Kırık ve revizyon cerrahisi

Kırık cerrahisi ve revizyon cerrahisi, kemikler, eklemler, kaslar ve tendonlarla ilgilenen tıp dalı olan ortopedinin birbiriyle yakından ilişkili iki parçasıdır. Çoğu zaman aynı aletleri ve aynı cerrahları gerektirirler; bu yüzden hastaneler genellikle bunları bir arada gruplandırır.

Kırık, kırılmış bir kemik için kullanılan tıbbi terimden başka bir şey değildir. Birçok kırık alçı içinde iyi iyileşir. Ancak parçalar yerinden çıkmışsa, birkaç parçaya ayrılmışsa ya da deriyi delip çıkıyorsa, alçı yeterli olmaz. O zaman cerrah, kemiği doğru şekline geri getirmek (buna redüksiyon denir) ve kaynayana kadar metal implantlarla yerinde tutmak için ameliyat eder.

Revizyon cerrahisi, umulduğu gibi sonuç vermeyen önceki bir ortopedik işlemi yeniden yapmak veya onarmak için yapılan bir ameliyat anlamına gelir. En sık görülen örnek, kısmen ya da tamamen değiştirilmesi gereken yıpranmış veya gevşemiş bir yapay kalça ya da dizdir. "Revizyon", iyileşmeyen bir kırığı (buna kaynamama / nonunion denir) onarmak, eğri kaynamış bir kemiği (kötü kaynama / malunion) düzeltmek ya da gevşemiş veya enfekte olmuş metal materyali çıkarıp değiştirmek anlamına da gelebilir.

Kısacası: kırık cerrahisi kırık bir kemiği ilk seferde düzeltir, revizyon cerrahisi ise daha önceki bir onarım veya implant sorun yaşadığında durumu düzeltmek için yapılan planlı ve daha karmaşık bir ameliyattır.

Bir röntgen veya tarama, kırık kemiğinizin şu durumda olduğunu gösterirse kırık cerrahisine ihtiyacınız olabilir:

• Yer değiştirmiş - kırık uçlar hizadan çıkmıştır ve kendi başlarına düzgün iyileşmez.
• Parçalı (komminüte) - üç veya daha fazla parçaya ayrılmıştır.
• Açık (kompound) - kemik deriyi delip çıkmıştır; bu enfeksiyon riskini artırır ve genellikle acil cerrahi gerektirir.
• Bir eklemin içinde veya yakınında, kemik yüzeyindeki küçük bir basamağın bile uzun süreli ağrıya ve artrite yol açabileceği yerlerde.

Revizyon eklem cerrahisi, mevcut bir implant sürekli ağrı, eklemin kemikten gevşemesi, plastik ara parçanın yıpranması, tekrarlayan çıkıklar, instabilite, sertlik, enfeksiyon ya da implantın çevresinde yeni bir kırık (periprostetik kırık) gibi sorunlara neden olduğunda düşünülür.

Cerrahiden kaçınması ya da onu ertelemesi gerekebilecek veya ekstra dikkatle ilerlemesi gereken kişiler: vücudun başka bir yerinde aktif, tedavi edilmemiş bir enfeksiyonu olanlar, çok kötü kontrol edilen diyabeti olanlar, anesteziyi riskli hale getiren ciddi kalp veya akciğer hastalığı olanlar ya da kontrol altına alınmamış kanama bozuklukları olanlar. Sigara ve aşırı alkol kullanımı kemik iyileşmesini yavaşlatır ve komplikasyon olasılığını artırır; bu nedenle cerrahlar genellikle ameliyattan epey önce bunları bırakmanızı ister. Doğru plan, muayene ve görüntülemeden sonra her zaman vaka bazında belirlenir.

Cerrahlar tekniği; hangi kemiğin kırıldığına, kırığın şekline, yaşınıza, kemik kalitenize ve genel sağlığınıza göre seçer.

