Хирургия переломов и ревизионная хирургия

Хирургия переломов и ревизионная хирургия - это две тесно связанные части ортопедии, раздела медицины, который занимается костями, суставами, мышцами и сухожилиями. Они часто используют одни и те же инструменты и одних и тех же хирургов, поэтому больницы обычно объединяют их вместе.

Перелом - это просто медицинское слово для сломанной кости. Многие переломы хорошо заживают в гипсовой повязке. Но когда отломки смещены, кость разбита на несколько фрагментов или торчит сквозь кожу, гипса недостаточно. Тогда хирург оперирует, чтобы вернуть кости правильную форму (это называется репозиция) и удержать её там с помощью металлических имплантов, пока она срастается.

Ревизионная хирургия означает операцию по переделке или исправлению предыдущей ортопедической процедуры, которая не сработала так, как ожидалось. Самый частый пример - изношенный или расшатавшийся искусственный тазобедренный или коленный сустав, который нужно частично или полностью заменить. "Ревизия" может также означать исправление перелома, который не сросся (это называется ложный сустав), коррекцию кости, сросшейся неправильно (неправильное сращение), или удаление и замену металлоконструкций, которые расшатались или инфицировались.

Короче говоря: хирургия переломов с первого раза правильно сопоставляет сломанную кость, а ревизионная хирургия - это плановая, более сложная операция, чтобы исправить ситуацию, когда более ранний ремонт или имплант столкнулись с проблемой.

Вам может понадобиться хирургия перелома, если рентген или скан показывает, что ваша сломанная кость:

• Смещена - сломанные концы сдвинулись с линии и не срастутся ровно самостоятельно.
• Оскольчатая - разбита на три или более фрагмента.
• Открытая (сложная) - кость прорвала кожу, что повышает риск инфекции и обычно требует срочной операции.
• Находится внутри сустава или рядом с ним, где даже небольшая ступенька на поверхности кости может вызвать длительную боль и артроз.

Ревизионная операция на суставе рассматривается, когда имеющийся имплант вызывает проблемы: постоянную боль, расшатывание сустава в кости, износ пластикового вкладыша, повторные вывихи, нестабильность, тугоподвижность, инфекцию или новый перелом вокруг импланта (перипротезный перелом).

Кому может потребоваться избегать или отложить операцию либо действовать с особой осторожностью: людям с активной нелеченой инфекцией в другой части тела, очень плохо контролируемым диабетом, тяжёлым заболеванием сердца или лёгких, которое делает анестезию рискованной, или неконтролируемыми нарушениями свёртываемости крови. Курение и злоупотребление алкоголем замедляют заживление кости и повышают вероятность осложнений, поэтому хирурги часто просят прекратить их задолго до операции. Правильный план всегда определяется индивидуально после осмотра и визуализации.

Хирурги выбирают метод в зависимости от того, какая кость сломана, характера перелома, вашего возраста, качества кости и общего состояния здоровья.

При переломах:

• Открытая репозиция и внутренняя фиксация (ORIF) - хирург вскрывает кожу, сопоставляет отломки и фиксирует их на месте металлическими имплантами, оставленными внутри тела.
• Пластины и винты - металлическая пластина действует как внутренняя шина и крепится к кости винтами. Винты - самый часто используемый имплант из всех.
• Интрамедуллярный стержень (штифт) - металлический стержень, введённый в полый центр длинной кости, такой как бедренная (бедро) или большеберцовая (голень), и заблокированный винтами с каждого конца, чтобы кость не укорачивалась и не скручивалась.
• Спицы и штифты - применяются для мелких фрагментов, например в кисти, стопе или у детей, иногда наряду с другими имплантами.
• Внешняя (аппаратная) фиксация - штифты или винты вводятся в кость выше и ниже перелома и соединяются с рамой снаружи кожи. Её часто используют, когда мягкие ткани сильно повреждены, или как временную меру, пока пациент не будет достаточно крепок для окончательной операции.

