Лимфома и лейкемия

Лимфома и лейкоз — это злокачественные заболевания, которые возникают в кроветворной и иммунной системах организма. Это разные семейства болезней, и важно понимать различие между ними с самого начала.

Лимфома начинается в лимфоцитах — типе лейкоцитов (белых кровяных клеток), входящих в лимфатическую систему, то есть сеть узлов, сосудов и органов (включая селезёнку и костный мозг), которая помогает бороться с инфекциями. При лимфоме аномальные лимфоциты бесконтрольно размножаются и часто скапливаются в лимфатических узлах, вызывая их увеличение. Две основные группы — это лимфома Ходжкина и неходжкинская лимфома.

Лейкоз начинается в костном мозге — мягкой ткани внутри костей, где образуются клетки крови. При лейкозе костный мозг производит большое количество аномальных лейкоцитов, которые могут вытеснять здоровые эритроциты, лейкоциты и тромбоциты. Лейкозы разделяют по скорости развития (острые или хронические) и по поражённой клеточной линии (миелоидные или лимфоидные).

Поскольку это разные заболевания, подход, верный для одного типа, может быть совершенно неподходящим для другого. Точная диагностика конкретного подтипа — основа эффективного современного лечения, и её лучше всего подтверждать у квалифицированной команды специалистов.

Знание точного типа имеет значение, потому что оно определяет весь план лечения.

Лимфома Ходжкина делится на две категории. Классическая лимфома Ходжкина встречается чаще всего и распознаётся по крупным аномальным клеткам, называемым клетками Рид-Штернберга; у неё четыре подтипа (нодулярный склероз, смешанно-клеточный вариант, вариант с лимфоидным истощением и вариант с большим количеством лимфоцитов). Нодулярная лимфома Ходжкина с преобладанием лимфоцитов встречается редко и обычно растёт медленнее.

Неходжкинская лимфома (НХЛ) — это собирательный термин для многих лимфом, сгруппированных по скорости роста. К индолентным (медленно растущим) типам относятся фолликулярная лимфома и лимфома маргинальной зоны. К агрессивным (быстро растущим) типам относятся диффузная В-крупноклеточная лимфома (ДВКЛ) — самая частая НХЛ в целом, — а также мантийноклеточная лимфома, лимфома Беркитта и различные Т-клеточные лимфомы. Большинство неходжкинских лимфом происходит из В-лимфоцитов; некоторые — из Т-клеток или естественных киллеров.

У лейкоза есть четыре основных типа. Острые лейкозы прогрессируют быстро и обычно требуют незамедлительного лечения: острый миелоидный лейкоз (ОМЛ) и острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ). Хронические лейкозы часто развиваются медленно в течение многих лет: хронический миелоидный лейкоз (ХМЛ) и хронический лимфоцитарный лейкоз (ХЛЛ). ОЛЛ — самое частое онкологическое заболевание у детей, но встречается и у взрослых; ХЛЛ — один из более распространённых лейкозов у взрослых.

У большинства людей единственную причину установить невозможно, и наличие фактора риска не означает, что человек заболеет. У многих людей с этими заболеваниями вообще нет известных факторов риска.

Для лимфомы к признанным факторам относятся старший возраст, мужской пол и ослабленный иммунитет — будь то из-за ВИЧ, аутоиммунного заболевания или препаратов, принимаемых после трансплантации органа. С ней также связаны некоторые инфекции, в том числе вирус Эпштейна-Барр и гепатиты B и C. Лимфома Ходжкина имеет характерную возрастную закономерность: случаи чаще встречаются в раннем взрослом возрасте и затем снова в пожилом.

Для лейкоза к признанным факторам относятся курение, ранее проведённая химиотерапия или лучевая терапия, воздействие бензола или высоких доз облучения, некоторые генетические состояния и предшествующее заболевание костного мозга, такое как миелодиспластический синдром. Хронический миелоидный лейкоз определяется конкретным приобретённым генетическим изменением (описано ниже), а не наследственным риском.

Важно чётко понимать, что эти заболевания не заразны и в подавляющем большинстве случаев не наследуются от родителей.

Симптомы сильно различаются в зависимости от типа заболевания и могут совпадать со многими распространёнными незлокачественными состояниями.

Частым признаком лимфомы является один или несколько увеличенных лимфатических узлов, часто безболезненных, на шее, в подмышечной впадине или в паху. Может также возникать группа симптомов, известных как B-симптомы: необъяснимая лихорадка, обильная ночная потливость и непреднамеренная потеря веса. Также отмечаются утомляемость и стойкий зуд.

