Тотальне ендопротезування коліна

Тотальне ендопротезування коліна, яке лікарі називають тотальною артропластикою колінного суглоба, — це операція з відновлення поверхні зношеного колінного суглоба. Коліно — це місце, де стегнова кістка (femur) з'єднується з великогомілковою кісткою (tibia), а спереду розташований наколінок (patella). Здорові суглоби вистелені гладким хрящем — слизьким амортизуючим шаром, який дозволяє кісткам безболісно ковзати. Коли цей хрящ зношується, кістка тертися об кістку, і результатом є біль, скутість, набряк і коліно, яке більше не згинається та не розгинається так, як має.

Замість того щоб видаляти все коліно, хірург зрізає лише пошкоджені поверхні кістки й накриває їх новими елементами. Як зазначає Американська академія хірургів-ортопедів (AAOS), це насправді процедура відновлення поверхні. Новий суглоб складається з трьох або чотирьох частин: металевого ковпачка на кінці стегнової кістки, металевої пластини зверху великогомілкової кістки, зносостійкої проставки з медичного пластику, яка розташовується між ними й виконує роль нового хряща, а іноді й пластикового ґудзика на задній поверхні наколінка.

Мета проста й конкретна: усунути біль від тертя кістки об кістку та повернути вам коліно, яке зручно згинається, розгинається й витримує вагу вашого тіла. Це не поверне годинник назад до коліна підлітка, але для відповідної людини воно може змінити повсякденне життя.

Ендопротезування коліна зазвичай рекомендують, коли біль у коліні серйозно впливає на ваше життя, а м'якіші методи лікування перестали допомагати. Найпоширеніша причина — остеоартроз, пов'язаний з віком артрит зношування, який роками стоншує хрящ. Дві інші поширені причини — ревматоїдний артрит, коли власна імунна система організму запалює та пошкоджує внутрішню оболонку суглоба, і посттравматичний артрит, який може розвинутися через роки після серйозного перелому коліна чи травми зв'язок.

За даними AAOS, на користь операції свідчать сильний біль, який обмежує повсякденні дії, як-от ходьбу, підйом сходами чи вставання зі стільця; біль, що турбує навіть у стані спокою, удень чи вночі; постійні набряк і скутість, які не вщухають; а також коліно, яке почало викривлятися чи деформуватися. Що важливо, рішення ґрунтується на вашому болі й обмеженні рухливості, а не на віці за паспортом. Більшість людей, яким роблять цю операцію, мають від 50 до 80 років, але AAOS зазначає, що жорстких обмежень за віком чи вагою немає, і операцію успішно виконували як значно молодшим, так і значно старшим пацієнтам.

Перш ніж погодитися на операцію, лікарі очікують, що ви спочатку спробуєте альтернативи: контроль ваги, фізіотерапію та вправи на зміцнення м'язів, засоби для ходьби, прості знеболювальні й протизапальні препарати, а іноді й ін'єкції в суглоб. NHS однозначно зазначає, що ендопротезування коліна варто розглядати лише після того, як це не спрацювало.

Деяким людям варто зробити паузу чи переглянути рішення. Якщо в будь-якій частині тіла є активна інфекція, операцію зазвичай відкладають до її усунення, оскільки бактерії можуть осісти на новому імплантаті. Погано контрольований діабет, хвороби серця чи легень, дуже висока вага тіла або куріння — усе це підвищує ризик ускладнень і сповільнює загоєння, тож лікарі часто просять спершу взяти ці чинники під кращий контроль. А якщо ваш біль легкий або загострюється лише зрідка, розумним рішенням буде поки що продовжувати лікувати його без операції.

Не кожне зношене коліно потребує повної заміни, і не кожен імплантат фіксується однаково. Розуміння основних варіантів допоможе вам ставити кращі запитання.

Тотальне ендопротезування коліна відновлює поверхню всіх трьох відділів суглоба (внутрішнього боку, зовнішнього боку та ділянки за наколінком). Це найпоширеніший варіант, який підходить колінам із поширеним артритом.

Часткове (одновідділкове) ендопротезування коліна замінює лише один пошкоджений бік суглоба, не зачіпаючи здорові частини. Розріз менший, а загоєння часто швидше, але цей варіант підходить лише тоді, коли артрит обмежений одним відділом. Його зазвичай пропонують молодшим або активнішим пацієнтам із локалізованим пошкодженням.

