Рак поджелудочной железы

Рак поджелудочной железы — это заболевание, при котором клетки поджелудочной железы начинают расти бесконтрольно. Поджелудочная железа — это орган в форме рыбы длиной около 15 сантиметров, расположенный позади желудка. Она делится на три части: более широкую головку в правой части живота, тело посередине и узкий хвост слева.

Поджелудочная железа выполняет две основные функции. Её экзокринные клетки вырабатывают пищеварительные ферменты, которые по протокам поступают в тонкую кишку и помогают расщеплять пищу. Её эндокринные клетки производят гормоны, такие как инсулин и глюкагон, регулирующие уровень сахара в крови. Тип клеток, в которых начинается рак, определяет, как он ведёт себя и как его лечат.

Большинство случаев рака поджелудочной железы возникает в экзокринных клетках. По данным Американского онкологического общества (American Cancer Society), около 95% злокачественных опухолей экзокринной части поджелудочной железы — это аденокарциномы, которые обычно начинаются в клетках, выстилающих протоки поджелудочной железы. Поскольку поджелудочная железа расположена глубоко внутри тела, ранние опухоли часто не вызывают симптомов, поэтому многие случаи выявляются лишь на поздних стадиях. Понимание основ — первый шаг к тому, чтобы задавать своей медицинской команде правильные вопросы.

Рак поджелудочной железы подразделяется на две большие группы в зависимости от клеток, из которых он возникает.

Экзокринные опухоли встречаются значительно чаще. Подавляющее большинство из них — протоковая аденокарцинома поджелудочной железы. К менее распространённым экзокринным подтипам относятся ацинарноклеточная карцинома, аденосквамозная карцинома и плоскоклеточная карцинома. Рак ампулы (фатерова сосочка) образуется там, где желчный проток и проток поджелудочной железы соединяются перед впадением в тонкую кишку; поскольку он, как правило, рано перекрывает желчный проток и вызывает желтуху, его часто выявляют на более ранней, лучше поддающейся лечению стадии.

Нейроэндокринные опухоли поджелудочной железы (НЭО), иногда называемые опухолями островковых клеток, развиваются в эндокринных клетках, вырабатывающих гормоны. Они встречаются гораздо реже аденокарциномы и ведут себя совершенно иначе, имея собственную систему стадирования, методы лечения и в целом более благоприятный прогноз. Это руководство посвящено в основном аденокарциноме поджелудочной железы — наиболее распространённой форме; если у вас НЭО, ваша команда будет следовать иному плану лечения.

Некоторые образования в поджелудочной железе не являются раком, но могут требовать наблюдения или удаления, поскольку со временем способны изменяться. К ним относятся серозные кистозные новообразования, муцинозные кистозные новообразования, внутрипротоковые папиллярные муцинозные новообразования (ВПМН) и солидные псевдопапиллярные новообразования. В вашем патоморфологическом заключении будет указан точный тип, что крайне важно для планирования лечения.

Рак поджелудочной железы вызывается изменениями (мутациями) в ДНК клеток поджелудочной железы. Некоторые факторы риска можно изменить, а некоторые — нет. Наличие одного или нескольких факторов риска не означает, что заболевание обязательно разовьётся, и у многих людей, у которых оно развивается, явных факторов риска нет.

Факторы риска, которые вы, возможно, способны изменить, включают:

• Курение, которое примерно вдвое повышает риск и, как считается, является причиной около 25% случаев; после отказа от курения риск снижается.
• Избыточную массу тела; Американское онкологическое общество отмечает, что у людей с ожирением вероятность развития рака поджелудочной железы примерно на 20% выше.
• Сахарный диабет 2 типа, который чаще встречается у людей с раком поджелудочной железы.
• Хронический панкреатит (длительное воспаление поджелудочной железы), часто связанный со злоупотреблением алкоголем и курением.
• Сильное воздействие на рабочем месте определённых химических веществ, используемых в химчистке и металлообработке.

Факторы риска, которые вы не можете изменить, включают пожилой возраст (средний возраст на момент постановки диагноза — около 70 лет), мужской пол и семейный анамнез. Наследственные генетические изменения могут быть причиной до 10% случаев и включают синдромы, связанные с BRCA1, BRCA2, PALB2, ATM, CDKN2A, PRSS1 (наследственный панкреатит), синдромом Линча и синдромом Пейтца — Егерса. У большинства людей, у которых развивается рак поджелудочной железы, нет семейного анамнеза этого заболевания. Если рак встречается в вашей семье, врач-генетик поможет вам понять ваш риск.

