Лейкоз и лимфома у детей

Лейкоз и лимфома — это онкологические заболевания кроветворной и иммунной систем организма. Здесь они объединены, потому что тесно связаны между собой, нередко вызывают схожие ранние симптомы и лечатся одной и той же командой специалистов. Понимание основ может сделать остальной путь чуть менее пугающим.

Лейкоз — это онкологическое заболевание крови и костного мозга. Костный мозг — это мягкая, губчатая сердцевина костей, где образуются клетки крови. При лейкозе костный мозг производит большое количество аномальных лейкоцитов, которые не работают как положено и не созревают должным образом. Они вытесняют здоровые эритроциты (переносящие кислород), тромбоциты (помогающие свёртыванию крови) и нормальные лейкоциты (борющиеся с инфекцией). Это вытеснение объясняет многие симптомы, которые замечают семьи.

Лимфома — это онкологическое заболевание лимфатической системы, которая является частью иммунной защиты организма. Лимфатическая система включает лимфатические узлы (небольшие железы на шее, в подмышечных впадинах, паху, грудной клетке и брюшной полости), селезёнку и сосуды, по которым течёт жидкость под названием лимфа. При лимфоме определённые иммунные клетки, называемые лимфоцитами, начинают бесконтрольно расти и скапливаться в лимфатических узлах или других тканях, часто образуя уплотнение или припухлость.

Слово «рак» звучит тяжело, но важно знать, что детский лейкоз и лимфома сильно отличаются от многих видов рака у взрослых. Они обычно хорошо отвечают на лечение, а помощь детям является высокоспециализированной. По данным Cancer Research UK, онкологические заболевания в детском возрасте в целом редки, и примерно у 400 детей в Великобритании ежегодно диагностируют острый лимфобластный лейкоз.

Знать вид важно, потому что от него зависит план лечения. Врачи вашего ребёнка подробно объяснят, с каким именно заболеванием они имеют дело.

Виды детского лейкоза

• Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) — самый распространённый детский лейкоз. Cleveland Clinic отмечает, что он встречается примерно у 3 из 4 детей с лейкозом, а Национальный институт рака (NCI) указывает, что на него приходится около 25% всех онкологических заболеваний детского возраста в США, и чаще всего он возникает у детей в возрасте от 1 до 4 лет. «Острый» означает, что он может развиваться быстро, поэтому его лечат безотлагательно.
• Острый миелоидный лейкоз (ОМЛ) — второй по распространённости вид. Он начинается в другой группе кроветворных клеток.
• Хронические лейкозы (например, хронический миелоидный лейкоз) у детей встречаются гораздо реже, чем у взрослых.

Виды детской лимфомы

Лимфома делится на две большие группы:

• Лимфома Ходжкина определяется по особой аномальной клетке, называемой клеткой Рид-Штернберга, которую видно под микроскопом. NCI отмечает, что она чаще всего встречается у подростков в возрасте от 15 до 19 лет. Основная форма — классическая лимфома Ходжкина (с подтипами, включая нодулярно-склеротический и смешанно-клеточный); отдельная форма — нодулярная лимфома Ходжкина с преобладанием лимфоцитов — чаще всего встречается у детей младше 10 лет.
• Неходжкинская лимфома (НХЛ) — более обширная группа. NCI описывает три основные детские категории: агрессивная зрелая B-клеточная НХЛ (включая лимфому Беркитта, диффузную крупноклеточную B-клеточную лимфому и первичную медиастинальную B-клеточную лимфому); лимфобластная лимфома; и анапластическая крупноклеточная лимфома.

Одна из самых важных вещей, которую стоит услышать любому родителю, такова: в подавляющем большинстве случаев ничто из того, что вы сделали или не сделали, не стало причиной рака у вашего ребёнка. Обычно установить причину невозможно, и эти заболевания — не то, чем ребёнок может «заразиться» от кого-то или передать другим.