Хірурги також обирають, як закріпити імплантат до кістки. Цементна фіксація використовує швидкотверднучий кістковий цемент, щоб одразу зафіксувати елементи на місці, що заспокійливо стабільно й часто є кращим вибором для старших пацієнтів або тих, хто має м'якшу кістку нижчої щільності. Безцементні імплантати мають текстуровану поверхню, у яку з часом поступово вростає власна кістка пацієнта, — варіант, який іноді обирають для молодших пацієнтів із міцною кісткою. Багато хірургів використовують гібрид із двох підходів.

Ви також можете почути про малоінвазивні підходи, які використовують менший розріз і мають на меті менше травмувати тканини, та роботизовану чи комп'ютерно-навігаційну хірургію, де технологія допомагає хірургу спланувати спили й точно розмістити імплантат. Це можуть бути корисні інструменти, але докази того, чи суттєво вони впливають на довгострокові результати, ще накопичуються, і досвід хірурга важить більше, ніж будь-який окремий гаджет.

У день операції ви зустрінетеся з анестезіологом, щоб вирішити, як вас триматимуть у комфорті. Є два основні варіанти. Загальна анестезія занурює вас у повний сон із дихальною трубкою для підтримки. Регіонарна (спінальна чи епідуральна) анестезія знеболює вас від пояса донизу, тож ви нічого не відчуваєте, залишаючись притомними чи під легкою седацією; клініка Mayo зазначає, що багато пацієнтів з ендопротезуванням коліна отримують спінальну анестезію з легкою седацією. Часто додають нервову блокаду — ін'єкцію, яка знеболює конкретні нерви ноги, щоб тримати коліно без болю в перші години після операції.

Сама операція зазвичай триває від 1 до 2 годин. AAOS описує чотири основні кроки. По-перше, хірург робить розріз спереду коліна й видаляє пошкоджений хрящ і тонкий шар кістки з кінців стегнової та великогомілкової кісток. По-друге, металеві стегновий і великогомілковий компоненти встановлюють і фіксують (за допомогою цементу або як безцементний імплантат із щільною посадкою). По-третє, задню поверхню наколінка за потреби можуть відновити пластиковим ґудзиком. По-четверте, гладку пластикову проставку вставляють між двома металевими частинами, щоб новий суглоб вільно ковзав. Потім розріз закривають швами чи скобами, і вас переводять до палати пробудження, щоб ви прокинулися й почали знеболення.

Відновлення — це поступове сходження, і знання етапів робить його значно менш лякливим.

Лікарня. Більшість людей перебувають у лікарні від 1 до 3 днів, а дехто тепер їде додому того самого дня чи після однієї ночі. Дивно, але фізіотерапія зазвичай починається протягом кількох годин після операції: щойно дія анестезії минає, вам допоможуть стати й зробити перші кроки з ходунками чи милицями.

Перші тижні. Ранні вправи мають величезне значення. Прості рухи, як-от помпові рухи стопою, напруження м'яза стегна, підйоми прямої ноги та обережні згинання коліна, підтримують кровообіг (знижуючи ризик тромбів), відновлюють силу й повертають згинання в суглобі. AAOS радить кілька коротких сеансів вправ на день плюс регулярні короткі прогулянки. Ви перейдете від ходунків до милиць, а потім до однієї милиці чи тростини, часто приблизно на 2–3-му тижні. Утримання ноги піднятою й охолодження коліна льодом допомагають набряку вщухнути.

Повернення до життя. NHS зазначає, що люди зазвичай знову сідають за кермо приблизно через 6 тижнів після тотального ендопротезування коліна (близько 3 тижнів — після часткового) і повертаються до роботи десь між 6 і 12 тижнями, залежно від того, наскільки фізична їхня робота. Більшість повертається до звичних повсякденних справ приблизно за 6 тижнів.

Тривалий шлях. Сила, витривалість і залишки набряку продовжують покращуватися багато місяців. Клініки Mayo та Cleveland описують повне відновлення тривалістю приблизно до року. Дотримання призначених вправ упродовж усього цього періоду — це найважливіше, що ви контролюєте.

Ендопротезування коліна — це добре відпрацьована операція, і NHS зазначає, що в більшості людей узагалі немає ускладнень. Але це велика операція, і поінформованість дозволяє вчасно помітити проблеми.