Ранний рак поджелудочной железы часто не вызывает симптомов. Когда симптомы всё же появляются, они могут включать:

• Желтуху — пожелтение кожи и белков глаз, иногда сопровождающееся тёмной мочой, светлым жирным стулом и кожным зудом, вызванное закупоркой желчного протока.
• Боль в верхней части живота или в середине спины.
• Непреднамеренную потерю веса и снижение аппетита.
• Тошноту и рвоту, особенно если опухоль давит на желудок.
• Усталость и общий упадок сил.
• Впервые возникший диабет или диабет, который внезапно стало труднее контролировать.
• Тромбы, например тромбоз глубоких вен ноги.
• Увеличение желчного пузыря или печени, иногда обнаруживаемое при осмотре или визуализации.

Эти симптомы гораздо чаще вызваны не раком, а другими состояниями, такими как желчнокаменная болезнь или гепатит. Тем не менее, поскольку они совпадают с проявлениями многих болезней, важно не игнорировать их. Незамедлительно обратитесь к врачу, если вы заметили необъяснимую желтуху, стойкую боль в животе или спине, продолжающуюся необъяснимую потерю веса или впервые возникший диабет без ясной причины, чтобы можно было назначить необходимые обследования.

В настоящее время не существует рекомендованного рутинного скринингового теста на рак поджелудочной железы для людей со средним уровнем риска. Как отмечает Американское онкологическое общество, ни одна крупная профессиональная организация не рекомендует рутинный скрининг для людей со средним риском, поскольку не доказано, что какой-либо скрининговый тест снижает риск смерти от этого рака. Опухоли поджелудочной железы формируются глубоко в теле и часто растут или распространяются прежде, чем их удаётся обнаружить.

Иначе обстоит дело с людьми высокого риска, например с определёнными наследственными синдромами или выраженным семейным анамнезом рака поджелудочной железы. Таким людям специалисты могут предложить наблюдение с использованием эндоскопического ультразвукового исследования (ЭУЗИ) и МРТ/МРХПГ. Эти исследования иногда позволяли выявлять ранние, лучше поддающиеся лечению опухоли у членов семей высокого риска. Это целевые инструменты для отдельных людей, а не программа популяционного скрининга.

Если рак поджелудочной железы или связанные с ним виды рака встречаются в вашей семье, спросите у врача о направлении к врачу-генетику. Генетическое консультирование и тестирование могут прояснить, являетесь ли вы носителем наследственного риска и подходит ли вам программа наблюдения. Решения о тестировании индивидуальны, и их лучше принимать при квалифицированном консультировании о том, что результаты могут и чего не могут показать.

Диагностика рака поджелудочной железы обычно включает сочетание визуализирующих исследований, забора ткани и анализов крови. К распространённым визуализирующим исследованиям относятся многофазная КТ (по протоколу для поджелудочной железы), которая часто является основным инструментом; МРТ с МРХПГ для оценки протоков и печени; эндоскопическое ультразвуковое исследование (ЭУЗИ), отличающееся точностью и позволяющее произвести забор ткани; и иногда ПЭТ/КТ для проверки распространения. ЭРХПГ может применяться для осмотра желчного и панкреатического протоков и устранения закупорки.

Биопсия, часто тонкоигольная аспирация под контролем ЭУЗИ или КТ, подтверждает диагноз и предоставляет ткань для молекулярного исследования (например, на BRCA, KRAS и другие маркёры), которое может направлять лечение. Анализы крови включают печёночные пробы и онкомаркёр CA 19-9; CA 19-9 и РЭА могут помогать в мониторинге, но недостаточно точны, чтобы самостоятельно диагностировать рак поджелудочной железы. Иногда для выявления распространения, не видимого на снимках, применяется диагностическая лапароскопия.

Врачи описывают степень распространения рака с помощью системы TNM по AJCC (размер и рост опухоли, поражение лимфатических узлов и наличие метастазов), сгруппированной в стадии от 0 до IV. Для планирования лечения они также используют практическую классификацию, основанную на том, можно ли удалить опухоль хирургически: резектабельная (удаляемая), погранично резектабельная (соприкасающаяся с кровеносными сосудами, но, возможно, удаляемая после начальной терапии), местно-распространённая/нерезектабельная (вросла в крупные сосуды, но не распространилась на отдалённые органы) и метастатическая (распространившаяся в отдалённые участки, такие как печень, лёгкие, брюшина или кости).

