Коррекция сколиоза

Сколиоз — это аномальное боковое искривление позвоночника. Если смотреть сзади, здоровый позвоночник идёт примерно прямо вниз по середине спины. Позвоночник со сколиозом изгибается в одну сторону в форме буквы C или дважды в форме буквы S, и обычно он также имеет определённую степень ротации (скручивания).

Врачи измеряют величину искривления в градусах с помощью метода, который называется угол Кобба (измерение, выполняемое по рентгеновскому снимку). В качестве общего ориентира: искривление менее 10 градусов не относят к сколиозу, 10-24 градуса — лёгкое, 25-39 градусов — умеренное, а 40 градусов и более — тяжёлое. Сколиоз встречается примерно у 2 человек из каждых 100, и большинство искривлений небольшие и стабильные.

Операция коррекции сколиоза — это вмешательство, при котором позвоночник выпрямляют настолько, насколько это безопасно возможно, и останавливают дальнейшее ухудшение искривления. Самая распространённая операция называется спондилодез (сращение позвонков). Хирург прикрепляет металлические фиксаторы (небольшие винты и крючки) к костям позвоночника, соединяет их с одним или двумя металлическими стержнями и с их помощью осторожно приводит позвоночник в более прямое положение. Затем вдоль позвоночника укладывают небольшие фрагменты костного трансплантата, чтобы в течение нескольких месяцев обработанные кости срослись в единый прочный блок, который больше не может изгибаться на этих уровнях. Иными словами, стержни удерживают позвоночник в новом положении, пока тело окончательно сращивает кости.

Важно понимать, что операция делает и чего она не делает. Это не косметическая процедура, выполняемая исключительно ради внешнего вида; её делают, чтобы защитить позвоночник, облегчить симптомы и предотвратить ухудшение искривления на протяжении всей жизни. Она также не делает вас существенно выше и не «излечивает» лежащую в основе склонность к искривлению. Что она делает — так это придаёт позвоночнику стабильную, более прямую и долговечную форму.

Хирургия — лишь одна часть лечения сколиоза, и большинство людей до неё никогда не доходят. Лёгкие искривления обычно просто наблюдают с помощью регулярных осмотров и рентгеновских снимков каждые несколько месяцев. Растущих детей с умеренными искривлениями часто лечат жёстким спинным корсетом, который носят много часов в сутки (обычно около 18-23 часов), чтобы замедлить или остановить искривление, пока ребёнок растёт. Корсетирование и физиотерапия не выпрямляют уже имеющееся искривление, но могут предотвратить его ухудшение.

Операцию, как правило, рассматривают, когда:

• Искривление большое, часто около 45-50 градусов и более, потому что очень большие искривления склонны продолжать прогрессировать даже после того, как человек перестал расти.
• Искривление явно ухудшается несмотря на корсет или другие меры.
• Искривление вызывает постоянную боль, видимую деформацию или, в тяжёлых случаях, давит на лёгкие и влияет на дыхание.
• У взрослых искривление вызывает сдавление нервов с болью в ноге, онемением или слабостью, которые не проходят при нехирургическом лечении.

Решения всегда индивидуальны. Для искривлений «серой зоны» около 40-45 градусов очень большое значение имеют собственные цели и симптомы пациента.

Кому стоит тщательно подумать или избегать операции: людям с небольшим и стабильным искривлением, тем, чьи симптомы можно контролировать без операции, и всем, у кого общее состояние здоровья делает длительную операцию и наркоз слишком рискованными. Активная инфекция, плохо контролируемый диабет, интенсивное курение, очень низкая плотность костей, а также значимые заболевания сердца или лёгких — всё это может повышать риски и может требовать предварительного решения или может стать противопоказанием к операции. Тщательное предоперационное обследование обязательно, и для такого серьёзного решения разумно получить второе мнение.

