Эндопротезирование тазобедренного сустава

Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава (врачи называют это тотальной артропластикой тазобедренного сустава) — операция, при которой изношенный сустав заменяют искусственным. Тазобедренный сустав — это шаровидный сустав: округлая верхушка бедренной кости («шар», или головка бедра) расположена внутри чашеобразной впадины таза. Гладкий хрящ в норме позволяет шару безболезненно скользить внутри впадины.

Когда этот хрящ стирается, кость начинает тереться о кость. Результат — боль, скованность и сустав, который больше не двигается как должно. При эндопротезировании удаляют повреждённую головку и изношенную выстилку впадины и заменяют их искусственными деталями: новой чашкой впадины, гладким вкладышем внутри неё, шаром и ножкой, которая закрепляется в бедренной кости. Вместе они воссоздают скользящий сустав, чтобы вы могли двигаться с гораздо меньшей болью.

Это одна из самых распространённых и надёжных ортопедических операций в мире. Для людей, у которых боль в бедре больше не поддаётся более щадящим мерам, она часто меняет жизнь, возвращая сон, подвижность и независимость.

Операцию обычно рассматривают, когда боль в тазобедренном суставе мешает повседневной жизни, а более простые методы лечения уже недостаточны. По данным Американской академии хирургов-ортопедов, частые причины задуматься о ней включают:

• Боль в бедре, ограничивающую ходьбу, наклоны или подъём по лестнице
• Боль, которая не проходит даже в покое, днём или ночью
• Скованность, из-за которой трудно поднять или подвинуть ногу
• Слабое облегчение от обезболивающих, физиотерапии, средств для ходьбы или изменения активности

Основная причина чаще всего — остеоартроз (возрастной износ сустава), но это может быть и ревматоидный артрит (когда иммунная система воспаляет сустав), остеонекроз (когда нарушается кровоснабжение кости), перенесённый перелом бедра или детская патология тазобедренного сустава, которая позже привела к артрозу.

Жёстких ограничений по возрасту или весу нет. Большинство пациентов — в возрасте от 50 до 80 лет, но хирурги оценивают каждого человека индивидуально, и успешные операции выполнялись практически в любом возрасте. Операцию обычно откладывают или избегают при активной инфекции, при слишком плохом состоянии для анестезии или если боль настолько умеренная, что с ней можно справиться другими способами. Курение, плохо контролируемый диабет, ожирение и слабые окружающие мышцы повышают риск осложнений, поэтому ваша команда может попросить сначала заняться этим, чтобы дать новому суставу наилучший старт.

«Эндопротезирование тазобедренного сустава» охватывает несколько связанных вариантов, и ваш хирург порекомендует один из них исходя из вашей анатомии, возраста, качества кости и уровня активности.

Тотальное и частичное. При тотальном эндопротезировании заменяют и головку, и впадину. При частичном протезировании (гемиартропластике) меняют только головку, и оно применяется в основном при определённых переломах бедра, а не при артрозе.

Как фиксируются детали. Протезы бывают цементными, с использованием специального костного цемента, который быстро застывает, или бесцементными (press-fit), когда у протеза есть текстурированная поверхность, в которую со временем прорастает ваша собственная кость. Некоторые хирурги используют сочетание обоих способов («гибрид»). Выбор зависит от качества кости и возраста.

Из чего сделаны детали. Головка обычно из полированного металла или керамики; вкладыш внутри впадины — из износостойкого пластика, керамики или металла. Эти сочетания выбирают ради долговечности и плавности движения.

Хирургический доступ. Хирург подходит к суставу сзади (задний доступ), сбоку (боковой) или спереди (прямой передний). Передний доступ щадит больше мышц и может означать чуть более быстрое раннее восстановление и меньше ограничений на движения, тогда как задний доступ широко применяется и очень хорошо изучен. Исследования в целом показывают схожие отдалённые результаты, поэтому опытный хирург, работающий своим предпочтительным, проверенным доступом, важнее самого названия метода.

