ограничивали бы ожидаемую продолжительность жизни, или тем, кто не сможет или не захочет проходить лечение в случае обнаружения рака.

Скрининг имеет потенциальные преимущества, в том числе возможность обнаружить рак раньше, когда его, возможно, легче лечить, но у него есть и ограничения и возможный вред, такие как воздействие облучения, ложноположительные результаты, ведущие к дополнительным исследованиям, и находки, не связанные с раком лёгкого. Любому, кто рассматривает скрининг, следует сначала обсудить его преимущества и ограничения со своим врачом. Для людей, не соответствующих критериям скрининга, рутинного скрининга не существует, поэтому важно по-прежнему обращать внимание на симптомы.

Диагностика рака лёгкого обычно включает несколько этапов. Визуализирующие исследования могут включать рентгенографию грудной клетки, КТ для получения детальных послойных изображений, ПЭТ/КТ для оценки того, распространился ли рак, и МРТ для проверки головного или спинного мозга. В некоторых случаях образец откашливаемой мокроты исследуют на наличие раковых клеток.

Для постановки точного диагноза требуется биопсия, при которой образец ткани исследуют под микроскопом. К методам относятся пункционная биопсия через грудную стенку, бронхоскопия для доступа к опухолям в дыхательных путях, эндобронхиальное ультразвуковое исследование (EBUS) и медиастиноскопия для забора лимфатических узлов между лёгкими, а также торакоцентез для исследования жидкости вокруг лёгкого. В некоторых ситуациях может применяться жидкостная биопсия — анализ крови, который выявляет ДНК опухоли, например когда получить ткань затруднительно.

После подтверждения рака врачи определяют стадию. Для НМРЛ используется система TNM, которая объединяет размер опухоли (T), вовлечение лимфатических узлов (N) и отдалённое распространение, или метастазирование (M), в стадии от 0 (in situ) и далее от I до IV. Понимание стадий рака лёгкого помогает определить, направлено ли лечение на излечение заболевания или на его контроль и облегчение симптомов. МРЛ часто описывают в двух практических категориях: ограниченная стадия (заболевание ограничено одной стороной грудной клетки и близлежащими лимфатическими узлами) и распространённая стадия (распространение более широкое), хотя система TNM также может применяться.

Лечение рака лёгкого подбирается с учётом типа, стадии, результатов исследования биомаркеров и общего состояния здоровья человека. Определяющей чертой современной помощи является мультидисциплинарный онкологический консилиум, на котором хирурги, химиотерапевты и радиотерапевты, пульмонологи, рентгенологи, патоморфологи и специализированные медсёстры совместно разбирают каждый случай. NHS отмечает, что лечением занимается команда специалистов, которые совместно планируют помощь.

Хирургическое лечение может дать шанс на излечение при НМРЛ на ранних стадиях. Варианты варьируют от клиновидной резекции (удаление небольшого участка лёгкого) до лобэктомии (удаление доли), резекции с бронхопластикой (sleeve resection) или пневмонэктомии (удаление всего лёгкого).

Лучевая терапия использует направленное облучение для уничтожения раковых клеток. Стереотаксическая лучевая терапия тела (SBRT) доставляет точные высокие дозы и может быть вариантом, когда операция не подходит; лучевая терапия также применяется для облегчения симптомов.

Химиотерапия часто использует комбинации на основе препаратов платины (такие как цисплатин или карбоплатин с другим препаратом), вводимые курсами. Она играет ключевую роль при МРЛ, который, по крайней мере поначалу, часто отвечает на химиотерапию и облучение.

Таргетная терапия может применяться, когда опухоль несёт определённое генетическое изменение. Ингибиторы тирозинкиназ способны воздействовать на мутации EGFR и перестройки ALK, а другие препараты направлены на такие изменения, как ROS1, BRAF, KRAS G12C, MET, RET, NTRK и HER2. Эти варианты наиболее актуальны при НМРЛ, особенно при аденокарциноме.

Иммунотерапия с применением ингибиторов контрольных точек, нацеленных на путь PD-1/PD-L1, помогает иммунной системе распознавать рак. Исследование PD-L1 в опухоли может помочь предсказать, кому она может принести пользу, и иммунотерапия применяется как при НМРЛ, так и при распространённой стадии МРЛ. При МРЛ также может рассматриваться профилактическое облучение головного мозга для снижения риска его метастатического поражения. Правильную комбинацию определяет ваша онкологическая команда, исходя из вашего индивидуального случая.

Статистика выживаемости описывает группы людей, а не отдельных лиц, и не является прогнозом для какого-либо конкретного человека. Приведённые ниже цифры взяты из анализов Американского онкологического общества на основе данных SEER Соединённых Штатов и представляют собой популяционные оценки, зависящие от стадии. Они не могут предсказать, что произойдёт с каким-либо одним человеком, потому что исходы зависят от множества факторов, включая точный подтип, результаты исследования биомаркеров, общее состояние здоровья и то, как рак отвечает на лечение. Поскольку они отражают людей, у которых диагноз был поставлен в более ранние годы, они могут не учитывать эффект более новых методов лечения.

Для НМРЛ (случаи, диагностированные с 2015 по 2021 год) Американское онкологическое общество сообщает о 5-летней относительной выживаемости около 67% при локализованном заболевании, 40% при региональном заболевании и 12% при отдалённом заболевании, при показателе для всех стадий около 32%.