Рак начинается, когда в ДНК клетки происходят изменения (мутации), заставляющие её бесконтрольно расти. Почему происходят эти изменения, обычно неизвестно. Тем не менее врачи выявили некоторые факторы, способные повышать риск:

• Некоторые наследственные состояния. NCI и Cleveland Clinic относят к факторам, повышающим риск лейкоза, такие генетические синдромы, как синдром Дауна, нейрофиброматоз 1-го типа, синдром Блума, анемия Фанкони, атаксия-телеангиэктазия и синдром Ли-Фраумени. У большинства детей с лейкозом нет ни одного из них.
• Перенесённое ранее лечение рака. Перенесённая ранее химиотерапия или лучевая терапия может незначительно повышать риск в дальнейшем.
• Воздействие радиации. Значительное воздействие радиации является признанным фактором; Американское онкологическое общество отмечает, что отказ от ненужных рентгеновских снимков и КТ может снизить риск, при этом признавая, что эти исследования иногда важны и уместны.
• Некоторые вирусы и иммунные состояния (в основном для лимфомы). NCI связывает вирус Эпштейна-Барр (вирус, вызывающий инфекционный мононуклеоз), ВИЧ-инфекцию и ослабленный иммунитет (например, после пересадки органа) с повышенным риском лимфомы.

Наличие фактора риска не означает, что у ребёнка разовьются эти заболевания, и у большинства заболевших детей вообще нет ни одного известного фактора риска.

Ранние симптомы могут быть размытыми и их легко принять за обычные детские болезни, что совершенно понятно. Многие из этих признаков гораздо чаще вызваны обычными инфекциями, чем раком. И всё же полезно знать, на что обращать внимание.

Симптомы лейкоза, о которых сообщают NCI и Cancer Research UK, включают:

• Бледность, необычная утомляемость или слабость
• Лёгкое образование синяков или кровоточивость, частые носовые кровотечения или сыпь из мелких красных или фиолетовых точек (петехии)
• Повышенную температуру и частые или затяжные инфекции
• Боль в костях или суставах (ребёнок может хромать или не хотеть ходить)
• Увеличение лимфатических узлов на шее, в подмышечной впадине или паху
• Потерю аппетита, увеличение или боль в животе и необъяснимую потерю веса

Симптомы лимфомы, о которых сообщает NCI, включают:

• Безболезненное увеличение лимфатических узлов, часто на шее, в грудной клетке, подмышечной впадине или паху
• Так называемые «B-симптомы»: необъяснимую температуру, проливные ночные поты и необъяснимую потерю веса
• Затруднённое дыхание, свистящее дыхание или кашель (если поражён узел в грудной клетке)
• Боль или увеличение живота

Когда обращаться к врачу: Cancer Research UK советует показать ребёнка врачу, если вы заметили изменение, не свойственное ему, или любой из этих признаков. Доверяйте своей родительской интуиции. Если у ребёнка внезапно появилось затруднённое дыхание, сильная сонливость или судороги, немедленно обратитесь за неотложной помощью.

Здесь стоит быть честными и прямыми: не существует рутинного скринингового теста на детский лейкоз или лимфому. В отличие от некоторых видов рака у взрослых, при которых здоровых людей обследуют по графику, эти детские онкологические заболевания слишком редки, и нет надёжного теста, который был бы полезен при обследовании всех детей. Информация Американского онкологического общества отражает это, делая упор на распознавание симптомов, а не на скрининг здоровых детей.

На практике «раннее выявление» означает внимание к симптомам и обращение за медицинской консультацией, когда что-то не так. Поскольку эти заболевания могут развиваться в течение недель, своевременная проверка необъяснимых или стойких симптомов — самое полезное, что может сделать семья.

Есть одно исключение. Детям с некоторыми наследственными синдромами, повышающими их риск (такими как синдром Дауна или синдром Ли-Фраумени), специалисты могут предложить более пристальное медицинское наблюдение. Это решается в каждом случае индивидуально и не то же самое, что популяционный скрининг.

Постановка чёткого диагноза требует нескольких исследований. Этот этап может казаться медленным и напряжённым, но каждое исследование даёт врачам информацию, нужную им, чтобы выбрать самый безопасный и эффективный план. Вот что обычно в это входит, по данным NCI и Cleveland Clinic.