Малоинвазивная и роботизированная хирургия. Некоторые центры используют меньшие разрезы либо компьютерную навигацию и роботизированное наведение, чтобы точнее установить протез. Это могут быть полезные инструменты, но они не волшебство; хороший результат всё равно больше всего зависит от мастерства и опыта хирурга.

Анестезия. Вам сделают либо общий наркоз (вы полностью спите), либо спинальную/эпидуральную анестезию, которая обезболивает ниже пояса, часто в сочетании с седацией, чтобы вы были расслаблены и в дремоте. Ваш анестезиолог обсудит, что безопаснее именно для вас; спинальной анестезии часто отдают предпочтение, и для некоторых пациентов она может иметь преимущества.

Этапы, простыми словами. Когда вам комфортно и вы обезболены или спите, хирург делает разрез над тазобедренным суставом, чтобы добраться до него. Удаляют изношенную головку на верхушке бедренной кости и очищают повреждённую впадину. В впадину устанавливают новую металлическую чашку с гладким вкладышем внутри. В полость бедренной кости помещают ножку — цементную или press-fit, — а сверху прикрепляют новую головку. Хирург проверяет, что сустав двигается плавно и стабилен, затем закрывает рану швами или скобами.

Сколько занимает по времени. Сама операция обычно длится около 1–2 часов, хотя это варьирует от случая к случаю. Затем вы проведёте время в палате пробуждения, пока действие анестезии проходит, а команда внимательно за вами наблюдает.

Восстановление идёт постепенно, и приведённые ниже сроки скорее типичны, чем гарантированы. На ваш темп влияют возраст, физическая форма и хирургический доступ.

День операции — 1-е сутки. Медсёстры и физиотерапевты поднимут вас на ноги на удивление скоро: часто уже в первые сутки вы стоите и делаете несколько шагов с ходунками или костылями. Раннее движение помогает предотвратить тромбы и скованность.

В стационаре (около 1–3 ночей). Вы учитесь безопасно ходить с опорой, подниматься на несколько ступенек и отрабатываете, как ложиться и вставать с кровати. Многие крепкие пациенты уходят домой, как только рана начинает заживать и они могут безопасно передвигаться; некоторые выписываются в тот же или на следующий день.

Недели 1–6 дома. Вы продолжаете ежедневные упражнения, назначенные физиотерапевтом, и каждый день ходите чуть больше. Швы или скобы обычно снимают примерно через 10 дней. Многие в эти недели переходят с костылей на одну трость. Ожидайте некоторые синяки и отёк, которые со временем спадают.

Недели 6–12. Большинство людей возвращаются к лёгкой работе примерно через 6 недель в зависимости от характера работы и обычно снова могут водить машину примерно через 6 недель, как только смогут безопасно реагировать (всегда уточняйте у хирурга и страховой компании). Контрольный приём обычно назначают примерно на 6–12-ю неделю для оценки прогресса.

Несколько месяцев. Сила, выносливость и уверенность продолжают улучшаться месяцами. Соблюдение упражнений — самое важное, что вы можете сделать ради сильного, хорошо двигающегося сустава.

Если у вас был задний или боковой доступ, какое-то время вас могут попросить соблюдать меры предосторожности: не сгибать бедро более чем на 90 градусов, не скрещивать ноги и избегать очень низких стульев. Это снижает ранний риск вывиха нового сустава.

Эндопротезирование тазобедренного сустава в целом безопасно, и риск серьёзного осложнения невелик, но ни одна операция не лишена риска. Полезно знать, что именно ваша команда активно старается предотвратить.