Kırıklar için:

• Açık redüksiyon ve internal fiksasyon (ORIF) - cerrah deriyi açar, parçaları yeniden hizalar ve vücudun içinde bırakılan metal implantlarla yerine sabitler.
• Plaklar ve vidalar - bir metal plak, içte bir atel gibi davranır ve vidalarla kemiğe tutturulur. Vidalar, tüm implantlar arasında en sık kullanılanlarıdır.
• İntramedüller çivi (çubuk) - uyluk (femur) veya kaval kemiği (tibia) gibi uzun bir kemiğin içi boş merkezine yerleştirilen, kemiğin kısalmasını veya dönmesini engellemek için iki ucundan vidalarla kilitlenen bir metal çubuktur.
• Teller ve pinler - el, ayak veya çocuklarda olduğu gibi küçük parçalar için, bazen diğer implantlarla birlikte kullanılır.
• Eksternal fiksasyon - pinler veya vidalar, kırığın üstündeki ve altındaki kemiğe girer ve derinin dışındaki bir çerçeveye bağlanır. Genellikle yumuşak doku ağır şekilde hasar gördüğünde ya da hasta son ameliyat için yeterince iyileşene kadar geçici bir önlem olarak kullanılır.

İmplantlar genellikle vücudun iyi tolere ettiği titanyum veya paslanmaz çelikten yapılır. Nikel alerjiniz varsa cerrahınıza söyleyin.

Revizyon için: revizyon eklem protezinde özel implantlar, çoğunlukla ekstra tutuş için daha uzun saplar, ayrıca kemiğin kaybolduğu bölgeleri yeniden inşa etmek için metal ekler veya kemik greftleri (kendi kemiğiniz, donör kemiği ya da bir yedek) kullanılır. Enfeksiyon söz konusu olduğunda cerrahlar iki aşamalı bir yaklaşım kullanabilir: eski implantı çıkarmak, birkaç hafta boyunca geçici bir antibiyotikli ara parça yerleştirmek, ardından yeni eklemi yerleştirmek.

Anestezi. Çoğu kırık ve revizyon ameliyatı genel anestezi (tamamen uyutulursunuz) ya da uzvu uyuşturan spinal enjeksiyon veya sinir bloğu gibi bölgesel anestezi altında, çoğunlukla rahat ve sakin olmanız için sedasyonla birlikte yapılır. Anestezi uzmanı sizin için en güvenli seçeneği belirler.

Adımlar, sade bir dille:

1. Pozisyonunuz verilir, deri temizlenir ve sterilize edilir.
2. Cerrah, kemiğe ulaşmak için bir kesi yapar ya da bazı durumlarda implantları yönlendirmek için canlı röntgen kullanarak küçük kesiler üzerinden çalışır.
3. Kemik parçaları normal hizalarına yeniden konumlandırılır (redüksiyon).
4. Her şeyi sabit tutmak için plaklar, vidalar, bir çubuk, pinler ya da bir eksternal çerçeve yerleştirilir.
5. Revizyonda, eski implant veya metal materyal önce dikkatle çıkarılır - özellikle kemik çimentosunun yontulması gerekiyorsa yavaş ve özen isteyen bir adım - ardından kemik kaybı yeniden inşa edilir ve yeni bileşenler yerleştirilir.
6. Yara kapatılır ve bir pansuman, bazen de bir atel uygulanır.

Ne kadar sürer. Basit bir kırık tespiti genellikle yaklaşık bir ila üç saat sürer. Karmaşık kırıklar ve revizyon eklem protezleri ise; ekstra planlama, metal materyalin çıkarılması ve kemik yeniden yapılandırması nedeniyle sıklıkla birkaç saat süren daha uzun ve daha zorlu ameliyatlardır.

İyileşme büyük ölçüde hangi kemik veya eklemin tedavi edildiğine bağlıdır, ancak genel seyir benzerdir.

