Хірургія переломів і ревізійна хірургія

Хірургія переломів і ревізійна хірургія - це дві тісно пов'язані частини ортопедії, галузі медицини, що займається кістками, суглобами, м'язами й сухожиллями. Вони часто передбачають однакові інструменти й однакових хірургів, тому лікарні зазвичай об'єднують їх разом.

Перелом - це просто медичне слово для зламаної кістки. Багато зламів добре зростаються в гіпсовій пов'язці. Але коли уламки зміщені, розламані на кілька фрагментів або стирчать крізь шкіру, гіпсу недостатньо. Тоді хірург оперує, щоб повернути кістці її правильну форму (це називається репозиція) і втримати її там металевими імплантами, поки вона знову зростається.

Ревізійна хірургія означає операцію з переробки або виправлення попередньої ортопедичної процедури, яка не спрацювала так, як очікувалося. Найпоширеніший приклад - зношений або розхитаний штучний кульшовий чи колінний суглоб, який потрібно частково або повністю замінити. "Ревізія" також може означати виправлення перелому, який не зрісся (так зване незрощення), виправлення кістки, що зрослася криво (неправильне зрощення), або видалення й заміну металоконструкції, що розхиталася чи інфікувалася.

Коротко: хірургія переломів виправляє зламану кістку з першого разу, а ревізійна хірургія - це планова, складніша операція, щоб усе виправити, коли попередній ремонт або імплант зіткнувся з проблемами.

Вам може знадобитися хірургія перелому, якщо рентген або скан показує, що ваша зламана кістка є:

• Зміщеною - зламані кінці зрушилися з лінії й не зростуться рівно самостійно.
• Подрібненою - розтрощеною на три або більше фрагментів.
• Відкритою (складною) - кістка прорвала шкіру, що підвищує ризик інфекції й зазвичай потребує термінової операції.
• Усередині або поблизу суглоба, де навіть невелика сходинка на поверхні кістки може спричинити тривалий біль і артрит.

Ревізійна хірургія суглоба розглядається, коли наявний імплант спричиняє проблеми, такі як постійний біль, розхитування суглоба від кістки, зношення пластикового вкладиша, повторні вивихи, нестабільність, тугорухливість, інфекція або новий злам навколо імпланта (перипротезний перелом).

Кому може знадобитися уникнути чи відкласти операцію або діяти з особливою обережністю: людям з активною нелікованою інфекцією в іншому місці тіла, дуже погано контрольованим діабетом, тяжкою серцевою чи легеневою хворобою, що робить анестезію ризикованою, або неконтрольованими порушеннями згортання крові. Куріння й надмірне вживання алкоголю сповільнюють зрощення кістки й підвищують імовірність ускладнень, тому хірурги часто просять припинити їх задовго до операції. Правильний план завжди визначається індивідуально для кожного випадку після огляду й візуалізації.

Хірурги обирають техніку залежно від того, яка кістка зламана, характеру зламу, вашого віку, якості кістки й загального стану здоров'я.

Для переломів:

• Відкрита репозиція та внутрішня фіксація (ВРВФ, ORIF) - хірург розкриває шкіру, вирівнює уламки й фіксує їх на місці металевими імплантами, залишеними всередині тіла.
• Пластини й гвинти - металева пластина діє як внутрішня шина й кріпиться до кістки гвинтами. Гвинти - найбільш широко вживаний імплант загалом.
• Інтрамедулярний стрижень (цвях) - металевий стрижень, заведений у порожнистий центр довгої кістки, як-от стегно (стегнова кістка) чи гомілка (великогомілкова кістка), заблокований гвинтами з кожного кінця, щоб запобігти вкороченню чи скручуванню кістки.
• Дроти й спиці - використовуються для дрібних фрагментів, наприклад у кисті, стопі чи в дітей, іноді разом з іншими імплантами.
• Зовнішня фіксація - спиці або гвинти входять у кістку вище й нижче зламу й з'єднуються з рамою зовні шкіри. Часто застосовується, коли м'які тканини сильно пошкоджені, або як тимчасовий захід, поки пацієнт не зможе перенести остаточну операцію.

