Трансплантация роговицы

Роговица — это прозрачное куполообразное переднее «окно» вашего глаза. Она расположена над цветной частью (радужкой) и выполняет две важные задачи: пропускает свет внутрь глаза и преломляет этот свет так, чтобы он сфокусировался в задней части. Поскольку у роговицы нет собственных кровеносных сосудов и в здоровом глазу она остаётся идеально прозрачной, даже небольшое помутнение, рубцевание или отёк могут заметно затуманить зрение.

Трансплантация роговицы (медицинское название — кератопластика) — это операция по замене всей повреждённой роговицы или её части здоровой тканью человека, который умер и завещал свои роговицы. Цель — восстановить более чёткое зрение, снять боль или и то, и другое. Это одна из самых распространённых и давно применяемых трансплантационных операций в мире — отчасти потому, что у роговицы нет кровоснабжения, что снижает вероятность отторжения донорской ткани организмом по сравнению с такими органами, как почки.

Роговица состоит из нескольких слоёв. Спереди назад наибольшее значение для хирургии имеют наружная поверхность (эпителий), толстый средний слой (строма) и самый внутренний клеточный слой (эндотелий), который работает как насос, поддерживая прозрачность роговицы за счёт откачивания избытка жидкости. Знание того, какой именно слой повреждён, — ключ к выбору типа трансплантации, которую порекомендует хирург.

Трансплантацию роговицы обычно рассматривают, когда очки, контактные линзы или более простые методы лечения больше не дают полезного зрения, или когда роговица болезненна. Распространённые причины включают:

• Кератоконус — роговица постепенно истончается и выпячивается в форме конуса, искажая зрение. Это одна из самых частых причин, по которой операция нужна молодым людям.
• Дистрофия Фукса — внутренние клетки-насосы постепенно отказывают, поэтому роговица отекает и мутнеет, нередко сильнее по утрам.
• Рубцы после перенесённых инфекций (таких как герпес или бактериальные язвы) или травм.
• Буллёзная кератопатия — болезненный отёк, иногда после ранее перенесённой операции на глазу, например удаления катаракты.
• Несостоявшаяся прежняя трансплантация, которая помутнела.

Не каждому операция подходит сразу. Хирурги осторожнее, если у вас очень сухие глаза, неконтролируемая глаукома (повышенное давление внутри глаза), активная инфекция или воспаление глаза либо роговица с множеством новых прорастающих в неё сосудов, потому что всё это повышает риск отторжения или плохого заживления. Состояния, затрагивающие веки или слёзную плёнку, могут потребовать лечения в первую очередь. Трансплантация также с меньшей вероятностью поможет, если истинная причина потери зрения — задняя часть глаза (сетчатка или зрительный нерв). Полное обследование глаза решает, является ли операция правильным шагом для вас.

Современная хирургия часто заменяет только повреждённые слои, а не всю роговицу. Замена меньшего объёма ткани обычно означает более быстрое заживление и меньшую вероятность отторжения. Ваш хирург выбирает методику в зависимости от того, какие слои затронуты.

• Сквозная кератопластика (ПК) — трансплантация на всю толщину. Удаляют круглый «диск» роговицы (примерно 8 мм в диаметре) и вшивают подходящий донорский диск. ПК применяют, когда повреждены и передний, и внутренний слои, или при глубоком рубцевании. Она даёт наиболее полное зрение, но дольше всего устанавливается и несёт несколько более высокий риск отторжения.
• Глубокая передняя послойная кератопластика (DALK) — заменяет наружный и средний слои, сохраняя ваши собственные здоровые внутренние клетки-насосы. Поскольку наиболее подверженный отторжению слой остаётся на месте, DALK снижает риск отторжения и часто выбирается при кератоконусе и рубцевании передней части роговицы.
• Эндотелиальная кератопластика (DSAEK и DMEK) — заменяет только отказывающий внутренний клеточный слой через крошечный разрез; применяется при дистрофии Фукса и схожих проблемах с отёком. DSAEK использует чуть более толстый пласт донорской ткани, который легче позиционировать; DMEK использует сверхтонкий слой, с которым сложнее работать, но он обычно даёт самое быстрое и чёткое восстановление. В обоих методах для прижатия новой ткани к задней поверхности роговицы используют пузырёк воздуха или газа, пока она не приживётся.