• Физикальный осмотр и сбор анамнеза. Врач прощупывает увеличенные лимфатические узлы, увеличенную печень или селезёнку и оценивает общее состояние здоровья.
• Анализы крови. Общий (развёрнутый) анализ крови измеряет уровень эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов и может выявить аномальные клетки. Биохимические анализы крови проверяют, как работают органы.
• Аспирация и биопсия костного мозга (при лейкозе). Небольшой образец костного мозга, обычно из тазовой кости, берут иглой и исследуют под микроскопом. Детям дают препарат, чтобы во время процедуры им было комфортно.
• Биопсия лимфатического узла (при лимфоме). Увеличенный узел или его часть удаляют и исследуют. При лимфоме Ходжкина обнаружение клеток Рид-Штернберга подтверждает диагноз.
• Люмбальная пункция. Небольшой образец жидкости вокруг спинного мозга проверяют, чтобы понять, достигли ли раковые клетки головного и спинного мозга.
• Визуализирующие исследования. Рентген грудной клетки, КТ, МРТ или ПЭТ показывают, где находится заболевание и насколько широко оно распространилось.
• Генетические и лабораторные исследования. Специализированные тесты выявляют конкретные изменения генов и хромосом в раковых клетках, которые определяют выбор лечения и прогнозируют, насколько хорошо оно может ответить.

При лимфоме врачи затем устанавливают стадию (от I до IV), описывающую, насколько далеко распространилось заболевание. При лейкозе врачи вместо этого распределяют детей по группам риска. NCI описывает группы стандартного риска, высокого риска и очень высокого риска при ОЛЛ — на основе возраста, числа лейкоцитов на момент постановки диагноза, генетических изменений и того, как быстро лейкоз отвечает на раннее лечение.

Лечение планирует и проводит мультидисциплинарная команда — группа специалистов, работающих вместе. Обычно в неё входят детский онколог или гематолог (детский врач по онкологическим заболеваниям или болезням крови), специализированные медсёстры, фармацевт, рентгенолог, патоморфолог, психолог или социальный работник, диетолог и часто игровой специалист, помогающий детям справляться. Помощь сосредоточена на ребёнке и семье в целом, а не только на заболевании.

Основные виды лечения, как их описывают NCI и Cleveland Clinic, включают:

• Химиотерапия. Препараты, убивающие раковые клетки, которые вводят внутрь, в вену, а иногда в жидкость вокруг спинного мозга. Это основа лечения большинства случаев детского лейкоза и лимфомы. Для ОЛЛ NCI описывает лечение по фазам: индукция ремиссии (чтобы очистить организм от лейкоза), консолидация или интенсификация (чтобы уничтожить оставшиеся клетки) и поддерживающая терапия (лечение более низкими дозами в течение более длительного периода для предотвращения возврата заболевания).
• Лучевая терапия. Тщательно нацеленные высокоэнергетические пучки, применяемые в отдельных ситуациях, например при некоторых лимфомах или для лечения либо профилактики распространения на головной мозг.
• Таргетная терапия и иммунотерапия. Более новые препараты, нацеленные на конкретные особенности раковых клеток или задействующие иммунную систему. NCI перечисляет такие средства, как ритуксимаб и брентуксимаб ведотин, для некоторых лимфом.
• Трансплантация стволовых клеток (костного мозга). Применяется при заболеваниях высокого риска или рецидиве; при ней поражённый костный мозг замещают здоровыми кроветворными клетками.
• CAR T-клеточная терапия. Специализированное лечение, при котором перепрограммируют собственные иммунные клетки ребёнка; применяется при некоторых лейкозах и лимфомах, которые вернулись или не ответили на лечение.
• Поддерживающая терапия. Не менее важная: борьба с инфекцией, анемией, тошнотой, забота о питании, обезболивание и эмоциональное благополучие, чтобы ребёнок чувствовал себя как можно лучше на протяжении всего лечения.

Это часто первое, что хотят знать семьи. Утешительная новость в том, что детский лейкоз и лимфома относятся к наиболее поддающимся лечению онкологическим заболеваниям детского возраста, а методы лечения за десятилетия колоссально улучшились.