Единой «операции при сколиозе» не существует. Подходящая методика зависит от вашего возраста, от того, сколько вам ещё осталось расти, от величины и расположения искривления и от его причины. Основные варианты такие:

• Задний спондилодез. Самая распространённая операция у подростков и взрослых. Хирург работает через разрез на спине, устанавливает винты и крючки в позвонки, соединяет их со стержнями, выпрямляет позвоночник и добавляет костный трансплантат для сращения.
• Передний спондилодез. Доступ к позвоночнику осуществляется спереди или сбоку, иногда через грудную клетку или через рёбра. Это может подойти при некоторых одиночных искривлениях и может сочетаться с задним доступом.
• Растущие стержни. Применяются в основном у детей младшего возраста (часто до 10 лет), которым ещё предстоит много расти. Стержни прикрепляют выше и ниже искривления и периодически удлиняют по мере роста ребёнка — либо с помощью небольших повторных процедур, либо, при использовании стержней с магнитным управлением, путём нехирургической регулировки в клинике. Цель — контролировать искривление, позволяя позвоночнику и грудной клетке продолжать расти.
• Вертебральное тетеринг тел позвонков (VBT). Более новая, щадящая для роста методика для отдельных молодых пациентов, которые ещё растут. Вдоль искривления закрепляют гибкий шнур так, чтобы продолжающийся рост постепенно выпрямлял позвоночник, часто без полного спондилодеза. Она подходит не всем и предлагается в специализированных центрах.
• Удаление полупозвонка. При некоторых врождённых искривлениях, вызванных единственным аномально сформированным позвонком, удаление этой кости может скорректировать искривление в самом его источнике.

Многие центры сейчас используют компьютерную навигацию или роботизированную ассистенцию для более точной установки винтов, а также непрерывный нейромониторинг (который контролирует нервы и спинной мозг на протяжении всей операции), чтобы защитить функцию спинного мозга.

Спондилодез при сколиозе — это большая операция, которую делают под общей анестезией, то есть вы полностью спите и ничего не чувствуете во время операции. Анестезиолог наблюдает за вами на всём её протяжении.

Типичный задний спондилодез проходит в следующие этапы:

1. Вас укладывают, обычно лицом вниз, и хирургическая бригада устанавливает датчики нейромониторинга для контроля спинного мозга и нервов.
2. Хирург делает разрез над позвоночником и аккуратно обнажает кости искривления.
3. Винты и крючки закрепляют в позвонках на запланированных уровнях.
4. Прикрепляют один или два изогнутых стержня, и хирург осторожно поворачивает и выпрямляет позвоночник, приводя его в скорректированное положение.
5. Вдоль позвоночника укладывают костный трансплантат (часто взятый из тазовой кости или дополненный трансплантационным материалом), чтобы стимулировать сращение.
6. Рану ушивают послойно, после чего вас пробуждают и переводят в палату восстановления.

Операция обычно занимает около 4-8 часов, хотя при больших или более сложных искривлениях может потребоваться больше времени. Затем большинство людей остаются в стационаре около 3-7 дней. Стержни и винты остаются в вашем теле навсегда; обычно их не нужно удалять.

Восстановление после операции при сколиозе постепенное и измеряется месяцами, а не днями. Вот примерно чего ожидать:

• Первые дни в стационаре. Боль контролируют медикаментами. Обычно медицинская бригада поднимает вас, чтобы вы встали и сделали несколько шагов, в течение одного-двух дней, потому что лёгкое движение помогает предотвратить осложнения, такие как тромбы. Вы научитесь безопасно поворачиваться, садиться и вставать, оберегая спину.
• Первые 1-2 недели дома. Большинство людей перестают принимать сильные обезболивающие примерно через 10-14 дней. Вы понемногу ходите всё больше каждый день и избегаете наклонов, подъёма тяжестей и скручиваний.
• 3-6 недель. Энергия возвращается, и рана заживает. Дети и подростки часто возвращаются в школу через несколько недель. Многие взрослые в этот период возвращаются к лёгкой, нефизической работе.
• 2-6 месяцев. Кости неуклонно срастаются. Физиотерапия и ходьба наращивают силу и выносливость. Активность увеличивают шаг за шагом под руководством вашего хирурга.
• 6-12 месяцев. Сращение становится прочным, и большинство людей возвращаются к более полной активности, включая многие виды спорта. Полное восстановление после такой большой операции может занять до года, а иногда и дольше у взрослых.

На протяжении всего восстановления следуйте конкретным указаниям вашей бригады по ограничениям на подъём тяжестей, вождению и срокам возобновления каждого вида активности. Эти ограничения существуют, чтобы защитить сращение, пока оно заживает.