Тромби — це ризик, від якого лікарі захищаються найбільше. Тромб у вені ноги (тромбоз глибоких вен, або ТГВ) може утворитися через те, що після операції кров тече повільніше; якщо частина відривається й потрапляє в легені (тромбоемболія легеневої артерії), це може бути небезпечно. Щоб цьому запобігти, вам можуть призначити препарати для розрідження крові, компресійні панчохи, а також ранній рух і вправи для стоп. Раптовий набряк і біль у литці або біль у грудях і задишка — це невідкладні стани, що потребують негайної допомоги.

Інфекція трапляється нечасто. AAOS повідомляє, що вона виникає менш ніж у 2% пацієнтів. Поверхневу ранову інфекцію зазвичай усувають антибіотиками, але глибока інфекція навколо імплантата може потребувати додаткової операції.

Інші менш поширені проблеми включають пошкодження сусіднього нерва, кровоносної судини чи зв'язки; постійний біль чи скутість; труднощі з повним згинанням коліна (середній досягнутий обсяг рухів становить близько 115 градусів); відчуття нестабільності; а в довгостроковій перспективі — зношування чи розхитування імплантата. Існують також загальні ризики будь-якої операції та анестезії, як-от реакції на ліки. Ваш хірург зважить їх щодо вашого особистого стану здоров'я, перш ніж рекомендувати операцію.

Для відповідного кандидата результати справді змінюють життя. Більшість людей відчувають різке зменшення болю й справжнє покращення рухливості та якості життя, нарешті можуть спати всю ніч, ходити далі й підніматися сходами без страху.

Конструкція довговічна. AAOS повідомляє, що понад 90% сучасних тотальних ендопротезів коліна досі добре працюють через 15 років після операції, а NHS зазначає, що більшість служить близько 20 років чи більше. Клініка Cleveland зазначає, що майже всі мають покращену функцію коліна щонайменше 10–15 років. Невеликій кількості людей зрештою знадобиться друга операція (ревізія), якщо імплантат зноситься чи розхитається, що ймовірніше в молодших, важчих чи дуже активних пацієнтів.

Корисно чесно налаштувати очікування. Замінене коліно відчувається й поводиться як чудовий штучний суглоб, а не як новенький природний. Ви можете розраховувати на те, що зручно ходитимете, плаватимете, їздитимете на велосипеді, гратимете в гольф і танцюватимете. AAOS радить уникати високоударних активностей, як-от біг, пробіжки та стрибки, які швидше зношують імплантат. Деякі люди помічають легке оніміння навколо рубця чи незначне клацання від імплантата — і те, і те є нормальним.

У Туреччині комплексний пакет тотального ендопротезування коліна зазвичай пропонують у межах €7 000 – €14 000. Ці пакети, як правило, об'єднують гонорар хірурга, імплантат, анестезію, перебування в лікарні та початкову фізіотерапію, а часто додають трансфери з аеропорту, перекладача та ночівлі в готелі. Для порівняння, та сама операція, оплачена приватно в Західній Європі чи США, нерідко коштує в кілька разів дорожче, що значною мірою й пояснює, чому пацієнти подорожують.

Кілька чинників зсувають ціну в межах цього діапазону. Значення мають тип імплантата та його бренд, чи воно часткове чи тотальне, а також чи використовується роботизована асистенція. Важать також досвід і репутація хірурга, акредитація та оснащення лікарні, місто (Стамбул зазвичай відрізняється від менших центрів), тривалість вашого перебування в лікарні й те, чи потрібно оперувати обидва коліна. Наявні захворювання, що потребують додаткового моніторингу, також можуть додати вартості.

Будь ласка, сприймайте ці цифри лише як орієнтовні. Вони залежать від випадку, хірурга й клініки і не є комерційною пропозицією. Єдина точна ціна — це письмова деталізована пропозиція, підготовлена після того, як клініка перегляне ваші знімки й медичну історію.

Туреччина стала провідним напрямком для суглобової хірургії з кількох практичних причин: великий потік пацієнтів і досвідчені ортопедичні команди; сучасні приватні лікарні; короткі або відсутні черги порівняно з деякими державними системами охорони здоров'я вдома; і ціни, які становлять лише частку від цін у багатьох західних країнах, навіть після того, як ви додасте переліт і готель.

Попри це, відповідальність за правильний вибір лежить на вас, і кілька конкретних перевірок вас захистять.