Для небольшой группы людей, у которых стандартная трансплантация неоднократно не удавалась или вряд ли сработает, может обсуждаться искусственная роговица (кератопротез). Это область узких специалистов и встречается гораздо реже.

Большинство трансплантаций роговицы — это амбулаторная хирургия: вы приезжаете, вам делают операцию и обычно отпускают домой в тот же день. Некоторые остаются на одну-две ночи, особенно после трансплантата на всю толщину или если уход требуется обоим глазам.

Анестезия. Многие трансплантации делают под местной анестезией — обезболивающие капли и инъекция вокруг глаза, чтобы вы не чувствовали боли, часто с седативным средством, помогающим расслабиться. Общий наркоз (полный сон) может применяться при более длительных или сложных операциях, у детей или просто по вашему предпочтению. Сам ход операции вы видеть не будете.

Этапы. При трансплантации на всю толщину (ПК) хирург использует точный круговой режущий инструмент, чтобы удалить повреждённую центральную часть роговицы, затем помещает донорский диск и закрепляет его очень тонкими швами, обычно настолько мелкими, что они не ощущаются. При послойных операциях хирург удаляет только поражённые слои через небольшое отверстие и вводит донорскую ткань на место; при эндотелиальной трансплантации вводят пузырёк воздуха или газа, чтобы прижать новый слой к внутренней поверхности роговицы, поэтому после операции вас могут попросить какое-то время полежать ровно, глядя в потолок.

Сколько длится. Большинство операций занимают около одного-двух часов. После этого глаз закрывают повязкой или прозрачным щитком для защиты, который обычно снимают на следующий день на первом осмотре.

Восстановление идёт постепенно, и зрение часто затуманивается, прежде чем улучшится. Вот общий путь — указания вашего хирурга всегда стоят на первом месте.

1. Первый день. Глаз может ощущаться как с песком, слезиться, быть чувствительным к свету и слегка болеть. С этим обычно справляются лёгкие обезболивающие. Держите щиток, особенно ночью, чтобы не тереть глаз во сне.
2. Первые две недели. Ожидайте некоторого покраснения, отёка и слезотечения. Многие берут около двух недель без работы. Вы начнёте применять глазные капли — обычно стероид для снятия воспаления и снижения риска отторжения, плюс антибиотик для профилактики инфекции.
3. Капли и наблюдение. Капли, особенно стероидные, нередко продолжают применять много месяцев, а иногда и дольше, медленно снижая дозу. У вас будет несколько осмотров — частых вначале, затем реже на протяжении первого года-двух.
4. Установление зрения. Это та часть, которая требует терпения. После эндотелиальной (внутрислойной) трансплантации полезное зрение может появиться примерно за три месяца. После трансплантата на всю толщину стабилизация зрения может занять до года и более — отчасти потому, что швы меняют форму роговицы по мере её заживления.
5. Очки или линзы. Когда заживление установится, вам обычно понадобится обновлённый рецепт на очки или контактные линзы, поскольку новая роговица редко фокусирует идеально сама по себе.

В первые недели избегайте трения или давления на глаз, поднятия тяжестей, плавания и пыльной или грязной среды, а также следуйте советам о возвращении к вождению и физическим нагрузкам.

Трансплантация роговицы в целом безопасна и часто успешна, но, как и любая операция, несёт риски. Знание тревожных признаков помогает быстро действовать, если что-то идёт не так.

