Спортивная травма колена (ПКС/мениск)

Колено — это шарнирный сустав, где бедренная кость (бедро) встречается с большеберцовой костью (голень). Удерживают его вместе и обеспечивают стабильность прочные тяжи, называемые связками, а амортизируют его два C-образных куска эластичного хряща, называемые менисками (по одному мениску с каждой стороны). «Спортивная травма колена» обычно означает повреждение одной или обеих этих структур во время физической активности.

Две самые частые из них:

• Разрыв ПКС. Передняя крестообразная связка (ПКС) проходит по диагонали через центр колена. Она не даёт голени смещаться вперёд и обеспечивает колену ротационную стабильность — ту устойчивость, на которую вы полагаетесь при смене направления. ПКС — одна из наиболее часто травмируемых связок колена; только в Соединённых Штатах ежегодно происходит более 200 000 травм ПКС. Большинство возникает без какого-либо контакта, когда колено скручивается, разворачивается или неудачно приземляется.
• Разрыв мениска. Мениск — это амортизатор между костями. Резкое скручивание колена под нагрузкой может разорвать его. У пожилых людей мениск также может разорваться при повседневных движениях, потому что хрящ с возрастом слабеет (так называемый «дегенеративный» разрыв).

Эти две травмы часто идут вместе: примерно половина разрывов ПКС сопровождается повреждением мениска или других структур, поэтому хирурги осматривают всё колено, а не только одну его часть.

Не каждой травме колена нужна операция, и не каждый человек является хорошим кандидатом на хирургическое вмешательство. Правильный выбор зависит от того, какая структура разорвана, насколько сильно, насколько вы активны и от вашего общего состояния здоровья.

Операцию чаще рекомендуют, когда:

• У вас полный разрыв ПКС и вы занимаетесь спортом с разворотами или резкими сменами направления (футбол, баскетбол, лыжи, теннис) либо ваше колено постоянно «подкашивается» в повседневной жизни.
• Разрыв мениска вызывает блокировку или заклинивание колена (фрагмент физически блокирует движение) или симптомы сохраняются несмотря на покой и физиотерапию.
• Разрыв мениска находится в положении, поддающемся восстановлению, с хорошим кровоснабжением, особенно у более молодого, активного человека.

Безоперационного лечения может быть достаточно, когда:

• Разрыв частичный, колено ощущается стабильным, и вам не нужно возвращаться в спорт высоких требований.
• Вы ведёте менее активный образ жизни или выполняете лёгкую работу, и физиотерапия контролирует симптомы.
• Разрыв мениска небольшой, дегенеративный и улучшается при реабилитации.

Кому следует быть осторожным или избегать плановой операции: людям с активной инфекцией в колене или рядом с ним, плохо контролируемым диабетом, серьёзными заболеваниями сердца или лёгких, а также тем, кто не может посвятить месяцы реабилитации. Операция без последующей реабилитации редко даёт хороший результат. Детям, которые ещё растут, нужен хирург с опытом применения методик, защищающих зоны роста. Всегда обсуждайте с хирургом свой полный медицинский анамнез, курение и любые риски нарушения свёртываемости крови.

Проблемы с ПКС и мениском лечат по-разному, и план подбирается под конкретную травму.

Для ПКС

Растянутая, но целая ПКС (растяжение 1-й или 2-й степени) обычно лечится без операции. Полный разрыв (3-я степень) не срастается сам по себе, поэтому, когда выбирают операцию, это реконструкция — порванная связка заменяется трансплантатом, полоской сухожилия, которая становится новой связкой. Варианты трансплантата включают:

• Аутотрансплантат из связки надколенника (полоска из вашего собственного сухожилия надколенника) — давно считается надёжным выбором с низкой частотой неудач, но может вызывать боль в области надколенника и дискомфорт при стоянии на коленях.
• Аутотрансплантат из сухожилия подколенных мышц (с задней поверхности бедра) — часто более быстрый, менее болезненный забор, иногда с чуть большей разболтанностью со временем.
• Аутотрансплантат из сухожилия четырёхглавой мышцы — более крупный трансплантат, который иногда выбирают для более крупных пациентов или ревизионной операции.
• Аллотрансплантат (донорская ткань) — позволяет избежать второго разреза и сократить операцию, но обычно имеет более высокую частоту неудач у молодых, активных спортсменов.