• Тромбы. Тромбы могут образоваться в венах ноги (тромбоз глубоких вен) и, редко, попасть в лёгкие. Ранняя ходьба, разжижающие кровь препараты и компрессионные чулки снижают этот риск.
• Инфекция. Инфекция вокруг нового сустава встречается менее чем примерно у 2 человек из 100. Она может появиться вскоре после операции или, редко, спустя годы. Антибиотики и тщательный уход за раной снижают риск.
• Вывих. Новая головка может выскользнуть из впадины, и наибольший риск приходится на первые несколько месяцев, пока ткани заживают. Соблюдение мер предосторожности при движениях помогает это предотвратить.
• Разница в длине ног. Хирурги стремятся уравнять длину ног, но небольшая разница возможна; при необходимости её обычно решает стелька в обувь.
• Расшатывание или износ. За многие годы протез может расшататься или износиться, что в итоге может потребовать ревизии (повторной операции).
• Менее частые проблемы. К ним относятся повреждение нерва или кровеносного сосуда, перелом кости во время операции, сохраняющаяся скованность или боль, а также обычные риски анестезии.

Срочно звоните в клинику, если заметили распространяющееся покраснение, нарастающую боль, лихорадку, выделения из раны или горячую, отёчную, болезненную икру, либо обращайтесь за экстренной помощью при внезапной боли в груди или одышке.

Для большинства людей главная награда — надёжное избавление от боли и возврат к ходьбе, сну и повседневной жизни, когда сустав больше не занимает все мысли. Функция и уверенность продолжают улучшаться в течение месяцев после операции.

Сколько служит сам протез? Крупный обзор 2019 года в журнале The Lancet, опирающийся на национальные регистры суставов, оценил, что около 89% эндопротезов тазобедренного сустава всё ещё работали через 15 лет, около 70% — через 20 лет и примерно 58% — через 25 лет. Стоит знать, что эти данные включали и некоторые более старые материалы протезов, уже не широко применяемые, поэтому современные протезы могут служить как минимум не хуже.

Более молодые и активные люди обычно изнашивают протезы быстрее — просто потому, что больше ими пользуются. Чтобы новый сустав прослужил дольше, хирурги обычно рекомендуют низкоударные виды активности, такие как ходьба, плавание, езда на велосипеде, гольф и танцы, и советуют избегать высокоударных занятий, например бега и прыжков, которые ускоряют износ. Это общие рекомендации, а не обещания; ваш собственный результат зависит от множества личных факторов.

Цена эндопротезирования тазобедренного сустава сильно различается между странами, больницами и отдельными случаями, поэтому любая цифра — это ориентир, а не финальный счёт. Как ориентировочный диапазон, пакет тотального эндопротезирования в Турции обычно находится где-то в районе 6 000–12 000 EUR, что часто заметно меньше цен при самостоятельной оплате во многих частных больницах Западной Европы или Северной Америки.

Что повышает или понижает цену:

• Тип и марка протеза. Премиальные керамические или специализированные протезы стоят дороже стандартных.
• Техника. Роботизированная или компьютерно-навигируемая операция может увеличить стоимость.
• Хирург и больница. Опыт, репутация и аккредитация — всё это учитывается.
• Ваше здоровье. Другие заболевания могут означать больше анализов, наблюдения или более длительное пребывание.
• Что включено. Проверьте, покрывает ли цена протез, анестезию, пребывание в больнице, лекарства, физиотерапию, контрольные обследования, а для приезжих — трансферы из аэропорта и проживание.

Этот диапазон приведён лишь для иллюстрации и варьирует в зависимости от случая, хирурга и клиники; это не финальный счёт. Всегда просите письменный, постатейный расчёт, чтобы сравнивать сопоставимое.

Турция стала крупным направлением для эндопротезирования тазобедренного сустава, потому что сочетает опытных хирургов-ортопедов, современные больницы и цены, которые часто ниже, чем при частном лечении в других местах, нередко с маленькой очередью или вовсе без неё. В стране большое число больниц с аккредитацией Joint Commission International (JCI) — международно признанным знаком качества и стандартов безопасности пациентов.