• Акредитація лікарні. Шукайте акредитацію Joint Commission International (JCI), яку широко вважають світовим золотим стандартом якості лікарень і безпеки пацієнтів. Туреччина — одна з провідних країн світу за кількістю лікарень, акредитованих JCI, тож у вас є реальний вибір. Ви можете перевірити статус лікарні на сайті JCI, а не вірити клініці на слово.
• Кваліфікація хірурга. Переконайтеся, що хірург є сертифікованим ортопедом, в ідеалі тим, хто спеціалізується на ендопротезуванні коліна та суглобів і виконує такі операції у великій кількості. Запитайте, скільки саме таких операцій вони роблять щороку.
• Їхні власні результати. Авторитетна команда може відкрито говорити про свої показники інфекцій, ускладнень і ревізій, а також про те, як вони співвідносяться з опублікованими орієнтирами.
• Чіткі письмові умови. Наполягайте на деталізованій пропозиції, поіменно вказаному хірургу, бренді імплантата та письмовому плані того, що відбудеться, якщо ускладнення виникне після того, як ви полетите додому.
• Спілкування та відгуки. Перевірте, що є чіткий контакт вашою мовою, і шукайте незалежні відгуки пацієнтів, а не лише свідчення на власному сайті клініки.

Хороша підготовка, яку іноді називають преабілітацією, справді прискорює відновлення. У тижні перед операцією ваша команда може попросити вас зміцнити м'язи навколо коліна за допомогою фізіотерапії, досягти здоровішої ваги за потреби, кинути курити й добре контролювати такі стани, як діабет чи високий артеріальний тиск. Зазвичай вам зроблять передопераційні обстеження, як-от аналізи крові, ЕКГ (запис роботи серця) та рентген. Подбайте й про практичні речі вдома: вільний прохід для ходьби, міцний стілець і допомогу на перший тиждень-два.

Принесіть на консультацію письмовий список запитань. Корисні з них:

• Чи я хороший кандидат, чи мені варто спершу довше спробувати нехірургічне лікування?
• Чи підійшло б мені часткове протезування, чи мені потрібне тотальне?
• Який тип імплантата ви використовуватимете і чи буде він цементним чи безцементним?
• Скільки таких операцій ви виконуєте щороку і які у вас показники ускладнень та ревізій?
• Який тип анестезії ви рекомендуєте мені й чому?
• Як довго я буду в лікарні і який вигляд має план реабілітації?
• Які конкретні ризики з огляду на мій вік, вагу та стан здоров'я?
• Що включено в письмову деталізовану ціну, а що ні?
• До кого мені звертатися і який план дій, якщо в мене виникне проблема після повернення додому?

Післяопераційний догляд не закінчується, коли ви залишаєте лікарню. Найімовірніше, ви прийматимете препарати для розрідження крові протягом визначеного періоду, носитимете компресійні панчохи, триматимете рану чистою й сухою та ретельно дотримуватиметеся програми вправ. Стежте за тривожними ознаками, що потребують термінової уваги: посилення почервоніння, тепло чи виділення з рани; гарячка; гаряча, набрякла, болюча литка; або раптовий біль у грудях чи задишка.

Найважливіший момент щодо подорожі — це час вашого перельоту додому, адже та сама операція, що ставить вас під ризик тромбів, стає ризикованішою через тривале нерухоме сидіння в літаку. Британські настанови, зокрема від NICE, радять уникати ближньомагістральних перельотів близько 6 тижнів, а далекомагістральних перельотів — приблизно 12 тижнів (3 місяці) після ендопротезування коліна, оскільки ризик тромбів залишається підвищеним протягом цього вікна. Саме тому багато пацієнтів планують тривале перебування в Туреччині для ранньої реабілітації, а не одразу летять додому, і саме тому час вашої виписки слід узгоджувати з вашим хірургом, а не з календарем зворотного квитка.

Якщо ви все ж летите, вживайте запобіжних заходів: повідомте свою авіакомпанію та страховика про нещодавню операцію, постійно рухайте стопами й регулярно ходіть проходом, добре пийте воду, носіть компресійні панчохи й дотримуйтеся будь-яких рекомендацій щодо розрідження крові. Узгодьте план спостереження ще до від'їзду, щоб лікар удома міг оглянути рану, оцінити ваш прогрес і за потреби зв'язатися з вашим турецьким хірургом. Трохи планування тут убезпечить, щоб заощадження не далися ціною вашої безпеки.