Імпланти зазвичай виготовляють з титану або нержавіючої сталі, які організм добре переносить. Скажіть хірургу, якщо у вас алергія на нікель.

Для ревізії: ревізійне ендопротезування суглоба використовує спеціалізовані імпланти, часто з довшими ніжками для додаткового зчеплення, а також металеві накладки чи кісткові трансплантати (ваша власна кістка, донорська кістка або замінник), щоб відновити ділянки, де кістку було втрачено. За наявності інфекції хірурги можуть застосувати двоетапний підхід: видалити старий імплант, на кілька тижнів встановити тимчасовий спейсер з антибіотиком, а потім імплантувати новий суглоб.

Анестезія. Більшість операцій з приводу переломів і ревізій виконують під загальною анестезією (ви повністю спите) або регіонарною анестезією, як-от спінальна ін'єкція чи блокада нерва, що знеболює кінцівку, часто в поєднанні із седацією, щоб ви були розслабленими й комфортними. Анестезіолог обирає найбезпечніший для вас варіант.

Етапи, простими словами:

1. Вас укладають, а шкіру очищають і стерилізують.
2. Хірург робить розріз, щоб дістатися кістки, або в деяких випадках працює крізь невеликі надрізи, використовуючи рентген у реальному часі для наведення імплантів.
3. Кісткові фрагменти повертають у нормальне положення (репозиція).
4. Пластини, гвинти, стрижень, спиці чи зовнішню раму встановлюють, щоб усе втримати стабільно.
5. Для ревізії спершу обережно видаляють старий імплант чи металоконструкцію - повільний, кропіткий етап, особливо якщо доводиться виколювати кістковий цемент, - потім відновлюють будь-яку втрату кістки й встановлюють нові компоненти.
6. Рану зашивають і накладають пов'язку, а іноді й шину.

Скільки це триває. Проста фіксація перелому часто триває близько однієї-трьох годин. Складні переломи й ревізійне ендопротезування суглобів - це триваліші, більш вимогливі операції, які нерідко тривають кілька годин через додаткове планування, видалення металоконструкції й реконструкцію кістки.

Відновлення значною мірою залежить від того, яку кістку чи суглоб лікували, але загальний шлях схожий.

• Перші дні. Очікуйте біль, який контролюють ліками, набряк і пов'язку чи шину. Багато простих переломів лікують у денному стаціонарі або з однією-двома ночами в лікарні; ревізійне ендопротезування суглоба зазвичай означає кілька днів у стаціонарі.
• Перші тижні. Вам може знадобитися гіпс, брейс, косинкова пов'язка, милиці, ходунки чи тростина. Ваша команда скаже, яке навантаження ви можете безпечно давати на кінцівку - іноді спочатку жодного. Тримання кінцівки піднятою допомагає зменшити набряк.
• Фізіотерапія. Обережні, керовані рухи часто починаються рано, щоб запобігти тугорухливості й відновити силу. Після ревізії коліна, наприклад, ключовою ранньою метою є відновлення згинання приблизно на 90 градусів.
• Зрощення кістки. Більшість зламаних кісток зростаються приблизно за 6-12 тижнів. Дрібні кістки, як-от пальці, можуть зростатися за 3-4 тижні, тоді як перелом гомілки (великогомілкової кістки) зазвичай потребує 4-6 місяців, а тяжкі чи відкриті переломи можуть зайняти рік або більше.
• Контрольні візити. Рентгенівські знімки з інтервалами перевіряють, чи зростається кістка в правильному положенні. Шви чи скоби зазвичай знімають протягом кількох тижнів. Більшості людей потрібна допомога вдома впродовж від кількох днів до кількох тижнів.

Зрощення відбувається повільніше, якщо ви курите, маєте діабет, низький рівень вітаміну D, погане харчування чи приймаєте певні протизапальні препарати, тож уважне дотримання порад вашої команди справді має значення.