• İlk günler. İlaçla yönetilen ağrı, şişlik ve bir pansuman ya da atel bekleyin. Birçok basit kırık günübirlik vaka olarak ya da hastanede bir-iki gece ile tedavi edilir; revizyon eklem protezi ise genellikle birkaç gün yatarak kalmak anlamına gelir.
• İlk haftalar. Bir alçıya, breyse, askıya, koltuk değneğine, yürüteçe veya bastona ihtiyacınız olabilir. Ekibiniz, uzva ne kadar ağırlık verebileceğinizi güvenli biçimde söyleyecektir - başta bazen hiç. Uzvu yukarıda tutmak şişliği azaltmaya yardımcı olur.
• Fizyoterapi. Sertliği önlemek ve gücü yeniden kazandırmak için nazik, rehberli hareket çoğunlukla erken başlar. Örneğin bir diz revizyonundan sonra, erken dönemde önemli bir hedef yaklaşık 90 derecelik bükülmeyi yeniden kazanmaktır.
• Kemik iyileşmesi. Çoğu kırık kemik kabaca 6 ila 12 haftada kaynar. Parmaklar gibi küçük kemikler 3 ila 4 haftada iyileşebilirken, bir kaval kemiği (tibia) kırığı genellikle 4 ila 6 ay alır; ağır veya açık kırıklar ise bir yıl ya da daha fazla sürebilir.
• Takip. Belirli aralıklarla çekilen röntgenler, kemiğin doğru pozisyonda iyileşip iyileşmediğini kontrol eder. Dikişler veya klipsler genellikle birkaç hafta içinde alınır. Çoğu kişi birkaç günden birkaç haftaya kadar evde yardıma ihtiyaç duyar.

Sigara içiyorsanız, diyabetiniz varsa, D vitamini düşükse, beslenmeniz yetersizse ya da bazı iltihap önleyici ilaçlar kullanıyorsanız iyileşme daha yavaştır; bu nedenle ekibinizin tavsiyelerine yakından uymak gerçekten fark yaratır.

Bunlar genel olarak güvenli, iyi yerleşmiş ameliyatlardır, ancak hiçbir cerrahi risksiz değildir. Olası komplikasyonlar şunları içerir:

• Enfeksiyon - yaranın ya da kemiğin (osteomiyelit). Enfeksiyon riski, revizyon cerrahisinde ilk ameliyata göre daha yüksektir.
• Kan pıhtıları - bacak toplardamarlarında (derin ven trombozu) ya da nadiren akciğerlerde (pulmoner emboli). Risk, ameliyattan sonraki günlerde ve haftalarda en yüksektir.
• Kaynamama veya kötü kaynama - kemiğin iyileşememesi ya da eğri bir pozisyonda kaynaması.
• Metal materyal sorunları - implantlar gevşeyebilir, kırılabilir, çevredeki dokuyu tahriş edebilir ya da bazen daha sonra çıkarılması gerekebilir.
• Ameliyat bölgesi yakınında sinir veya kan damarı yaralanması.
• Özellikle eklem cerrahisinden sonra sertlik veya azalmış hareket açıklığı.
• Özellikle eklem revizyonu için - çıkık, bacak uzunluğunda bir fark ve birincil (ilk kez yapılan) protezle kıyaslandığında biraz daha yüksek bir genel komplikasyon oranı.
• Kompartman sendromu - bir uzuvda nadir ama acil müdahale gerektiren basınç birikmesi.

Cerrahınız, onam formunu imzalamadan önce sizin özel durumunuzla en alakalı risklerin hangileri olduğunu açıklamalıdır.

Çoğu kişi için sonuçlar iyidir. İyi tespit edilmiş bir kırık, kemiğin doğru şekilde iyileşmesini sağlar ve işlevi geri kazandırır; birçok kişi normal ya da normale yakın aktiviteye döner. Sonuçlara bir gösterge olarak, Cleveland Clinic tarafından aktarılan çalışmalar, kırık uyluk kemiği için ORIF uygulanan kişilerin yaklaşık %75'inin uzun süreli komplikasyonunun çok az olduğunu ya da hiç olmadığını bulmuştur.

Kırıklar için kullanılan metal implantlar çoğunlukla kalıcı olarak yerinde kalır ve hiçbir sorun çıkarmaz. Yalnızca ağrılı, belirgin, gevşek ya da enfekte hale gelirlerse çıkarılırlar - ve çıkarma tercih edildiğinde, genellikle kemik tamamen iyileştikten yaklaşık bir yıl veya daha fazla bir süre sonra düşünülür.