Симптомы лейкоза, о которых пациенты спрашивают чаще всего, отражают сниженную способность костного мозга вырабатывать здоровые клетки крови. К ним могут относиться сильная усталость или слабость, бледность, повторяющиеся инфекции, лихорадка, лёгкое образование синяков или кровоточивость и боль в костях. Увеличенная селезёнка может вызывать дискомфорт или чувство переполнения под рёбрами с левой стороны. Симптомы острого лейкоза обычно появляются и нарастают за короткое время, тогда как хронические лейкозы могут долго вызывать мало симптомов или не вызывать их вовсе и иногда обнаруживаются при рутинном анализе крови.

Ни один из этих симптомов не специфичен для рака, но вам следует обратиться к врачу, если увеличенный лимфатический узел сохраняется более двух недель или если у вас есть необъяснимая лихорадка, ночная потливость, потеря веса, стойкая утомляемость либо необычные синяки или кровоточивость. Раннее обследование позволяет своевременно выявить и устранить причину, какой бы она ни оказалась.

Для лимфомы или лейкоза не существует рутинного, охватывающего всё население скринингового теста у людей без симптомов — в том виде, в каком проводится скрининг некоторых других видов рака. Эти злокачественные заболевания крови и лимфатической системы обычно выявляются, когда человек замечает симптом, например увеличенный узел, или когда отклонение обнаруживается при анализе крови, выполненном по другому поводу.

Поэтому внимание к своему организму и реакция на стойкие или необъяснимые симптомы — наиболее практичная форма раннего выявления. Стандартный общий анализ крови (ОАК) может выявить аномальное количество лейкоцитов, эритроцитов или тромбоцитов и часто становится первой подсказкой, побуждающей к дальнейшему обследованию. Людям с некоторыми наследственными состояниями или выраженным семейным анамнезом специалист может рекомендовать индивидуальное наблюдение, но это не то же самое, что общий скрининг.

Цель диагностики — подтвердить наличие рака, определить точный тип и подтип и оценить степень распространения. Точный диагноз обычно опирается на исследование клеток под микроскопом вместе со специализированными лабораторными тестами.

При лимфоме ключевой этап — биопсия поражённого лимфатического узла или ткани, в идеале с удалением узла целиком, когда это возможно. Затем патоморфологи используют иммуногистохимию, иммунофенотипирование и генетические тесты, такие как FISH, чтобы классифицировать подтип. Клетки Рид-Штернберга, например, указывают на классическую лимфому Ходжкина. Могут проводиться анализы крови (включая ОАК и ЛДГ), тесты на гепатиты и ВИЧ, а также биопсия костного мозга. Визуализирующие исследования, такие как ПЭТ-КТ, помогают определить распространённость заболевания.

При лейкозе диагностика сосредоточена на исследовании крови и костного мозга. Мазок периферической крови, проточная цитометрия, аспирация и биопсия костного мозга, а также молекулярные и цитогенетические тесты позволяют определить тип и ключевые генетические особенности, такие как ген BCR::ABL1 при ХМЛ или специфические мутации при ОМЛ.

Лимфомы описывают с помощью четырёхстадийной системы (от I до IV) на основании того, сколько областей лимфатических узлов вовлечено и распространилось ли заболевание на органы за пределами лимфатической системы. Лейкозы, как правило, не стадируют таким же образом; вместо этого врачи используют тип, генетические особенности и — для ХМЛ — фазу (хроническую, акселерации или бластного криза), чтобы определить тактику лечения.

Лечение строго индивидуально, и его лучше всего планировать мультидисциплинарным онкологическим консилиумом — командой, в которую могут входить гематологи, химиотерапевты и радиотерапевты, патоморфологи, врачи лучевой диагностики, специалисты по трансплантации и медсёстры. Они подбирают терапию с учётом точного диагноза, генетических особенностей, стадии или фазы, а также возраста и общего состояния человека.

Химиотерапия остаётся основой лечения многих из этих заболеваний и часто сочетает несколько препаратов. При агрессивных лимфомах и острых лейкозах она может проводиться интенсивными этапами, например индукцией ремиссии с последующей консолидацией при ОМЛ, иногда с введением химиопрепаратов в спинномозговую жидкость для защиты нервной системы.

Лучевая терапия использует направленные высокоэнергетические пучки и применяется при некоторых лимфомах — отдельно или в сочетании с химиотерапией, а иногда перед трансплантацией.