Це загалом безпечні, добре відпрацьовані операції, але жодна хірургія не позбавлена ризику. Можливі ускладнення включають:

• Інфекція - рани або кістки (остеомієліт). Ризик інфекції вищий при ревізійній хірургії, ніж при первинній операції.
• Тромби - у венах ноги (тромбоз глибоких вен) або, рідко, у легенях (тромбоемболія легеневої артерії). Ризик найвищий у дні й тижні після операції.
• Незрощення або неправильне зрощення - кістка не зростається або зростається в кривому положенні.
• Проблеми з металоконструкцією - імпланти можуть розхитуватися, ламатися, подразнювати сусідні тканини або зрідка потребувати видалення згодом.
• Пошкодження нерва чи кровоносної судини поблизу місця операції.
• Тугорухливість або зменшений обсяг рухів, особливо після операції на суглобі.
• Конкретно для ревізії суглоба - вивих, різниця в довжині ніг і дещо вища загальна частота ускладнень, ніж при первинному (вперше) ендопротезуванні.
• Компартмент-синдром - рідкісне, але невідкладне наростання тиску в кінцівці, що потребує негайного лікування.

Ваш хірург має пояснити, які ризики найбільш актуальні для вашого конкретного випадку, перш ніж ви підпишете форму згоди.

Для більшості людей результати хороші. Добре зафіксований перелом дає кістці змогу зрости в правильній формі й відновлює функцію, і багато хто повертається до нормальної чи майже нормальної активності. Як показник результатів, дослідження, наведені Cleveland Clinic, виявили, що приблизно у 75% людей, яким виконали ВРВФ (ORIF) з приводу зламаної стегнової кістки, було мало або зовсім не було тривалих ускладнень.

Металеві імпланти, що використовуються для переломів, часто залишаються на місці назавжди й не завдають клопоту. Їх видаляють лише, якщо вони стають болючими, виступають, розхитуються чи інфікуються - і коли обирають видалення, його зазвичай розглядають приблизно через рік або більше після повного зрощення кістки.

Для ревізійного ендопротезування суглоба більшість пацієнтів отримують тривале полегшення болю й кращу функцію. Однак, оскільки кістку й м'які тканини вже одного разу оперували, у деяких людей зберігається певний біль чи тугорухливість, і ревізований суглоб може прослужити не так довго, як перший імплант. Те, як довго прослужить будь-який імплант, залежить від вашого віку, ваги, рівня активності та якості кістки - саме тому хірурги радять розумну, менш ударну активність, щоб захистити результат.

Вартість дуже сильно варіюється, оскільки "хірургія переломів і ревізія" охоплює все - від фіксації пальця спицею до повного, багатогодинного ревізійного ендопротезування кульшового суглоба з кістковою пластикою. Як дуже приблизний орієнтир, ціни в Туреччині для іноземних пацієнтів часто перебувають десь між приблизно 2 500 EUR за просту фіксацію перелому однієї кістки й 20 000 EUR або більше за складне ревізійне ендопротезування суглоба зі спеціалізованими імплантами.

Що впливає на ціну:

• Яка кістка чи суглоб задіяні й наскільки складний злам чи ревізія.
• Тип і кількість імплантів (стандартна пластина коштує значно дешевше, ніж кастомні ревізійні компоненти чи накладки).
• Чи потрібні кісткова пластика, двоетапне лікування інфекції або додаткова реконструкція.
• Тривалість перебування в лікарні, потреба в інтенсивній терапії та фізіотерапія.
• Досвід хірурга й рівень акредитації лікарні.
• Передопераційні скани, анестезія, медикаменти й контрольні рентгенівські знімки.

Ці цифри є лише орієнтовними діапазонами. Це не кошторис. Фактична вартість залежить від випадку, хірурга й клініки. Завжди просіть письмовий, деталізований кошторис, у якому чітко зазначено, що саме входить, а що ні, перш ніж брати на себе зобов'язання.

Туреччина стала популярним напрямком для ортопедичної допомоги завдяки добре оснащеним приватним лікарням, досвідченим хірургам і цінам, які часто нижчі, ніж у Західній Європі, Північній Америці чи Перській затоці, - нерідко з короткими термінами очікування та пакетами "все включено", що об'єднують операцію, перебування в лікарні й трансфери.