Коррекция сколиоза в целом эффективна, но это большая операция и, как любая крупная хирургия, она сопряжена с рисками. Ваш хирург должен чётко объяснить их до того, как вы дадите согласие. Возможные осложнения включают:

• Кровотечение, иногда достаточно сильное, чтобы потребовалось переливание крови.
• Инфекцию раны или более глубоких тканей, которая может потребовать антибиотиков или повторной операции.
• Тромбы в ногах (тромбоз глубоких вен) или в лёгких, именно поэтому применяют раннюю активизацию, а иногда и профилактические меры.
• Повреждение нерва или спинного мозга. Это случается редко, но поскольку операция проводится на позвоночнике, в наихудших случаях она может вызвать онемение, слабость или, очень редко, паралич. Нейромониторинг во время операции применяется для снижения этого риска.
• Проблемы с металлоконструкциями, такие как ослабление, смещение или поломка винта или стержня, что иногда может потребовать повторной операции.
• Несращение (псевдоартроз), когда кости не срастаются полностью, что может потребовать ревизионной операции.
• Риски общей анестезии, а также сохраняющаяся или новая боль в спине у некоторых людей.

Вероятность серьёзного осложнения низка в опытных руках, но она никогда не равна нулю. Курение, диабет и плохое общее состояние здоровья повышают риски, поэтому улучшение здоровья заранее действительно помогает.

Главные цели операции — остановить ухудшение искривления и сделать позвоночник значительно более прямым и сбалансированным. Большинство людей добиваются заметной коррекции искривления, более ровного вида плеч, талии и бёдер, а также стабильного позвоночника.

Поскольку сращение навсегда соединяет обработанные позвонки в прочный костный блок, результат по своей сути долговечен. Скорректированный сегмент больше не может изгибаться на этих уровнях. Для многих подростков, перенёсших задний спондилодез, цель — отсутствие дальнейших операций на позвоночнике на протяжении всей жизни, хотя сращение части позвоночника означает, что этот участок больше не сгибается, так что часть гибкости в этой области обменивается на стабильность.

Честно сказать, что операция не может гарантировать идеально прямой позвоночник или гарантировать, что все симптомы исчезнут. У взрослых, которым операцию делают из-за нервной боли, симптомы в ногах часто проходят более надёжно, чем давняя боль в спине. На протяжении многих лет сегменты позвоночника непосредственно выше или ниже зоны сращения могут изредка изнашиваться быстрее, и небольшому числу людей со временем требуется дополнительная операция. Регулярное наблюдение помогает выявить любые проблемы на раннем этапе.

Операция при сколиозе — одна из более дорогих ортопедических операций, потому что она длительная, сложная и использует специализированные импланты. В странах с высокой стоимостью лечения итог может достигать десятков тысяч евро и выше. В Турции ориентировочные пакетные цены на коррекцию сколиоза обычно находятся в районе около 12 000 — 30 000 EUR, а иногда и выше для наиболее сложных случаев.

Эти цифры — ориентировочные диапазоны, а не окончательная цена. Реальная стоимость варьируется в зависимости от случая, хирурга и клиники. На сумму вверх или вниз влияет несколько факторов:

• Сколько позвонков сращивают и насколько большое и ригидное искривление.
• Используемая методика и импланты (количество винтов и стержней, навигация или роботизированная ассистенция, растущие стержни с магнитным управлением или системы тетеринга).
• Длительность пребывания в стационаре и необходимый уровень мониторинга в интенсивной терапии.
• Репутация хирурга и больницы и аккредитация.
• Что входит в пакет, например снимки и анализы, анестезия, импланты, сама операция, пребывание в стационаре, лекарства, физиотерапия, трансферы из аэропорта, переводчик и ночи в отеле.

Сравнивая предложения, всегда проверяйте, что именно входит и не входит в стоимость, и спрашивайте письменно, что произойдёт (и кто платит), если вам понадобятся дополнительные дни в стационаре или лечение осложнения.

Люди рассматривают Турцию для операции на позвоночнике в основном потому, что авторитетные больницы там предлагают современное оборудование и опытных хирургов по ценам значительно ниже, чем во многих западных странах, часто с пакетами «всё включено», которые берут на себя логистику поездки на лечение. В Турции также большое число больниц с международной аккредитацией.

