Эндопротезирование коленного сустава

Тотальное эндопротезирование коленного сустава, которое врачи называют тотальной артропластикой коленного сустава, — это операция по восстановлению поверхности изношенного коленного сустава. Колено — это место, где бедренная кость (femur) встречается с большеберцовой костью (tibia), а спереди располагается надколенник (patella). Здоровые суставы выстланы гладким хрящом — скользким амортизирующим слоем, который позволяет костям безболезненно скользить друг по другу. Когда этот хрящ изнашивается, кость трётся о кость, и результатом становятся боль, скованность, отёк и колено, которое больше не сгибается и не разгибается так, как должно.

Вместо того чтобы удалять всё колено, хирург срезает лишь повреждённые поверхности кости и закрывает их новыми деталями. Как формулирует это Американская академия хирургов-ортопедов (AAOS), по сути это процедура восстановления поверхности. Новый сустав собирается из трёх или четырёх частей: металлический колпачок на конце бедренной кости, металлическая пластина поверх большеберцовой кости, прочная вкладка из медицинского пластика, которая располагается между ними и выполняет роль нового хряща, и иногда пластиковая накладка на задней поверхности надколенника.

Цель проста и конкретна: убрать боль от трения кости о кость и вернуть вам колено, которое сгибается, разгибается и комфортно выдерживает ваш вес. Это не переводит часы назад к колену подростка, но для подходящего человека способно преобразить повседневную жизнь.

Эндопротезирование колена обычно рекомендуют, когда боль в колене серьёзно влияет на вашу жизнь, а более мягкие методы лечения перестали помогать. Самая частая причина — остеоартроз, возрастной артрит изнашивания, который год за годом истончает хрящ. Две другие распространённые причины — ревматоидный артрит, при котором собственная иммунная система организма воспаляет и повреждает выстилку сустава, и посттравматический артрит, который может развиться спустя годы после серьёзного перелома колена или травмы связок.

По данным AAOS, признаки, указывающие на необходимость операции, включают: сильную боль, ограничивающую повседневные дела вроде ходьбы, подъёма по лестнице или вставания со стула; боль, которая беспокоит даже в покое, днём и ночью; постоянный отёк и скованность, которые не проходят; и колено, которое начало искривляться или деформироваться. Принципиально важно, что решение основано на вашей боли и нарушении функции, а не на возрасте по паспорту. Большинство людей, которым делают эту операцию, в возрасте от 50 до 80 лет, но AAOS отмечает, что строгих ограничений по возрасту или весу нет, и операция успешно выполнялась у пациентов значительно моложе и старше.

Прежде чем согласиться на операцию, врачи ожидают, что вы сначала попробуете альтернативы: контроль веса, физиотерапию и упражнения для укрепления мышц, средства опоры при ходьбе, простые обезболивающие и противовоспалительные препараты, а иногда инъекции в сустав. NHS прямо указывает, что эндопротезирование колена следует рассматривать только после того, как эти меры не сработали.

Некоторым людям стоит сделать паузу или пересмотреть решение. Если у вас активная инфекция где-либо в организме, операцию обычно откладывают до её устранения, потому что бактерии могут осесть на новом импланте. Плохо контролируемый диабет, болезни сердца или лёгких, очень высокая масса тела или курение — всё это повышает риск осложнений и замедляет заживление, поэтому врачи часто просят сначала взять эти факторы под лучший контроль. А если боль умеренная или появляется лишь изредка, разумнее пока продолжать лечить её без операции.

Не каждому изношенному колену нужна полная замена, и не каждый имплант фиксируется одинаково. Понимание основных вариантов помогает задавать более точные вопросы.

Тотальное эндопротезирование коленного сустава восстанавливает поверхность всех трёх отделов сустава (внутренней стороны, наружной стороны и области за надколенником). Это самый распространённый вариант, и он подходит для коленей с распространённым артритом.

Частичное (одномыщелковое) эндопротезирование заменяет только одну повреждённую сторону сустава, оставляя здоровые части нетронутыми. Разрез меньше, а заживление часто быстрее, но это подходит лишь тогда, когда артрит ограничен одним отделом. Этот вариант обычно предлагают более молодым или более активным пациентам с локализованным повреждением.