Лечение зависит от типа и стадии рака, а также от вашего общего состояния здоровья, и его планирует мультидисциплинарный онкологический консилиум — команда, в которую обычно входят хирурги, химиотерапевты, радиотерапевты, рентгенологи, патоморфологи и специалисты по поддерживающей терапии. Рассмотрение каждого случая командой помогает подобрать подходящую комбинацию методов лечения для каждого человека.

Хирургическое лечение даёт единственный реальный шанс на излечение и возможно, когда опухоль резектабельна или становится резектабельной после терапии. Основные операции: операция Уиппла (панкреатодуоденэктомия), применяемая при опухолях головки поджелудочной железы, при которой удаляют головку поджелудочной железы вместе с частями тонкой кишки, желчным протоком, желчным пузырём и близлежащими лимфатическими узлами; дистальная панкреатэктомия при опухолях тела или хвоста, обычно с удалением селезёнки; и, реже, тотальная панкреатэктомия. Это крупные операции, и Американское онкологическое общество отмечает, что результаты, как правило, лучше, когда их выполняют в больницах, проводящих много таких операций, опытные хирурги.

Химиотерапия использует комбинации препаратов, такие как многокомпонентные схемы или схемы на основе гемцитабина. Она может назначаться до операции (неоадъювантная) для уменьшения опухоли, после операции (адъювантная) для снижения вероятности рецидива или в качестве основного лечения при распространённом заболевании. Лучевая терапия, иногда в сочетании с химиотерапией в виде химиолучевой терапии, может применяться при погранично резектабельном или местно-распространённом заболевании. Таргетная терапия и иммунотерапия могут помочь отдельным пациентам, опухоли которых несут определённые генетические изменения, — это одна из причин, почему важно молекулярное исследование. При опухолях, которые невозможно удалить, паллиативные процедуры, такие как стентирование желчного протока или шунтирующая операция, могут устранить закупорку и улучшить самочувствие.

Рак поджелудочной железы — серьёзное заболевание, и стремление получить честную информацию вполне закономерно. Статистика выживаемости описывает группы людей, а не отдельных лиц, и не может предсказать, что произойдёт с конкретным человеком. Она зависит от стадии на момент постановки диагноза и многих других факторов, а методы лечения продолжают совершенствоваться.

Американское онкологическое общество приводит 5-летнюю относительную выживаемость при экзокринном раке поджелудочной железы (аденокарциноме) на основе данных о людях, у которых диагноз был поставлен в период с 2015 по 2021 год в Соединённых Штатах, используя три группировки базы данных SEER:

• Локализованный (ограниченный поджелудочной железой): около 44%.
• Регионарный (распространившийся на близлежащие структуры или лимфатические узлы): около 17%.
• Отдалённый (распространившийся на отдалённые органы): около 3%.
• Все стадии вместе: около 13%.

Эти цифры сопровождаются важными оговорками. Они отражают стадию, на которой рак был впервые диагностирован, а не последующие изменения. Они не учитывают индивидуальные факторы, такие как возраст, общее состояние здоровья, конкретные особенности опухоли или то, насколько хорошо рак отвечает на лечение. Поскольку они основаны на данных о людях, лечившихся несколько лет назад, у людей, которым диагноз ставят сегодня, прогноз может отличаться от того, что предполагают эти цифры. Это ориентир на уровне популяции, и он не является прогнозом для какого-либо конкретного человека. Ваш онколог — тот, с кем стоит обсудить, что эти цифры могут означать в вашей ситуации.

Поддерживающая терапия, иногда называемая паллиативной помощью, направлена на облегчение симптомов и сохранение качества жизни, и её можно проводить параллельно с лечением, направленным против рака, на любой стадии. Она предназначена не только для помощи в конце жизни. К распространённым потребностям при раке поджелудочной железы относятся купирование боли, тошноты и усталости, а также вопросы питания.

Многим людям помогает заместительная терапия ферментами поджелудочной железы для улучшения переваривания пищи и усвоения питательных веществ, поддержка диетолога и контроль уровня сахара в крови, особенно после операции по удалению части или всей поджелудочной железы. Если желчный проток или кишечник перекрываются, стент или шунтирование могут устранить желтуху, зуд или непроходимость. Эмоциональная и психологическая поддержка как пациентов, так и их близких — важная часть комплексной помощи.