Тем не менее операция при сколиозе слишком серьёзна, чтобы выбирать её только по цене. Чтобы защитить себя, проверьте следующее, прежде чем принять решение:

• Аккредитация больницы. Ищите международную аккредитацию, такую как JCI (Joint Commission International), которая устанавливает признанные стандарты безопасности пациентов и качества помощи.
• Квалификация хирурга. Убедитесь, что оперирующий хирург — квалифицированный, сертифицированный ортопед-вертебролог или нейрохирург, который регулярно выполняет коррекцию сколиоза. Спросите, сколько таких операций он делает в год.
• Нейромониторинг и оснащение. Проверьте, что применяется нейромониторинг спинного мозга и что в больнице есть полноценное отделение интенсивной терапии и банк крови, поскольку это незаменимые меры безопасности при операциях на позвоночнике.
• Чёткий письменный план. Вы должны получить письменный план лечения, прозрачную расшифровку стоимости и ясный ответ о наблюдении и покрытии осложнений.
• Честное общение. Остерегайтесь любого, кто обещает «идеальный» результат или гарантирует исходы. Хорошие хирурги объясняют как риски, так и преимущества.
• Преемственность лечения. Договоритесь, как ваши рентгеновские снимки, записи и любое последующее лечение будут переданы врачу у вас дома.

Заслуживающая доверия клиника или концьерж-служба будет рада таким вопросам и даст вам время и документы, чтобы принять решение.

Хорошая подготовка делает операцию безопаснее, а восстановление — более гладким. За недели до операции ваша бригада может попросить вас:

• Иметь актуальные рентгеновские снимки и любые исследования (такие как МРТ или КТ) и стандартные анализы крови.
• Бросить курить, потому что курение мешает сращению костей и заживлению.
• Улучшить общую физическую форму и питание и контролировать такие состояния, как диабет или анемия.
• Пересмотреть ваши лекарства, так как приём некоторых разжижающих кровь препаратов и противовоспалительных средств может потребоваться приостановить.
• Организовать помощь дома на первые недели, поскольку наклоны и подъём тяжестей будут ограничены.

Полезные вопросы для консультации:

• Насколько большое моё искривление и почему вы рекомендуете операцию, а не продолжение наблюдения или корсетирование?
• Какую методику вы советуете и сколько уровней позвоночника будет сращено?
• Сколько таких операций вы выполняете в год и каковы ваши результаты и частота осложнений?
• Каковы конкретные риски в моём случае и каков план, если случится осложнение?
• Сколько длится операция, пребывание в стационаре и ожидаемое восстановление для человека вроде меня?
• Что покрывает общая стоимость и каков план наблюдения и последующего лечения?

После операции при сколиозе вам предстоит уход за раной, обезболивание и структурированный план постепенного восстановления подвижности и силы, обычно с физиотерапией. Вам дадут чёткие ограничения по наклонам, скручиваниям и подъёму тяжестей, чтобы защитить сращение, пока оно заживает, а также график контрольных рентгеновских снимков, чтобы подтвердить, что кости срастаются как положено.

Если вы едете на операцию за границу, дорога домой требует планирования, потому что длительное неподвижное сидение после большой операции повышает риск тромбов, и риск тромбоза наиболее высок в первые недели. Единого правила, подходящего всем, не существует, но рекомендации для операций сращения часто предлагают подождать несколько недель перед полётом, с более длительным ожиданием перед дальними рейсами, и многие хирурги советуют выдержать примерно 6 недель и более перед долгим перелётом после сращения. Самый безопасный подход — лететь только тогда, когда ваш собственный хирург подтвердит, что заживление раны, переносимость сидения и риск тромбоза приемлемы.

Чтобы снизить риск в дороге, спланируйте: получить письменное разрешение хирурга на перелёт; выбрать место у прохода, чтобы можно было регулярно вставать и ходить; делать лёгкие движения голеностопами и ногами; поддерживать хорошую гидратацию; и носить компрессионные чулки, если это рекомендовано. Заложите дополнительное время на восстановление в пребывание, а не торопитесь с возвращением домой, и убедитесь, что знаете, к кому обращаться и куда идти на месте, если проблема возникнет до вашего отъезда.

Эта статья — общая информация, а не медицинская консультация. Всегда полагайтесь на конкретные рекомендации хирурга и бригады, которые осматривают вас лично.