Для мениска

Что возможно, зависит от того, где расположен разрыв, потому что заживление определяется кровоснабжением:

• Шов мениска (сшивание разорванных краёв вместе) — возможен в наружной «красной зоне», которая имеет хорошее кровоснабжение и может зажить. Предпочтителен, когда выполним, потому что сохраняет амортизатор.
• Частичная менискэктомия (удаление разорванного, нестабильного фрагмента) — применяется во внутренней «белой зоне», которая имеет слабое кровоснабжение и не может зажить. Хирурги удаляют как можно меньше, чтобы сохранить защиту сустава.

Большая часть этой работы выполняется с помощью артроскопии — малоинвазивной операции через крошечные разрезы — она описана в следующем разделе.

Операции на ПКС и мениске почти всегда артроскопические. Хирург делает два или три небольших разреза (каждый меньше сантиметра), вводит тонкую камеру, называемую артроскопом, и работает миниатюрными инструментами, наблюдая за экраном. Малоинвазивная операция означает меньшее повреждение тканей, меньшие рубцы и более быстрое раннее восстановление, чем при открытой операции.

Анестезия. Обычно вам сделают либо общую анестезию (полностью усыпят), либо регионарную анестезию — спинальную инъекцию или блокаду нерва, которая обезболивает ногу — часто в сочетании с седацией, чтобы вы были расслаблены. Блокады нервов также помогают контролировать боль в первые часы после операции. Ваш анестезиолог сделает выбор, исходя из вашего состояния здоровья и предпочтений.

Этапы в общих чертах:

1. Хирург осматривает весь сустав через камеру и подтверждает повреждение.
2. Для мениска он либо сшивает разрыв (шов), либо удаляет свободный фрагмент (частичная менискэктомия).
3. Для ПКС он удаляет порванную связку, забирает или подготавливает трансплантат, просверливает небольшие туннели в голени и бедренной кости, проводит через них трансплантат и фиксирует его винтами или пуговицами. Трансплантат устанавливается с правильным натяжением, чтобы колено было стабильным.

Сколько это занимает. Несложная процедура на мениске может занять менее часа; реконструкция ПКС обычно занимает около двух — двух с половиной часов; выполнение обоих вмешательств добавляет времени. Большинство пациентов уходят домой в тот же день, хотя некоторые остаются на одну ночь. Перед выпиской вы потренируетесь ходить на костылях, и вам могут надеть ортез.

Восстановление — это поэтапный процесс, и именно физиотерапия определяет ваш результат. Сроки различаются у разных людей и при разных процедурах, поэтому воспринимайте их как общие ориентиры, а не обещания.

Частичная менискэктомия (резекция)

Самое быстрое восстановление. Многие люди ходят достаточно комфортно уже через несколько дней и возвращаются к обычной активности примерно через 3–6 недель, в зависимости от работы и спорта.

Шов мениска (сшивание)

Медленнее, потому что сшитый хрящ должен зажить. Возможно, вам придётся ограничивать нагрузку на ногу или сгибание в течение нескольких недель, при этом полное восстановление обычно занимает 3–6 месяцев.

Реконструкция ПКС

• Первые дни — 2 недели: контроль отёка и боли (лёд, возвышенное положение, назначенные обезболивающие), начало мягких движений и ходьба на костылях. Здесь важны уход за раной и наблюдение за признаками тромбоза.
• Недели 2–6: физиотерапия сосредоточена на восстановлении полного разгибания, уменьшении отёка и восстановлении четырёхглавой мышцы. Костыли постепенно отменяются по мере нормализации походки.
• Месяцы 2–4: работа над силой и балансом; многие люди возвращаются к офисной работе намного раньше, а к лёгким занятиям в зале — в этот период.
• Месяцы 4–9: бег, упражнения на ловкость и специфические для спорта тренировки вводятся, как только это позволяют сила и контроль.
• Месяцы 6–12: возвращение к полноценному спорту, но только после прохождения тестов на силу и движение — а не просто потому, что прошло достаточно времени.

Пропуск реабилитации — самая частая причина разочаровывающих результатов. Трансплантату нужно время, чтобы созреть, а ваши мышцы нужно переучить, чтобы они его защищали.