Для МРЛ (случаи, диагностированные с 2012 по 2018 год) Американское онкологическое общество сообщает о 5-летней относительной выживаемости около 34% при локализованном заболевании, 20% при региональном заболевании и 4% при отдалённом заболевании, при показателе для всех стадий около 9%.

Эти цифры указывают на важность ранней диагностики, но они являются средними значениями из прошлого, а не прогнозом для какого-либо конкретного человека. Наиболее достоверную картину вашей собственной ситуации может дать квалифицированный онколог, который знает все ваши медицинские данные и может обсудить, что эти данные означают именно для вас.

Помощь при раке лёгкого выходит далеко за рамки противоопухолевого лечения. Поддерживающая (паллиативная) помощь сосредоточена на облегчении таких симптомов, как одышка, кашель, боль и утомляемость, а также на поддержке эмоционального благополучия. Она может оказываться одновременно с лечением, направленным на контроль рака, а не только в конце жизни, и NHS описывает её как способ помочь справиться с симптомами и сохранить качество жизни.

После лечения динамическое наблюдение обычно включает регулярные приёмы, визуализирующие и другие исследования для выявления признаков рецидива и для устранения любых остаточных последствий лечения. Поддержка в отказе от курения, лёгочная реабилитация, рекомендации по питанию и психологическая поддержка — всё это может играть свою роль.

Разумно спросить у вашей команды, к кому обращаться между приёмами, какие симптомы должны стать поводом для срочного звонка и какие услуги по сопровождению выживших или реабилитации доступны. Качественная поддерживающая помощь может ощутимо изменить повседневную жизнь как во время, так и после лечения.

Если вы рассматриваете лечение в другой стране, заблаговременное планирование может сделать поездку более гладкой. Вместо того чтобы сосредотачиваться на единой цене, полезно понимать факторы, влияющие на общую сложность и стоимость лечения:

• Тип и стадия рака и то, включает ли план хирургическое лечение, лучевую терапию, химиотерапию, таргетную терапию или иммунотерапию, часто в комбинации.
• Необходимые исследования биомаркеров и патоморфологические исследования, поскольку они определяют выбор лечения и могут потребовать повторного проведения или подтверждения.
• Продолжительность пребывания, количество курсов лечения, контрольные визуализирующие исследования и возможная потребность в реабилитации.
• Проживание, перелёт, услуги переводчика и поддержка сопровождающего.

Для подготовки соберите заранее свои медицинские документы: патоморфологические заключения и результаты биопсии, результаты исследований биомаркеров и молекулярных тестов, файлы визуализирующих исследований (КТ, ПЭТ, МРТ) на диске или в цифровом виде, список принимаемых лекарств и письменное заключение от ваших нынешних врачей. Их наличие позволяет лечащей команде эффективно изучить ваш случай и дать реалистичные рекомендации. Поскольку каждый план индивидуален, наиболее точные рекомендации даёт персонализированная оценка квалифицированной онкологической команды. Вы можете запросить разбор вашего случая через консультацию с нашей командой, которая поможет согласовать документы и организовать получение второго мнения.

Турция стала направлением для иностранных пациентов, ищущих лечение рака лёгкого, благодаря ряду больниц, которые имеют международную аккредитацию и предлагают полный спектр современных онкологических услуг. Однако приоритетом является не сама страна, а качество и слаженность работы конкретного центра и команды.

При оценке любого онкологического центра, в Турции или где-либо ещё, стоит проверить:

• Имеет ли больница признанную аккредитацию, такую как Joint Commission International (JCI), которая свидетельствует о соблюдении международных стандартов безопасности и качества.
• Будет ли ваш случай рассмотрен настоящим мультидисциплинарным онкологическим консилиумом, а не одним врачом.
• Наличие комплексных услуг в одном месте, включая торакальную хирургию, химиотерапию и лучевую терапию, современную визуализацию, молекулярную патоморфологию и исследование биомаркеров.
• Опыт команды в работе с вашим конкретным типом и стадией рака лёгкого, а также понятное общение на языке, который вы понимаете.

Надёжный концьерж-сервис может помочь вам сравнить аккредитованные центры, организовать рассмотрение ваших документов онкологическим консилиумом и согласовать логистику, оставляя клинические решения квалифицированным онкологам. Будьте осторожны с любым поставщиком услуг, который обещает гарантированное излечение или использует превосходные степени; заслуживающие доверия центры сосредоточены на доказательной базе и индивидуальном планировании.

Исследования в области рака лёгкого развиваются быстро, и клинические исследования могут давать доступ к более новым методам лечения, которые ещё не являются стандартными. Клинические исследования — это тщательно регулируемые научные исследования; критерии включения зависят от таких факторов, как тип опухоли, биомаркеры, стадия и предшествующее лечение. Спросите своего онколога, может ли подходящее исследование быть уместным и что оно будет включать.

Второе мнение — это нормальный и разумный шаг, особенно при сложных решениях или когда подходы к лечению различаются между центрами. Оно может помочь подтвердить диагноз, уточнить стадию и результаты исследования биомаркеров и убедиться, что вы рассмотрели все варианты. Многие пациенты обнаруживают, что второе мнение повышает их уверенность, независимо от того, меняет ли оно план лечения.

Какой бы путь вы ни выбрали, решения, касающиеся рака лёгкого, лучше всего принимать совместно с квалифицированным онкологом и мультидисциплинарной командой, которые могут сопоставить доказательные данные с вашими индивидуальными обстоятельствами. Это руководство носит общий информационный и образовательный характер и не заменяет персонализированную медицинскую консультацию.