После лечения последующее наблюдение обычно включает регулярные визиты в клинику, физикальные осмотры, визуализирующие исследования, такие как КТ, и иногда анализы крови на CA 19-9, чтобы следить за возможным возвращением рака и контролировать отдалённые последствия лечения. Ведение записей о проведённом лечении и плане наблюдения помогает координировать помощь, особенно если вы проходите лечение в нескольких местах.

Некоторые семьи рассматривают лечение в другой стране, чтобы получить доступ к мультидисциплинарным онкологическим центрам или совместить лечение с более коротким временем ожидания. Если вы взвешиваете такой вариант, полезно понимать факторы, влияющие на общую стоимость и сложность лечения, а не сосредотачиваться на одной цифре. К этим факторам относятся стадия и тип вашего рака, конкретные рекомендованные методы лечения (например, крупная операция, такая как операция Уиппла, по сравнению с одной лишь химиотерапией), длительность пребывания в больнице, необходимость интенсивной терапии, визуализирующие и лабораторные исследования, лекарства и последующее наблюдение. Имеют значение также проезд, проживание, услуги переводчика и продолжительность вашего пребывания.

Поскольку каждый план лечения индивидуален, самый надёжный способ понять, что может включать ваше лечение, — это запросить персональную оценку. Чтобы подготовиться, заранее соберите свои документы: недавние снимки (КТ, МРТ, ЭУЗИ) на диске или в цифровом виде, патоморфологические и биопсийные заключения, включая результаты любых молекулярных или генетических исследований, результаты анализов крови, таких как CA 19-9, актуальный список лекарств и выписку от лечащего врача. Чёткие и полные документы позволяют международному онкологическому консилиуму точно изучить ваш случай и рекомендовать подходящий план.

BergemHealth — консьерж в сфере медицинского туризма. Мы можем помочь вам организовать документы, договориться о дистанционном рассмотрении специалистами и получить персональную оценку в рамках консультации. Мы не предоставляем медицинских рекомендаций; решения о вашем лечении всегда следует принимать вместе с квалифицированными онкологами.

Турция стала направлением для иностранных пациентов, ищущих лечение рака поджелудочной железы, с больницами, предлагающими мультидисциплинарную онкологическую помощь, а также современные услуги визуализации, хирургии и онкологии. Как и в любой стране, качество в разных центрах различается, поэтому цель — выбрать центр, отвечающий признанным стандартам сложной онкологической помощи.

При оценке любого онкологического центра, в Турции или где-либо ещё, стоит проверить несколько моментов:

• Будет ли ваш случай рассмотрен настоящим мультидисциплинарным онкологическим консилиумом, включающим хирургическую, лекарственную и лучевую онкологию.
• Аккредитацию центра и подтверждения качества, а также квалификацию команды.
• Что касается хирургии — выполняет ли больница большое число операций на поджелудочной железе силами опытных хирургов, поскольку опыт связан с более безопасными результатами таких процедур, как операция Уиппла.
• Доступ к молекулярному и генетическому исследованию, современной химиотерапии и лучевой терапии, а также к поддерживающей терапии, включая питание и обезболивание.
• Чёткую коммуникацию, услуги переводчика и план последующего наблюдения и передачи документов вашим врачам дома.

Эти вопросы помогают объективно сравнивать варианты. Уважаемый центр будет приветствовать их и будет открыто рассказывать о своей команде, аккредитации и предлагаемом для вас плане.

Поскольку исследования рака поджелудочной железы ведутся активно, клинические исследования могут предоставить доступ к изучаемым новым методам лечения, таким как новые комбинации препаратов, таргетная терапия или иммунотерапия. Исследования тщательно регулируются и подходят не всем, но для некоторых пациентов они являются ценным вариантом. Ваш онколог или онкологический центр может сообщить вам, доступно ли подходящее исследование и что будет включать участие в нём.

Второе мнение другого квалифицированного онколога или мультидисциплинарной команды также разумно и широко распространено, особенно при таком сложном диагнозе, как рак поджелудочной железы. Оно может подтвердить диагноз и стадию, прояснить, возможна ли операция, и помочь вам обрести уверенность в плане лечения. Обращение за вторым мнением не обижает хороших врачей; большинство ожидают этого и поддерживают. Если вы заранее соберёте свои снимки, патоморфологические и молекулярные результаты, получение второго мнения будет быстрее и полезнее.