Таргетная терапия воздействует на специфические молекулярные особенности опухоли. Ингибиторы тирозинкиназы (ИТК) блокируют аномальный белок BCR::ABL1 при ХМЛ и значительно улучшили его прогноз; другие примеры включают ингибиторы тирозинкиназы Брутона, применяемые при некоторых лимфомах и ХЛЛ, ингибитор BCL-2, а также ингибиторы FLT3 или IDH при отдельных формах ОМЛ.

Иммунотерапия и моноклональные антитела задействуют или направляют иммунную систему. Моноклональные антитела против CD20 широко применяются при В-клеточных лимфомах, конъюгаты антитело-препарат — при лимфоме Ходжкина и некоторых неходжкинских лимфомах, а ингибиторы иммунных контрольных точек являются вариантом при некоторых рецидивирующих лимфомах.

Трансплантация стволовых клеток (костного мозга) позволяет проводить лечение очень высокими дозами, замещая повреждённый костный мозг здоровыми кроветворными стволовыми клетками — либо собственными клетками пациента (аутологичная), либо донорскими (аллогенная). CAR-T-клеточная терапия является вариантом для некоторых рецидивирующих В-клеточных лимфом и лейкозов и описана в отдельном разделе ниже. При медленно растущих заболеваниях без симптомов наиболее подходящим выбором иногда является тщательное активное наблюдение (выжидательная тактика).

Прогноз колоссально различается среди этих разных заболеваний, и многие из них хорошо поддаются лечению. Приведённые ниже цифры — это популяционные оценки из онкологических регистров. Они описывают группы людей, у которых диагноз был установлен в прошлом, и не являются прогнозом для конкретного человека, у которого исход может быть лучше или хуже в зависимости от подтипа, генетики, возраста, общего состояния здоровья и ответа на лечение. Поскольку методы лечения продолжают совершенствоваться, у людей, проходящих лечение сегодня, прогноз может отличаться от того, что предполагает более старая статистика. Обсудите свою собственную ситуацию с онкологом.

Для лимфомы Ходжкина данные SEER (США) сообщают об общей 5-летней относительной выживаемости около 89% (все стадии вместе, с 2016 по 2022 год) и примерно 93% при локализованном (I стадия) заболевании.

Для неходжкинской лимфомы прогноз сильно зависит от подтипа. Американское онкологическое общество сообщает о 5-летней относительной выживаемости при диффузной В-крупноклеточной лимфоме около 74% при локализованной форме и 65% при всех стадиях вместе, а при фолликулярной лимфоме — около 97% при локализованной форме и 89% при всех стадиях вместе.

Для лейкоза исходы заметно различаются в зависимости от типа и возраста. Данные SEER сообщают об общей 5-летней относительной выживаемости около 90% при хроническом лимфоцитарном лейкозе, тогда как острый миелоидный лейкоз протекает сложнее — с общей 5-летней относительной выживаемостью около одной трети (примерно 33%) и, как правило, более высокими показателями у молодых пациентов. Исходы при хроническом миелоидном лейкозе существенно улучшились с появлением ингибиторов тирозинкиназы.

Поддерживающая терапия, которую иногда называют паллиативной помощью, проводится параллельно с лечением, чтобы контролировать симптомы и побочные эффекты и сохранять качество жизни. Она уместна на любой стадии, а не только при запущенном заболевании.

Поскольку и сами эти заболевания, и их лечение могут снижать показатели крови, поддерживающая терапия часто включает профилактику и лечение инфекций, переливания эритроцитов или тромбоцитов при необходимости, препараты для контроля тошноты, а также внимание к питанию, утомляемости и боли. Эмоциональная и психологическая поддержка пациентов и их семей — важная часть качественной помощи, как и обсуждение вопросов фертильности до начала лечения у молодых пациентов.

После лечения структурированное наблюдение отслеживает возможный возврат заболевания и поздние эффекты терапии. Обычно оно включает регулярные клинические осмотры, анализы крови и — при некоторых лимфомах — периодическую визуализацию. Людям, перенёсшим эти заболевания, полезен долгосрочный план помощи, который также охватывает общее здоровье, вакцинацию и скрининг других состояний и согласован с их онкологической командой и лечащим врачом.

Если вы рассматриваете лечение в другой стране, тщательная подготовка делает процесс безопаснее и проще. Мы не приводим здесь цены, потому что правильный план — а значит, и стоимость — полностью зависит от вашего конкретного диагноза; единственная надёжная цифра возникает по итогам персональной оценки.

На общую стоимость и сложность лечения онкологических заболеваний крови влияет несколько факторов: точный тип и подтип заболевания; стадия или фаза; необходимые методы лечения (например, стандартная химиотерапия в сравнении с трансплантацией стволовых клеток или CAR-T-клеточной терапией, которые требуют специализированных отделений); число циклов лечения и длительность госпитализации; необходимые диагностические и молекулярные тесты; поддерживающая терапия и любые осложнения; а также продолжительность наблюдения. Свою роль также играют дорога, проживание и услуги перевода или координации для иностранных пациентов.