Revizyon eklem protezinde çoğu hasta kalıcı ağrı giderimi ve daha iyi işlev kazanır. Ancak kemik ve yumuşak dokular zaten bir kez ameliyat edildiğinden, bazı kişiler bir miktar ağrı ya da sertlik yaşamaya devam edebilir ve revize edilmiş bir eklem, ilk protez kadar uzun süre dayanmayabilir. Herhangi bir implantın ne kadar dayanacağı; yaşınıza, kilonuza, aktivite düzeyinize ve kemik kalitenize bağlıdır - bu nedenle cerrahlar, sonucu korumak için makul, daha düşük etkili aktivite önerir.

Maliyet muazzam ölçüde değişir, çünkü "kırık ve revizyon cerrahisi" bir parmağın pinlenmesinden, kemik greftli, birkaç saat süren tam bir revizyon kalça protezine kadar her şeyi kapsar. Çok kaba bir kılavuz olarak, Türkiye'de uluslararası hastalar için fiyatlar genellikle basit bir tek kemik kırığı tespiti için yaklaşık 2.500 EUR ile özel implantlı karmaşık bir revizyon eklem protezi için 20.000 EUR veya daha fazlası arasında bir yere düşer.

Fiyatı neler değiştirir:

• Hangi kemik veya eklemin söz konusu olduğu ve kırığın ya da revizyonun ne kadar karmaşık olduğu.
• İmplantların türü ve sayısı (standart bir plak, özel revizyon bileşenlerinden veya eklerden çok daha ucuza mal olur).
• Kemik greftlemesi, iki aşamalı enfeksiyon tedavisi ya da ekstra yeniden yapılandırma gerekip gerekmediği.
• Hastanede kalış süresi, yoğun bakım ihtiyaçları ve fizyoterapi.
• Cerrahın deneyimi ve hastanenin akreditasyon düzeyi.
• Ameliyat öncesi taramalar, anestezi, ilaç ve takip röntgenleri.

Bu rakamlar yalnızca gösterge niteliğinde aralıklardır. Bir teklif değildir. Gerçek maliyet vakaya, cerraha ve kliniğe göre değişir. Karar vermeden önce her zaman tam olarak neyin dahil olup neyin olmadığını belirten yazılı, kalem kalem bir teklif isteyin.

Türkiye; iyi donanımlı özel hastaneleri, deneyimli cerrahları ve çoğunlukla Batı Avrupa, Kuzey Amerika veya Körfez ülkelerinden daha düşük olan fiyatları nedeniyle ortopedik bakım için popüler bir destinasyon haline geldi - genellikle kısa bekleme süreleri ve ameliyatı, hastanede kalışı ve transferleri bir araya getiren her şey dahil paketlerle.

Daha düşük fiyat asla daha düşük standart anlamına gelmemelidir. Rezervasyon yaptırmadan önce şunları doğrulayın:

• Hastane akreditasyonu. JCI (Joint Commission International) gibi uluslararası akreditasyonu ve uygun Türkiye Sağlık Bakanlığı lisansını arayın.
• Cerrah belgeleri. Cerrahın board sertifikalı bir ortopedi uzmanı olduğunu, ideal olarak travma veya eklem revizyonunda bir yan dal bulunduğunu teyit edin ve sizinki gibi yılda kaç vaka yaptığını sorun.
• Net, yazılı bir plan. İtibarlı bir klinik size adı belirtilmiş bir cerrah, kalem kalem bir teklif ve risklerin dürüst bir tartışmasını sunar - belirsiz vaatler veya hızlı karar verme baskısı değil.
• Gerçekçi iddialar. "Garantili" bir sonuç vaat eden ya da "en iyi/en güvenli" üstünlük belirten ifadeler kullanan herkese karşı temkinli olun; iyi cerrahlar garantilerle değil, olasılıklarla konuşur.
• Bakım sonrası ve iletişim. Eve uçtuktan sonra bir komplikasyon ortaya çıkarsa sizinle kimin ilgileneceğini ve kayıtların ve röntgenlerin ülkenizdeki doktorunuzla paylaşılıp paylaşılmayacağını kontrol edin.