Цена никогда не должна быть единственным фактором. Прежде чем решиться, проверьте главное:

• Аккредитация больницы. Ищите аккредитацию JCI или эквивалентный признанный стандарт.
• Квалификация хирурга. Убедитесь, что хирург — квалифицированный, сертифицированный специалист-ортопед, и спросите, сколько эндопротезирований он выполняет в год.
• Чёткий письменный расчёт. Настаивайте на постатейном перечне того, что именно включено, а что нет.
• Сведения о протезе. Спросите, какой протез будет использован, и запросите документацию — она пригодится для дальнейшего лечения в любой точке мира.
• Полный план. Поймите, кто занимается осложнениями, как организовано наблюдение после вашего возвращения домой и как связаться с командой впоследствии.
• Честное общение. Заслуживающая доверия клиника прямо обсуждает риски и никогда не обещает идеальный результат.

Надёжные консьерж-сервисы могут помочь сравнить аккредитованные больницы, организовать переводчиков и координировать практическую сторону поездки, но медицинские решения всегда должны опираться на проверенную квалификацию и ясную информацию.

Хорошая подготовка делает восстановление более гладким. За недели до операции вас могут попросить:

• Сдать анализы крови, сделать ЭКГ и снимки, чтобы команда могла спланировать операцию и подтвердить, что вы годны к анестезии
• Бросить курить и сократить алкоголь, что помогает заживлению ран
• Пересмотреть лекарства; приём некоторых разжижающих кровь и противовоспалительных препаратов заранее приостанавливают
• По возможности достичь здорового веса и укрепить мышцы вокруг сустава с помощью лёгких упражнений
• Подготовить дом: устойчивый стул повыше, приподнятое сиденье унитаза, захват-«хваталка» и устранение того, обо что можно споткнуться, — всё это помогает
• Соблюдать указания по голоданию (обычно никакой еды и питья за несколько часов до операции)

Полезные вопросы хирургу:

• Подхожу ли я для операции и что будет, если я подожду?
• Какой доступ и протез вы рекомендуете мне и почему?
• Сколько таких операций вы делаете в год и каковы у вас показатели осложнений?
• Какая анестезия у меня будет?
• Как выглядит восстановление для человека моего возраста и физической формы и когда я смогу ходить, работать и путешествовать?
• Что включено в цену и что будет, если возникнет осложнение?

Послеоперационный уход — это часть лечения, а не что-то второстепенное. Продолжайте выполнять упражнения, которые даёт физиотерапевт, принимайте любые назначенные разжижающие кровь препараты строго по указанию, держите рану чистой и сухой и приходите на контрольные осмотры. Следите за тревожными признаками инфекции или тромба и сразу сообщайте о них.

Перелёты после операции. Здесь нужна осторожность, потому что неподвижное сидение в полёте повышает риск тромбов, пока вы ещё заживаете. Многие хирурги советуют избегать долгих перелётов в ранний период и ждать, пока они не подтвердят, что это безопасно, — обычно примерно через 6 недель или больше, причём для дальних перелётов нередко рекомендуют более длительное ожидание. Если вы ездили на операцию за границу, планируйте остаться на месте на период восстановления и контрольного осмотра, прежде чем лететь домой, а не уезжать сразу. В любом полёте регулярно двигайте лодыжками, ходите по проходу, когда можете, пейте достаточно жидкости и носите компрессионные чулки, если так посоветовали. Всегда получайте индивидуальное разрешение от хирурга перед бронированием, поскольку правильное время зависит от вас.

Поездка на лечение в целом. Закладывайте дополнительные дни в поездку под операцию, пребывание в больнице и раннюю реабилитацию. До отъезда уточните, кто будет вести ваше наблюдение после возвращения домой, убедитесь, что вы уезжаете с картой протеза и понятной выпиской, и держите контакты клиники под рукой. Небольшое планирование здесь защищает и ваше восстановление, и ваше душевное спокойствие.