Хирурги также выбирают, как закрепить имплант на кости. Цементная фиксация использует быстротвердеющий костный цемент, чтобы немедленно зафиксировать детали на месте, что обнадёживающе стабильно и часто предпочтительно для пациентов постарше или с более мягкой костью низкой плотности. Бесцементные импланты имеют текстурированную поверхность, в которую со временем постепенно прорастает собственная кость пациента, — вариант, который иногда выбирают для более молодых пациентов с крепкой костью. Многие хирурги используют гибрид этих двух подходов.

Вы также можете услышать о малоинвазивных подходах, при которых используется меньший разрез и стремятся затронуть меньше тканей, и о роботизированной или навигационной хирургии с компьютерным сопровождением, где технология помогает хирургу спланировать распилы и точно расположить имплант. Это могут быть полезные инструменты, но доказательная база того, действительно ли они существенно меняют отдалённые результаты, ещё формируется, и опыт хирурга значит больше, чем любой отдельный гаджет.

В день операции вы встретитесь с анестезиологом, чтобы решить, как вас будут поддерживать в комфортном состоянии. Есть два основных варианта. Общая анестезия погружает вас в полный сон с дыхательной трубкой для поддержки. Регионарная (спинальная или эпидуральная) анестезия обезболивает вас от пояса и ниже, так что вы ничего не чувствуете, оставаясь в сознании или под лёгкой седацией; клиника Mayo отмечает, что многим пациентам при эндопротезировании колена проводят спинальную анестезию с лёгкой седацией. Часто добавляют блокаду нерва — инъекцию, которая обезболивает конкретные нервы ноги, чтобы колено оставалось без боли в первые часы после операции.

Сама операция обычно занимает от 1 до 2 часов. AAOS описывает четыре основных этапа. Сначала хирург делает разрез на передней поверхности колена и удаляет повреждённый хрящ и тонкий слой кости с концов бедренной и большеберцовой костей. Затем устанавливают и фиксируют металлические бедренный и большеберцовый компоненты (на цемент или как бесцементный имплант с плотной посадкой). На третьем этапе при необходимости заднюю поверхность надколенника закрывают пластиковой накладкой. На четвёртом между двумя металлическими частями вставляют гладкую пластиковую вкладку, чтобы новый сустав свободно скользил. Затем разрез закрывают швами или скобами, и вас переводят в палату пробуждения, чтобы вы проснулись и начали обезболивание.

Восстановление — это постепенный подъём, и знание контрольных точек делает его гораздо менее пугающим.

В больнице. Большинство людей остаются в больнице на 1–3 дня, а некоторые теперь уходят домой в тот же день или после одной ночи. Что примечательно, физиотерапия обычно начинается в течение нескольких часов после операции: как только анестезия перестаёт действовать, вам помогут встать и сделать первые шаги с ходунками или костылями.

Первые недели. Ранние упражнения чрезвычайно важны. Простые движения вроде сгибания-разгибания стопы, напряжения мышцы бедра, подъёмов прямой ноги и мягких сгибаний колена поддерживают движение крови (снижая риск тромбов), восстанавливают силу и возвращают сгибание в суставе. AAOS рекомендует несколько коротких сессий упражнений в день плюс регулярные короткие прогулки. Вы перейдёте от ходунков к костылям, затем к одному костылю или трости, часто примерно через 2–3 недели. Держать ногу приподнятой и прикладывать лёд к колену помогает уменьшить отёк.

Возвращение к жизни. NHS отмечает, что люди обычно снова садятся за руль примерно через 6 недель при тотальном эндопротезировании (около 3 недель при частичном) и возвращаются к работе где-то между 6 и 12 неделями в зависимости от того, насколько физически тяжёлая работа. Большинство возвращаются к обычным повседневным делам примерно через 6 недель.

На длинной дистанции. Сила, выносливость и остатки отёка продолжают улучшаться в течение многих месяцев. Клиники Mayo и Cleveland описывают, что полное восстановление занимает примерно до года. Продолжать выполнять назначенные упражнения на протяжении всего этого периода — самое значимое из того, что находится под вашим контролем.

Эндопротезирование колена — хорошо отработанная операция, и NHS отмечает, что у большинства людей вообще не бывает осложнений. Но это крупная операция, и информированность позволяет распознать проблемы рано.