Güvenilir bir konsiyerj hizmeti ya da klinik, tüm bu soruları yazılı olarak memnuniyetle yanıtlar.

Hazırlanmak için: görüntülemelerinizi (röntgenler, BT veya MR), ilaçlarınızın ve alerjilerinizin bir listesini ve aynı kemik veya eklemde daha önce yapılan ameliyatların tam geçmişini toplayın - bu, revizyon planlaması için zorunludur. Mümkün olduğunca erken sigarayı bırakın, çünkü kemik iyileşmesini doğrudan yavaşlatır. Ekibe kan sulandırıcılar, diyabet, kalp veya akciğer rahatsızlıkları ve varsa nikel alerjisi hakkında bilgi verin. Öncesinde kan testlerine ve anesteziye uygunluk kontrolüne ihtiyacınız olabilir.

Cerrahınıza sorulacak yararlı sorular:

• Tam olarak sorun nedir ve hiçbir şey yapmazsam ya da beklersem ne olur?
• Benim için hangi tekniği öneriyorsunuz ve neden?
• Ne tür bir anestezi alacağım?
• Bu işlemlerden yılda kaç tane yapıyorsunuz ve komplikasyon oranlarınız nedir?
• Benim özel durumumdaki başlıca riskler nelerdir?
• Hastanede kalış ne kadar sürer ve ne kadar erken ağırlık verebilir ya da eklemi hareket ettirebilirim?
• Metal materyalin daha sonra çıkarılması gerekecek mi?
• Yazılı teklif neleri içerir - ve neler hariçtir?
• Eve seyahat ettikten sonra bir komplikasyon olursa plan nedir?

Ameliyattan sonra; yara bakımı, ağrı giderimi, ağırlık verme sınırları, egzersizler ve takip röntgenlerini kapsayan bir iyileşme planınız olacak. Kan pıhtısı önlemeyi ciddiye alın: bu, kan sulandırıcı ilaçları, kompresyon çoraplarını ve tavsiye edildiği şekilde erken, nazik hareketi içerebilir.

Ne zaman uçmak güvenlidir? Ameliyattan kısa süre sonra uçmak kan pıhtısı riskini artırır ve bu risk zaten sonraki ilk günler ve haftalarda en yüksektir. Birçok ortopedi cerrahı, ameliyattan sonra en az iki hafta hava yolculuğundan kaçınmayı ve daha uzun uçuşlardan önce kabaca dört ila altı hafta beklemeyi önerir - özellikle alt uzuv veya eklem cerrahisinden sonra. Doğru zamanlama ameliyatınıza ve sağlığınıza bağlıdır, bu yüzden eve uçuş rezervasyonu yaptırmadan önce her zaman cerrahınızdan kişisel onay alın.

Uçuş sırasında; güvenli olduğunda yürüyerek, koltuğunuzda saatte en az bir kez düzenli ayak bileği pompalama egzersizleri yaparak (ayağınızı yukarı ve aşağı esneterek), iyi hidrate kalarak ve size verilen kompresyon çoraplarını giyerek pıhtı riskini azaltın.

Pratik seyahat ipuçları: uçmadan önce ülkede ameliyat sonrası kontrolleriniz ve dikiş alımınız için yeterli zaman ayarlayın; ameliyat notlarınızın, implant ayrıntılarınızın ve röntgenlerinizin bir kopyasını yanınızda taşıyın; bagaj ve etrafta dolaşma konusunda yardım için plan yapın; ve enfeksiyon belirtileri (artan kızarıklık, ısı, akıntı veya ateş) ya da olası bir pıhtı belirtisi (şişmiş, ağrılı bir baldır ya da ani göğüs ağrısı veya nefes darlığı, ki bu acil bakım gerektirir) fark ederseniz tam olarak kiminle - ve nasıl - iletişime geçeceğinizi bildiğinizden emin olun.