Нижча ціна ніколи не повинна означати нижчих стандартів. Перш ніж бронювати, перевірте таке:

• Акредитація лікарні. Шукайте міжнародну акредитацію, як-от JCI (Joint Commission International), і належне ліцензування Міністерством охорони здоров'я Туреччини.
• Кваліфікація хірурга. Підтвердьте, що хірург є сертифікованим спеціалістом-ортопедом, в ідеалі із субспеціалізацією з травматології чи ревізії суглобів, і запитайте, скільки випадків, подібних до вашого, він виконує щороку.
• Чіткий, письмовий план. Поважна клініка надає вам названого поіменно хірурга, деталізований кошторис і чесне обговорення ризиків, а не розпливчасті обіцянки чи тиск, щоб ви вирішували швидко.
• Реалістичні заяви. Будьте обережні з тими, хто обіцяє "гарантований" результат або використовує найвищі ступені на кшталт "найкращий / найбезпечніший"; хороші хірурги говорять про ймовірності, а не гарантії.
• Подальший догляд і комунікація. Перевірте, хто опікуватиметься вами, якщо ускладнення з'явиться після того, як ви полетите додому, і чи будуть записи й рентгенівські знімки передані вашому лікарю вдома.

Надійна консьєрж-служба чи клініка охоче відповість на всі ці запитання письмово.

Щоб підготуватися: зберіть свою візуалізацію (рентген, КТ чи МРТ), список ваших ліків та алергій і повну історію будь-яких попередніх операцій на тій самій кістці чи суглобі - це необхідно для планування ревізії. Припиніть курити якомога раніше, оскільки це напряму сповільнює зрощення кістки. Повідомте команді про розріджувачі крові, діабет, серцеві чи легеневі стани й будь-яку алергію на нікель. Вам можуть знадобитися аналізи крові й перевірка придатності до анестезії заздалегідь.

Корисні запитання вашому хірургу:

• Що саме не так і що сталося б, якби я нічого не робив чи зачекав?
• Яку техніку ви рекомендуєте для мене й чому?
• Який вид анестезії в мене буде?
• Скільки таких процедур ви виконуєте щороку та які у вас показники ускладнень?
• Які основні ризики в моєму конкретному випадку?
• Скільки триває перебування в лікарні й як скоро я можу давати навантаження чи рухати суглобом?
• Чи потрібно буде згодом видаляти металоконструкцію?
• Що входить до письмового кошторису - і що виключено?
• Який план, якщо ускладнення станеться після того, як я повернуся додому?

Після операції у вас буде план відновлення, що охоплює догляд за раною, знеболення, обмеження навантаження, вправи й контрольні рентгенівські знімки. Поставтеся серйозно до профілактики тромбів: вона може включати кроворозріджувальні препарати, компресійні панчохи й ранні, обережні рухи за рекомендацією.

Коли безпечно літати? Політ невдовзі після операції підвищує ризик тромбу, а цей ризик і так найвищий у перші дні й тижні після неї. Багато ортопедів радять уникати авіаперельотів щонайменше два тижні після операції й зачекати приблизно чотири-шість тижнів перед тривалішими перельотами - особливо після операції на нижній кінцівці чи суглобі. Правильний час залежить від вашої операції й стану здоров'я, тож завжди отримуйте персональний дозвіл від хірурга, перш ніж бронювати рейс додому.

Під час польоту зменшуйте ризик тромбу, ходячи, коли можете це робити безпечно, виконуючи регулярні вправи з прокачуванням гомілковостопного суглоба (згинаючи стопу вгору й униз) у кріслі щонайменше раз на годину, добре зволожуючись і носячи будь-які видані вам компресійні панчохи.

Практичні поради щодо подорожі: заплануйте достатньо часу в країні для післяопераційних оглядів і зняття швів перед польотом; майте при собі копію протоколу операції, деталей імплантів і рентгенівських знімків; передбачте допомогу з багажем і пересуванням; і переконайтеся, що ви точно знаєте, до кого звертатися - і як, - якщо помітите ознаки інфекції (наростаюче почервоніння, тепло, виділення чи гарячку) або можливий тромб (набряклу, болючу литку чи раптовий біль у грудях або задишку, що потребує невідкладної допомоги).