Тромбы — это риск, от которого врачи защищают в первую очередь. Тромб в вене ноги (тромбоз глубоких вен, или ТГВ) может образоваться из-за того, что после операции кровь течёт медленнее; если часть тромба отрывается и попадает в лёгкие (тромбоэмболия лёгочной артерии), это может быть опасно. Для профилактики вам могут назначить кроворазжижающие препараты, компрессионные чулки, а также раннюю активизацию и упражнения для стоп. Внезапный отёк и боль в икре, либо боль в груди и одышка — это неотложные состояния, требующие немедленной помощи.

Инфекция встречается нечасто. AAOS сообщает, что она возникает менее чем у 2% пациентов. Поверхностная раневая инфекция обычно устраняется антибиотиками, но глубокая инфекция вокруг импланта может потребовать повторной операции.

Другие менее частые проблемы включают повреждение близлежащего нерва, кровеносного сосуда или связки; сохраняющуюся боль или скованность; трудности с полным сгибанием колена (средний достигаемый диапазон — около 115 градусов); ощущение нестабильности; и в долгосрочной перспективе износ или расшатывание импланта. Существуют также общие риски любой операции и анестезии, например реакции на препараты. Ваш хирург взвесит всё это с учётом вашего личного состояния здоровья, прежде чем рекомендовать операцию.

Для подходящего кандидата результаты по-настоящему меняют жизнь. Большинство людей отмечают резкое уменьшение боли и реальное улучшение подвижности и качества жизни — они наконец могут спать всю ночь, ходить дальше и подниматься по лестнице без страха.

Конструкция долговечна. AAOS сообщает, что более 90% современных тотальных эндопротезов колена всё ещё хорошо работают через 15 лет после операции, а NHS говорит, что большинство служат около 20 лет и более. Cleveland Clinic отмечает, что почти все люди пользуются улучшенной функцией колена как минимум 10–15 лет. Небольшому числу людей со временем понадобится вторая операция (ревизия), если имплант изнашивается или расшатывается, что более вероятно у более молодых, более тяжёлых или очень активных пациентов.

Стоит честно настроить ожидания. Заменённое колено ощущается и ведёт себя как отличный искусственный сустав, а не как новый природный. Вы можете рассчитывать, что будете комфортно ходить, плавать, ездить на велосипеде, играть в гольф и танцевать. AAOS советует избегать высокоударных нагрузок вроде бега, бега трусцой и прыжков, которые быстрее изнашивают имплант. Некоторые люди замечают лёгкое онемение вокруг рубца или слабый щелчок от импланта — и то, и другое нормально.

В Турции пакет тотального эндопротезирования колена «всё включено» обычно предлагают в диапазоне от 7 000 до 14 000 €. Такие пакеты, как правило, объединяют гонорар хирурга, имплант, анестезию, пребывание в больнице и начальную физиотерапию и часто дополнительно включают трансферы из аэропорта, переводчика и ночи в отеле. Для сравнения, та же операция, оплачиваемая частно в Западной Европе или США, нередко стоит в несколько раз дороже, и это во многом объясняет, почему пациенты едут лечиться.

Несколько факторов меняют цену в этом диапазоне. Значение имеют тип импланта и его бренд, частичная это операция или тотальная, и используется ли роботизированная ассистенция. Также важны опыт и репутация хирурга, аккредитация и оснащение больницы, город (Стамбул обычно отличается от меньших центров), длительность вашего пребывания в больнице и нужно ли оперировать оба колена. Существующие заболевания, требующие дополнительного наблюдения, тоже могут увеличить стоимость.

Пожалуйста, относитесь к этим цифрам исключительно как к ориентировочным. Они зависят от случая, хирурга и клиники и не являются коммерческим предложением. Единственная точная цена — это письменная, детализированная смета, подготовленная после того, как клиника изучит ваши снимки и историю болезни.

Турция стала ведущим направлением для операций на суставах по нескольким практическим причинам: ортопедические команды с большим потоком операций и опытом; современные частные больницы; короткие или отсутствующие очереди по сравнению с некоторыми государственными системами здравоохранения на родине; и цены, составляющие лишь долю от цен во многих западных странах, даже после добавления авиабилетов и отеля.

Тем не менее ответственность за хороший выбор лежит на вас, и несколько конкретных проверок вас защитят.