Это в целом безопасные, хорошо отработанные операции, но ни одна операция не лишена риска. Возможные осложнения включают:

• Инфекцию в ране или суставе (встречается нечасто, но требует быстрого лечения).
• Кровотечение и тромбы (тромбоз глубоких вен) в ноге, которые в редких случаях могут попасть в лёгкие. Риск тромбоза наиболее высок в первые несколько недель.
• Тугоподвижность или потерю полного объёма движений, иногда требующую дополнительной физиотерапии.
• Стойкую боль, включая боль в области надколенника или дискомфорт при стоянии на коленях (чаще связано с трансплантатами из связки надколенника).
• Несостоятельность трансплантата или повторный разрыв ПКС. В долгосрочной перспективе хроническая нестабильность из-за проблем с трансплантатом отмечается примерно у 5–10% пациентов, а исследования показывают, что повторная травма (любого колена) происходит у значимой доли спортсменов — до примерно 30% в течение двух лет в группах повышенного риска: молодых людей, возвращающихся в спорт. Прохождение тестов на готовность к возвращению в игру перед возвращением в спорт снижает этот риск.
• Онемение вокруг разрезов из-за мелких кожных нервов.
• Повреждение зоны роста у детей, которые ещё растут, — причина выбирать хирурга с опытом в детских методиках.

Срочно свяжитесь с хирургом, если у вас распространяющееся покраснение, лихорадка, голень, которая горячая, опухшая или болезненная, либо внезапная одышка или боль в груди.

Для большинства людей цель — стабильное, безболезненное колено, которое позволяет вернуться к занятиям, которые им нравятся. После успешной реконструкции ПКС с хорошей реабилитацией подавляющее большинство восстанавливает стабильное колено и возвращается в спорт, обычно в течение 6–12 месяцев. Зашитый и заживший мениск сохраняет естественную амортизацию сустава, что хорошо для колена в долгосрочной перспективе.

Тем не менее результаты не гарантированы и сильно зависят от выполняемой вами реабилитации, качества трансплантата и операции, а также от того, как вы выстраиваете своё возвращение в спорт. Реконструированная ПКС — это трансплантат, а не совершенно новая исходная связка, и она может разорваться повторно — особенно если вы вернётесь к спорту с разворотами раньше, чем будете физически готовы.

Есть и более долгосрочная картина, о которой стоит знать: серьёзная травма колена, особенно когда приходится удалять ткань мениска, умеренно повышает вероятность развития остеоартрита (изменений сустава из-за износа) спустя годы. Сохранение ткани мениска, когда это возможно, и поддержание силы окружающих мышц — лучшие способы защитить сустав со временем.

Цены сильно различаются между странами, больницами и хирургами. В качестве грубого ориентира для лечения за свой счёт в Турции артроскопическая операция на колене часто находится в диапазоне от 2 500 до 7 000 евро. Артроскопия только на мениске находится ближе к нижней границе; реконструкция ПКС (с трансплантатом и фиксирующими элементами) — выше; лечение ПКС и мениска вместе стоит ещё дороже.

Эти цифры — ориентировочные диапазоны, а не расчёт стоимости. Реальная цена зависит от случая, хирурга и клиники, а также от таких факторов, как:

• Какая процедура выполняется (резекция, шов или реконструкция, и нужны ли обе).
• Тип трансплантата и используемые фиксирующие устройства (винты, пуговицы).
• Вид анестезии и продолжительность пребывания в операционной.
• Останетесь ли вы на ночь, а также аккредитация и расположение больницы.
• Предоперационные снимки (например, МРТ) и послеоперационный пакет физиотерапии — реабилитация необходима и иногда оплачивается отдельно.
• Любые дополнительные консьерж-услуги: трансферы из аэропорта, переводчик и проживание.

Сравнивая предложения, всегда уточняйте, что именно входит и не входит в цену, особенно повторные консультации, ортез и сеансы физиотерапии, чтобы сравнивать сопоставимые вещи.

Турция стала популярным направлением для ортопедической хирургии благодаря современным частным больницам, опытным хирургам спортивной медицины, коротким срокам ожидания и ценам, которые часто ниже, чем в Западной Европе — нередко в комплекте с трансферами, переводом и проживанием. Экономия может быть реальной, но безопасность должна стоять на первом месте. Плохой результат на колене дорого исправлять из-за границы.