Для подготовки соберите свои медицинские документы в одном месте: заключения патоморфологии и биопсии (а в идеале — оригинальные тканевые стёкла или блоки, которые зарубежный центр может захотеть пересмотреть), результаты исследования костного мозга, результаты анализов крови в динамике, снимки визуализирующих исследований на диске с заключениями, полный список уже проведённых видов лечения с датами и дозами, а также текущий список принимаемых препаратов. Их наличие позволяет гематологической команде дать точное заключение и индивидуальную оценку. Чтобы понять, что может включать ваша конкретная ситуация, вы можете запросить персональную консультацию через BergemHealth.

Турция стала признанным направлением для иностранных пациентов, которым требуется лечение лимфомы и лейкоза и другая онкологическая помощь: здесь работает ряд крупных больниц с современной диагностической базой, специализированными гематологическими и трансплантационными отделениями и опытом лечения пациентов из-за рубежа. Как консьерж в сфере медицинского туризма, BergemHealth помогает пациентам организовать консультации, но клинические решения всегда остаются за лечащими специалистами.

Выбирая любой онкологический центр — в Турции или где-либо ещё, — стоит проверить несколько вещей, а не полагаться на маркетинговые заявления. Обращайте внимание на наличие настоящего мультидисциплинарного онкологического консилиума, который рассматривает каждый случай; признанную аккредитацию больницы и стандарты качества; специализированные отделения для лечения, которое может вам понадобиться, например трансплантационное отделение или аккредитованную программу клеточной терапии, если рассматривается CAR-T-клеточная терапия; опытных специалистов в области гематологии-онкологии; доступ к полному спектру современной диагностики, включая молекулярную патоморфологию; а также чёткие договорённости о наблюдении и о коммуникации на понятном вам языке.

Разумно спросить, сколько случаев вашего конкретного подтипа лечит команда, как принимаются решения и как справляются с осложнениями. Заслуживающий доверия центр будет приветствовать эти вопросы и поддержит вас в получении второго мнения.

Клинические исследования проверяют новые методы лечения и новые способы применения существующих, и именно благодаря им, в частности при онкологических заболеваниях крови, был достигнут большой недавний прогресс, включая таргетные препараты и CAR-T-клеточную терапию. Участие может дать доступ к исследуемым подходам и одновременно внести вклад в знания, которые помогут будущим пациентам. У исследований есть тщательные критерии отбора и контроль; ваш онколог может подсказать, существует ли подходящее исследование и может ли оно вам подойти.

Второе мнение — это нормальный и разумный шаг, особенно при сложном диагнозе онкологического заболевания крови или перед началом интенсивного лечения, такого как трансплантация. Поскольку точное определение подтипа так важно, пересмотр патоморфологических данных другим экспертным центром иногда может уточнить диагноз и изменить рекомендованный план. Обращение за вторым мнением не обижает хороших врачей; авторитетные команды ожидают этого и поддерживают. Что бы вы ни решили, цель — это план лечения, который вы понимаете и в котором уверены, составленный совместно с квалифицированной командой специалистов.

Лимфома и лейкоз — это два разных семейства онкологических заболеваний крови и лимфатической системы, в каждом из которых есть несколько типов, диагностируемых и лечащихся по-разному. Несколько моментов стоит запомнить, читая дальше или готовясь к разговору со специалистом.

• Важнее всего точное определение подтипа. Точный тип и генетические особенности, подтверждённые биопсией или исследованием костного мозга, определяют весь план лечения.
• Лечение индивидуально и командное. Мультидисциплинарный онкологический консилиум подбирает химиотерапию, лучевую терапию, таргетную терапию, иммунотерапию, трансплантацию или активное наблюдение под вашу конкретную ситуацию.
• Прогноз различается и носит популяционный характер. Статистика выживаемости описывает группы, а не отдельных людей, и многие из этих заболеваний хорошо отвечают на современное лечение.
• Стойкие симптомы требуют обследования. Увеличенные узлы, сохраняющиеся более двух недель, либо необъяснимая лихорадка, ночная потливость, потеря веса или синяки должны быть проверены врачом.
• Задавайте вопросы и рассмотрите второе мнение. Авторитетные центры приветствуют вопросы об опыте, принятии решений и наблюдении.

Эта статья носит образовательный характер и не заменяет индивидуальную консультацию квалифицированного гематолога или онколога.