• Отторжение — ваша иммунная система распознаёт донорскую ткань как чужеродную и атакует её. Это основной долгосрочный риск; исследования предполагают, что он затрагивает примерно одного из трёх человек в первые пять лет, и риск ниже при послойных методиках, таких как DALK. Хорошая новость в том, что при раннем выявлении многие эпизоды отторжения удаётся обратить вспять интенсивным закапыванием.
• Несостоятельность или помутнение трансплантата — новая роговица может не остаться прозрачной, иногда требуется повторная трансплантация.
• Астигматизм — неровная кривизна роговицы, которая затуманивает зрение и часто требует очков, контактных линз или коррекции швов.
• Повышенное внутриглазное давление (глаукома), катаракта, инфекция, кровотечение или отслойка сетчатки — встречаются реже, но возможны.
• Проблемы с раной или швами — ослабленные швы могут пропустить инфекцию и иногда требуют удаления.

Запомните это простое правило и срочно свяжитесь с вашей глазной командой, если заметите что-либо из перечисленного: R-S-V-P — Redness (покраснение), Sensitivity to light (светочувствительность), Vision that drops (падение зрения) или Pain (боль). Это могут быть ранние признаки отторжения или инфекции, и своевременное лечение действительно имеет значение.

Большинство людей после успешной трансплантации роговицы много лет наслаждаются хорошим зрением. Насколько чётким станет это зрение, зависит от того, почему вам изначально понадобилась операция, от типа трансплантации и от состояния остальной части глаза.

Трансплантаты не всегда служат вечно. Трансплантаты на всю толщину часто остаются прозрачными и функционирующими много лет, и значительная их доля сохраняет работоспособность через пять лет после операции; долгосрочную выживаемость нередко называют в районе десяти лет и более, хотя она широко варьируется в зависимости от исходного диагноза. Послойные методики, такие как DALK и эндотелиальная кератопластика, могут давать благоприятную выживаемость и меньший риск отторжения, поскольку пересаживается меньше чужеродной ткани.

Если трансплантат со временем мутнеет или становится несостоятельным, повторная трансплантация часто возможна, хотя каждый последующий трансплантат может нести несколько более высокий риск отторжения. Применение капель по назначению, посещение осмотров, защита глаза от травм и раннее сообщение о тревожных признаках — всё это помогает вашему трансплантату прослужить как можно дольше. Ни один хирург не может пообещать конкретный уровень зрения или гарантированный срок службы трансплантата — честные клиники говорят диапазонами и вероятностями, а не уверенностями.

Стоимость трансплантации роговицы сильно различается между странами, больницами и конкретно используемой методикой, поэтому лучше запросить у каждой клиники письменную постатейную смету, а не полагаться на одну общую цифру. Цены за рубежом часто ниже, чем в Великобритании, США или Западной Европе, — это одна из причин, по которой люди едут на лечение.

Сравнивая сметы, проверьте, что включено, а что нет:

• Донорская ткань и сборы глазного банка, которые могут составлять значительную часть общей суммы.
• Гонорары хирурга и больницы, анестезия и операционная.
• Тип операции — трансплантации на всю толщину, DALK или эндотелиальные различаются по сложности и стоимости.
• Предоперационные обследования и консультации, а также крайне важные контрольные приёмы и лекарства после операции.
• Лечат ли один глаз или оба и идёт ли речь о первом трансплантате или повторном.
• Для медицинской поездки — перелёты, проживание, трансферы из аэропорта и перевод; некоторые пакеты включают это.

Будьте осторожны с необычно дешёвыми пакетными цифрами, которые кажутся слишком хорошими, чтобы быть правдой. Самая дешёвая смета редко является верным ориентиром; важна общая стоимость безопасного лечения, включая длинный «хвост» наблюдения, который нужен каждой трансплантации роговицы.

Турция стала крупным направлением для операций на глазах и других вмешательств, ежегодно принимая большое число международных пациентов. Привлекают обычно более низкие цены, короткие сроки ожидания, опытные хирурги с большим потоком операций и организованные пакеты, которые берут на себя поездку и перевод. Компромисс в том, что вы находитесь дальше от дома для наблюдения, поэтому тщательный выбор имеет ещё большее значение для такой операции, которая требует месяцев послеоперационного ухода.