Импланты обычно изготавливают из титана или нержавеющей стали, которые организм хорошо переносит. Сообщите хирургу, если у вас аллергия на никель.

При ревизии: ревизионное эндопротезирование сустава использует специализированные импланты, часто с более длинными ножками для дополнительной фиксации, плюс металлические аугменты или костные трансплантаты (ваша собственная кость, донорская кость или заменитель), чтобы восстановить участки, где кость была утрачена. Когда задействована инфекция, хирурги могут применить двухэтапный подход: удалить старый имплант, установить на несколько недель временный антибиотиковый спейсер, а затем имплантировать новый сустав.

Анестезия. Большинство операций при переломах и ревизий проводят под общей анестезией (вы полностью спите) или регионарной анестезией, такой как спинальная инъекция или блокада нерва, которая обезболивает конечность, часто в сочетании с седацией, чтобы вы были расслаблены и комфортно себя чувствовали. Анестезиолог выбирает наиболее безопасный для вас вариант.

Этапы, простыми словами:

1. Вас укладывают, а кожу очищают и стерилизуют.
2. Хирург делает разрез, чтобы добраться до кости, или в некоторых случаях работает через небольшие разрезы, используя рентген в реальном времени для контроля установки имплантов.
3. Костные отломки возвращают в нормальное положение (репозиция).
4. Устанавливают пластины, винты, стержень, спицы или внешнюю раму, чтобы всё удерживалось стабильно.
5. При ревизии сначала аккуратно удаляют старый имплант или металлоконструкцию - медленный, кропотливый этап, особенно если приходится выскабливать костный цемент - затем восстанавливают любую утрату кости и устанавливают новые компоненты.
6. Рану ушивают и накладывают повязку, а иногда и шину.

Сколько это занимает. Несложная фиксация перелома часто занимает примерно от одного до трёх часов. Сложные переломы и ревизионное эндопротезирование суставов - более длительные и трудоёмкие операции, которые нередко занимают несколько часов из-за дополнительного планирования, удаления металлоконструкций и реконструкции кости.

Восстановление сильно зависит от того, какую кость или сустав лечили, но общий путь схож.

• Первые дни. Ожидайте боль, которую контролируют медикаментами, отёк и повязку или шину. Многие простые переломы лечат как дневной стационар или с одной-двумя ночами в больнице; ревизионное эндопротезирование сустава обычно означает несколько дней стационара.
• Первые недели. Вам может понадобиться гипс, ортез, косыночная повязка, костыли, ходунки или трость. Ваша команда скажет, какую нагрузку можно безопасно давать на конечность - иногда поначалу никакую. Поднятое положение конечности помогает уменьшить отёк.
• Физиотерапия. Мягкие, контролируемые движения часто начинают рано, чтобы предотвратить тугоподвижность и восстановить силу. После ревизии колена, например, ключевая ранняя цель - вернуть около 90 градусов сгибания.
• Заживление кости. Большинство сломанных костей срастаются примерно за 6-12 недель. Мелкие кости, такие как пальцы, могут зажить за 3-4 недели, тогда как перелом голени (большеберцовой кости) обычно занимает 4-6 месяцев, а тяжёлые или открытые переломы могут потребовать года и более.
• Наблюдение. Рентген через интервалы проверяет, что кость заживает в правильном положении. Швы или скобки обычно снимают в течение пары недель. Большинству людей нужна помощь дома от нескольких дней до нескольких недель.

Заживление идёт медленнее, если вы курите, страдаете диабетом, имеете низкий уровень витамина D, плохое питание или принимаете определённые противовоспалительные препараты, поэтому точное следование советам вашей команды действительно имеет значение.