• Аккредитация больницы. Ищите аккредитацию Joint Commission International (JCI), которая широко считается мировым золотым стандартом качества больниц и безопасности пациентов. Турция входит в число ведущих стран мира по количеству больниц с аккредитацией JCI, так что у вас есть реальный выбор. Вы можете проверить статус больницы на сайте JCI, а не верить клинике на слово.
• Квалификация хирурга. Убедитесь, что хирург — сертифицированный специалист-ортопед, в идеале тот, кто специализируется на эндопротезировании колена и суставов и выполняет такие операции в большом количестве. Спросите, сколько именно таких операций он делает в год.
• Их собственные результаты. Команда с хорошей репутацией может открыто говорить о своих показателях инфекций, осложнений и ревизий и о том, как они соотносятся с опубликованными ориентирами.
• Чёткие письменные условия. Настаивайте на детализированной смете, поимённо названном хирурге, бренде импланта и письменном плане того, что произойдёт, если осложнение возникнет после вашего возвращения домой.
• Коммуникация и отзывы. Проверьте, что есть понятный контакт на вашем языке, и ищите независимые отзывы пациентов, а не только хвалебные отзывы на сайте самой клиники.

Хорошая подготовка, которую иногда называют преабилитацией, действительно ускоряет восстановление. За недели до операции ваша команда может попросить вас укрепить мышцы вокруг колена с помощью физиотерапии, при необходимости достичь более здорового веса, бросить курить и взять под хороший контроль такие состояния, как диабет или высокое давление. Обычно вам проведут предоперационные обследования, например анализы крови, ЭКГ (запись работы сердца) и рентген. Решите и бытовые вопросы дома: свободный проход для ходьбы, устойчивый стул и помощь на первую неделю-две.

Принесите на консультацию письменный список вопросов. Полезными будут такие:

• Хороший ли я кандидат, или мне стоит сначала дольше попробовать нехирургическое лечение?
• Подойдёт ли мне частичное эндопротезирование, или мне нужно тотальное?
• Какой тип импланта вы будете использовать, и он будет цементным или бесцементным?
• Сколько таких операций вы выполняете в год, и каковы ваши показатели осложнений и ревизий?
• Какой тип анестезии вы мне рекомендуете и почему?
• Сколько времени я проведу в больнице, и как выглядит план реабилитации?
• Каковы конкретные риски с учётом моего возраста, веса и здоровья?
• Что входит в письменную, детализированную цену, а что не входит?
• К кому мне обращаться и каков план, если у меня возникнет проблема после возвращения домой?

Уход не заканчивается, когда вы покидаете больницу. Скорее всего, вы будете принимать кроворазжижающие препараты определённый период, носить компрессионные чулки, держать рану чистой и сухой и тщательно следовать программе упражнений. Следите за тревожными признаками, требующими срочного внимания: нарастающее покраснение, жар или выделения из раны; повышение температуры; горячая, отёкшая, болезненная икра; либо внезапная боль в груди или одышка.

Самый важный момент в поездке — это время вашего обратного перелёта, потому что та же операция, что повышает риск тромбов, становится опаснее из-за длительных периодов неподвижного сидения в самолёте. Британские рекомендации, в том числе от NICE, советуют после эндопротезирования колена избегать ближнемагистральных рейсов около 6 недель и дальнемагистральных рейсов примерно 12 недель (3 месяца), поскольку в этот период риск тромбов остаётся повышенным. Именно поэтому многие пациенты планируют продлённое пребывание в Турции для ранней реабилитации, а не летят домой сразу, и поэтому время вашей выписки должно согласовываться с хирургом, а не с датой обратного билета.

Если вы всё же летите, примите меры предосторожности: сообщите авиакомпании и страховщику о недавней операции, постоянно двигайте стопами и регулярно прохаживайтесь по проходу, поддерживайте хорошую гидратацию, носите компрессионные чулки и следуйте любым рекомендациям по кроворазжижающим препаратам. Договоритесь о плане наблюдения до отъезда, чтобы врач дома мог осмотреть рану, оценить ваш прогресс и при необходимости связаться с вашим турецким хирургом. Немного планирования здесь не позволит сэкономленным деньгам обернуться ценой вашей безопасности.