Прежде чем принять решение, проверьте следующее:

• Аккредитация больницы. Ищите признанные знаки качества, такие как аккредитация JCI (Joint Commission International), которая означает, что больница соответствует международным стандартам безопасности и качества. В Турции много больниц с аккредитацией JCI.
• Квалификация хирурга. Убедитесь, что хирург — квалифицированный офтальмолог с конкретным опытом в роговице и трансплантации. Спросите, сколько именно ваших процедур он выполняет в год и каковы его результаты и частота осложнений.
• Источник донорской ткани. Спросите, откуда поступает донорская роговица, и что она поставляется через должным образом регулируемый глазной банк со скринингом и прослеживаемостью.
• План послеоперационного ухода. Получите в письменном виде, кто ведёт ваши капли, снятие швов и осмотры после возвращения домой и как будут решаться осложнения.
• Чёткое, честное общение. Заслуживающая доверия клиника понятно объясняет риски, избегает гарантий идеального зрения и даёт вам время задать вопросы на понятном вам языке.

Хорошая подготовка делает операцию безопаснее, а восстановление — более гладким. Перед операцией ваша команда подробно осмотрит глаз, отсканирует и измерит роговицу и проанализирует общее состояние здоровья и лекарства. Сообщите им о препаратах, разжижающих кровь, диабете, любой истории глазных инфекций, таких как герпес, и любых аллергиях. Вас могут попросить приостановить некоторые лекарства и организовать сопровождающего для возвращения домой, поскольку сразу после операции вы не сможете водить.

Полезные вопросы, которые стоит взять на консультацию:

• Какой тип трансплантации вы рекомендуете для меня и почему?
• Какого реалистичного уровня зрения мне ожидать и сколько времени уйдёт на его установление?
• Каковы шансы отторжения или несостоятельности трансплантата в моём случае и что мы будем с этим делать?
• Как долго мне понадобятся глазные капли и когда снимают швы?
• Сколько контрольных визитов мне понадобится и кто их обеспечивает после моего возвращения домой?
• Что включает названная цена и что произойдёт (и какова стоимость), если возникнет осложнение?
• Когда я снова смогу летать, водить, работать, заниматься спортом и плавать?

Возьмите с собой медицинские записи и список лекарств и подумайте о том, чтобы получить второе мнение у глазного врача в своей стране, особенно перед поездкой за рубеж.

Роговица заживает медленно, поэтому послеоперационный уход длится месяцы, а не дни. Применяйте капли точно как назначено, никогда резко не прекращайте стероидные капли, носите глазной щиток ночью в течение рекомендованного периода и избегайте трения глаза, плавания и пыльной работы, пока не получите разрешение. Защищайте глаз от ударов — солнцезащитные очки на улице помогают и от бликов, и для защиты. Не пропускайте ни одного контрольного приёма, потому что такие проблемы, как раннее отторжение, гораздо легче лечить при быстром выявлении.

Если вы едете на операцию за рубеж, планируйте своё пребывание вокруг ранних осмотров, а не бронируйте самый ранний рейс домой. Практический момент, который удивляет многих путешественников: если вам сделали эндотелиальную трансплантацию с пузырьком воздуха или газа, помещённым внутрь глаза, вы не должны летать, пока хирург не подтвердит, что пузырёк рассосался. На высоте пузырёк может расшириться и опасно повысить давление внутри глаза. Пузырёк обычно рассасывается примерно за два дня — две недели, в зависимости от того, сколько его было использовано. Для трансплантаций на всю толщину и передних слоёв без газового пузырька риска для полёта, связанного с пузырьком, нет, но вам всё равно следует получить одобрение хирурга перед поездкой, держать глаз защищённым в дороге и знать, как связаться с глазным врачом для наблюдения после возвращения домой.

Перед отъездом убедитесь, что у вас есть чёткий письменный план послеоперационного ухода, полный список лекарств, контактные данные на случай срочных проблем и договорённость с глазным врачом рядом с домом о продолжении наблюдения.