Это в целом безопасные, хорошо отработанные операции, но ни одна операция не лишена риска. Возможные осложнения включают:

• Инфекцию - раны или кости (остеомиелит). Риск инфекции выше при ревизионной хирургии, чем при первичной операции.
• Тромбы - в венах ноги (тромбоз глубоких вен) или, редко, в лёгких (тромбоэмболия лёгочной артерии). Риск наиболее высок в дни и недели после операции.
• Ложный сустав или неправильное сращение - кость не срастается либо срастается в неправильном положении.
• Проблемы с металлоконструкциями - импланты могут расшататься, сломаться, раздражать соседние ткани или иногда требовать удаления позже.
• Повреждение нерва или кровеносного сосуда рядом с зоной операции.
• Тугоподвижность или уменьшение объёма движений, особенно после операции на суставе.
• Конкретно при ревизии сустава - вывих, разница в длине ног и несколько более высокая общая частота осложнений, чем при первичном (впервые выполняемом) эндопротезировании.
• Компартмент-синдром - редкое, но неотложное нарастание давления в конечности, требующее немедленного лечения.

Ваш хирург должен объяснить, какие риски наиболее актуальны именно в вашем случае, прежде чем вы подпишете форму согласия.

Для большинства людей результаты хорошие. Хорошо зафиксированный перелом позволяет кости срастись в правильной форме и восстанавливает функцию, и многие возвращаются к нормальной или почти нормальной активности. В качестве ориентира по исходам: исследования, на которые ссылается Cleveland Clinic, показали, что примерно у 75% людей, перенёсших ORIF при переломе бедренной кости, было мало или вовсе не было долгосрочных осложнений.

Металлические импланты, применяемые при переломах, часто остаются на месте навсегда и не доставляют проблем. Их удаляют только если они становятся болезненными, выступающими, расшатанными или инфицированными - а когда удаление выбирают, его обычно рассматривают примерно через год или более после полного сращения кости.

При ревизионном эндопротезировании сустава большинство пациентов получают стойкое облегчение боли и лучшую функцию. Однако из-за того, что кость и мягкие ткани уже оперировались один раз, у некоторых людей сохраняется некоторая боль или тугоподвижность, и ревизионный сустав может прослужить не так долго, как первый протез. Сколько прослужит любой имплант, зависит от вашего возраста, веса, уровня активности и качества кости - поэтому хирурги советуют разумную, низкоударную активность, чтобы защитить результат.

Стоимость варьируется очень сильно, потому что "хирургия переломов и ревизии" охватывает всё - от фиксации спицей пальца до полной многочасовой ревизии тазобедренного сустава с костной пластикой. В качестве очень приблизительного ориентира цены в Турции для иностранных пациентов часто находятся где-то между около 2 500 EUR за несложную фиксацию перелома одной кости и 20 000 EUR или более за сложное ревизионное эндопротезирование сустава со специализированными имплантами.

Что меняет цену:

• Какая кость или сустав задействованы и насколько сложен перелом или ревизия.
• Тип и количество имплантов (стандартная пластина стоит гораздо меньше, чем кастомные ревизионные компоненты или аугменты).
• Нужны ли костная пластика, двухэтапное лечение инфекции или дополнительная реконструкция.
• Длительность пребывания в больнице, потребность в интенсивной терапии и физиотерапия.
• Опыт хирурга и уровень аккредитации больницы.
• Предоперационные сканы, анестезия, медикаменты и контрольные рентгены.

Эти цифры - лишь ориентировочные диапазоны. Это не коммерческое предложение. Фактическая стоимость зависит от случая, хирурга и клиники. Всегда просите письменную, детализированную смету, в которой точно указано, что входит, а что не входит, прежде чем принять решение.

Турция стала популярным направлением для ортопедической помощи благодаря хорошо оснащённым частным больницам, опытным хирургам и ценам, которые часто ниже, чем в Западной Европе, Северной Америке или Персидском заливе - нередко с короткими сроками ожидания и пакетами «всё включено», объединяющими операцию, пребывание в больнице и трансферы.