Что проверить перед записью:

• Аккредитация больницы. Ищите международную аккредитацию, такую как JCI (Joint Commission International), которая означает, что больница соответствует признанным стандартам безопасности и качества. Проверить аккредитованные организации можно на собственном сайте JCI.
• Сертификация и специализация хирурга. Убедитесь, что хирург — квалифицированный специалист-ортопед с конкретным опытом артроскопии колена и реконструкции ПКС, а не врач широкого профиля. Спросите, сколько таких процедур он выполняет в год.
• Чёткий письменный план. Надёжная клиника изучает вашу МРТ, даёт письменный план лечения и детализированный расчёт стоимости и честно говорит, нужна ли вам операция вообще.
• Реалистичные заявления. Остерегайтесь гарантий, маркетинга в духе «лучшие в мире» или обещаний конкретного результата. Хорошие клиники говорят о рисках, а не только о результатах.
• Послеоперационный уход и реабилитация. Поскольку реабилитация длится месяцами, спросите, как будут организованы наблюдение и физиотерапия после вашего возвращения домой и к кому обращаться при возникновении проблемы.
• Отзывы и рекомендации. Независимые отзывы пациентов и возможность поговорить с хирургом напрямую (по видеосвязи) перед поездкой — хорошие признаки.

Хорошая подготовка делает операцию безопаснее, а восстановление — более гладким.

Перед поездкой или операцией:

• Подготовьте недавний МРТ-снимок и любые рентгеновские снимки, чтобы поделиться ими — они подтверждают диагноз и хирургический план.
• Составьте список ваших лекарств, аллергий и перенесённых операций. Сообщите бригаде о приёме препаратов для разжижения крови, противозачаточных таблеток или любой истории нарушения свёртываемости.
• Бросьте курить, если можете — это замедляет заживление — и соблюдайте указания по голоданию перед анестезией.
• Организуйте помощь дома и отпуск на работе; на ранних этапах вы будете на костылях.
• Некоторые хирурги рекомендуют «преабилитацию» — физиотерапию до операции, чтобы уменьшить отёк и укрепить ногу, что может улучшить восстановление.

Вопросы, которые стоит задать хирургу:

• Действительно ли мне нужна операция, или можно сначала попробовать реабилитацию?
• Поддаётся ли мой мениск восстановлению или его часть будет удалена — и почему?
• Какой трансплантат вы рекомендуете именно мне и каковы его компромиссы?
• Сколько таких операций вы выполняете в год и какова у вас частота осложнений?
• Будет ли это амбулаторно или с ночёвкой? Какая анестезия у меня будет?
• Как выглядит план реабилитации и входит ли физиотерапия в цену?
• Когда я смогу безопасно лететь домой и какое наблюдение у меня будет?

Если вы едете на операцию на колене за границу, планирование обратной дороги так же важно, как и планирование самой операции. И операция, и длительные перелёты повышают риск тромбоза глубоких вен (ТГВ) — тромба в ноге — и этот риск, как правило, повышен в течение примерно четырёх — шести недель после операции. Многочасовое сидение неподвижно в самолёте усиливает его.

Когда безопасно лететь? Единого правила нет, и вы должны следовать совету своего хирурга, но при крупных операциях на колене осторожный подход часто предполагает ожидание около 6 недель перед коротким перелётом и примерно до 12 недель перед дальним перелётом. После небольшой артроскопической резекции мениска хирурги могут разрешить лететь раньше. Многие пациенты медицинского туризма остаются на месте на короткий период после операции для первой проверки раны перед полётом — заранее уточните ожидаемую длительность пребывания в вашей клинике.

Чтобы снизить риск тромбоза в дороге:

• Вставайте и прохаживайтесь по проходу, когда это безопасно, и делайте упражнения для икр (сгибая и разгибая стопы) примерно каждые полчаса.
• Пейте достаточно воды и избегайте алкоголя.
• Носите компрессионные чулки до колена, если хирург их рекомендует.
• Принимайте любые назначенные препараты для профилактики тромбоза точно по указаниям.

Дальнейший уход: продолжайте физиотерапию, посещайте контрольные приёмы (лично или по видео), ухаживайте за раной и следите за признаками инфекции или тромбоза. Самый главный фактор хорошего долгосрочного результата — последовательное прохождение реабилитации в полном объёме программы — месяцы, а не недели.