Более низкая цена никогда не должна означать более низкие стандарты. Прежде чем бронировать, проверьте следующее:

• Аккредитацию больницы. Ищите международную аккредитацию, такую как JCI (Joint Commission International), и надлежащую лицензию Министерства здравоохранения Турции.
• Квалификацию хирурга. Убедитесь, что хирург - сертифицированный специалист-ортопед, в идеале с субспециализацией в травматологии или ревизии суставов, и спросите, сколько случаев, подобных вашему, он выполняет в год.
• Чёткий письменный план. Авторитетная клиника называет вам конкретного хирурга, даёт детализированную смету и честно обсуждает риски - а не туманные обещания или давление принять решение быстро.
• Реалистичные заявления. Будьте осторожны с теми, кто обещает «гарантированный» результат или использует превосходные степени «лучший/самый безопасный»; хорошие хирурги говорят о вероятностях, а не о гарантиях.
• Послеоперационный уход и связь. Узнайте, кто будет заботиться о вас, если осложнение появится после возвращения домой, и будут ли записи и рентгены переданы вашему врачу дома.

Заслуживающая доверия консьерж-служба или клиника охотно ответит на все эти вопросы письменно.

Чтобы подготовиться: соберите свои снимки (рентген, КТ или МРТ), список ваших лекарств и аллергий, а также полную историю любых предыдущих операций на той же кости или суставе - это необходимо для планирования ревизии. Бросьте курить как можно раньше, поскольку это напрямую замедляет заживление кости. Сообщите команде о препаратах, разжижающих кровь, диабете, заболеваниях сердца или лёгких и о любой аллергии на никель. Заранее вам могут понадобиться анализы крови и проверка пригодности к анестезии.

Полезные вопросы, которые стоит задать хирургу:

• Что именно не так и что произойдёт, если я ничего не сделаю или подожду?
• Какой метод вы рекомендуете мне и почему?
• Какой вид анестезии у меня будет?
• Сколько таких процедур вы делаете в год и каковы ваши показатели осложнений?
• Каковы основные риски именно в моём случае?
• Как долго длится пребывание в больнице и как скоро я смогу давать нагрузку или двигать суставом?
• Понадобится ли позже удалять металлоконструкцию?
• Что включает письменная смета - и что в неё не входит?
• Каков план, если осложнение случится после моего возвращения домой?

После операции у вас будет план восстановления, охватывающий уход за раной, обезболивание, ограничения по нагрузке, упражнения и контрольные рентгены. Отнеситесь серьёзно к профилактике тромбов: она может включать препараты, разжижающие кровь, компрессионные чулки и раннее, мягкое движение по рекомендации.

Когда безопасно лететь? Полёт вскоре после операции повышает риск тромба, а этот риск и так наиболее высок в первые дни и недели после неё. Многие ортопеды советуют избегать авиаперелётов как минимум две недели после операции и подождать примерно от четырёх до шести недель перед более длительными перелётами - особенно после операций на нижней конечности или суставе. Правильное время зависит от вашей операции и здоровья, поэтому всегда получайте личное разрешение хирурга, прежде чем бронировать обратный рейс.

Во время полёта снижайте риск тромба: ходите, когда это безопасно, регулярно делайте упражнения для голеностопа («насос» - сгибание стопы вверх и вниз) в кресле не реже раза в час, поддерживайте хорошую гидратацию и носите компрессионные чулки, если они вам выданы.

Практические советы для поездки: заложите достаточно времени в стране для послеоперационных осмотров и снятия швов до перелёта; возьмите с собой копию операционного протокола, данные об импланте и рентгены; запланируйте помощь с багажом и передвижением; и убедитесь, что точно знаете, к кому обращаться - и как - если заметите признаки инфекции (нарастающее покраснение, жар, выделения или лихорадка) или возможный тромб (отёкшая, болезненная голень либо внезапная боль в груди или одышка, требующие неотложной помощи).