Чтобы дать представление о масштабе, приводим статистику на уровне популяции от ведущих онкологических организаций. Она описывает группы детей, которым диагноз поставили в прошлом и которых тогда лечили; она не может предсказать, что произойдёт с каким-либо отдельным ребёнком, и команда, наблюдающая вашего ребёнка, — правильный источник информации о его ситуации:

• Для детского ОЛЛ Американское онкологическое общество сообщает об общей 5-летней выживаемости около 90%.
• Для детского ОМЛ Американское онкологическое общество приводит общую 5-летнюю выживаемость в диапазоне примерно от 65 до 70%.
• Для детской неходжкинской лимфомы Американское онкологическое общество сообщает об общей выживаемости около 90%, варьирующейся в зависимости от вида и стадии.
• Для классической лимфомы Ходжкина Американское онкологическое общество отмечает, что более 95% детей излечиваются при современном лечении.
• Cleveland Clinic указывает, что около 86 из каждых 100 детей с диагнозом «лейкоз» живы спустя пять лет.

Американское онкологическое общество подчёркивает, что показатели выживаемости — это в лучшем случае грубые оценки, и что, поскольку они основаны на детях, лечившихся более пяти лет назад, улучшения с тех пор могут означать более благоприятный прогноз для детей, которым диагноз ставят сегодня. «Пятилетняя выживаемость» — это просто стандартная точка измерения, а не предел жизни ребёнка. Специалист, наблюдающий вашего ребёнка, может объяснить, что означают для него конкретный вид, стадия или группа риска и ответ на лечение.

Лечение детских онкологических заболеваний крови может длиться от нескольких месяцев до нескольких лет, особенно при ОЛЛ, где поддерживающая терапия продолжается некоторое время. Жизнь во время лечения превращается в ритм визитов в больницу, приёма препаратов, анализов крови и дней восстановления дома. Семьи часто обнаруживают, что школы, благотворительные организации и сотрудники службы поддержки больницы могут помочь с практической и эмоциональной нагрузкой.

После окончания лечения дети переходят на этап длительного последующего наблюдения. Регулярные осмотры отслеживают любые признаки возврата рака и, что не менее важно, наблюдают за отдалёнными последствиями — проблемами со здоровьем, которые могут появиться через месяцы или годы после лечения. Поскольку дети ещё растут, спасающее жизнь лечение иногда может сказаться на сердце, гормонах, росте, фертильности, обучении или повышать небольшой риск второго рака в будущем. Знание об отдалённых последствиях не призвано вас встревожить; именно ради этого и существует последующее наблюдение, чтобы можно было заметить что-либо на раннем этапе и взять под контроль.

В повседневной жизни семьям обычно советуют поддерживать вакцинацию в актуальном состоянии в соответствии с рекомендациями команды, следить за повышением температуры и инфекциями во время лечения, поддерживать хорошее питание и заботиться об эмоциональном благополучии ребёнка и семьи. Многие дети полностью возвращаются к школе, спорту и обычному детству. Попросите у команды письменный план наблюдения после лечения (план для выживших), в котором кратко изложено проведённое лечение и какое последующее наблюдение рекомендуется, — это особенно полезно, если вы переезжаете или меняете больницу.

Некоторые семьи решают искать лечение в другой стране — ради доступа к специализированным детским онкологическим центрам, более коротких сроков ожидания или опыта конкретной команды. Если вы рассматриваете организацию лечения ребёнка за рубежом, полезно понимать, что формирует общую стоимость и как подготовиться, чтобы планировать спокойно и избежать неожиданностей.

На стоимость лечения влияет несколько факторов, и ни одна честная цифра не может быть названа без предварительного изучения случая вашего ребёнка:

• Точный диагноз, вид и группа риска или стадия
• План лечения, например только химиотерапия по сравнению с химиотерапией плюс лучевая терапия, трансплантация стволовых клеток или передовые методы, такие как CAR T-клеточная терапия
• Длительность лечения и число госпитализаций
• Потребности в поддерживающей терапии (переливания крови, лечение инфекций, интенсивная терапия при необходимости)
• Диагностические и контрольные исследования с течением времени
• Проживание семьи и длительность пребывания в стране

Чтобы подготовить документы вашего ребёнка, соберите: полный медицинский анамнез, все результаты анализов крови и исследований костного мозга, заключения биопсии и патоморфологии, визуализирующие исследования (в идеале на диске или в цифровом файле, а не только заключения), список текущих препаратов и доз и любые результаты генетических тестов. Их перевод и упорядочивание позволяют центру дать точную оценку и индивидуальную смету. Поскольку план у каждого ребёнка свой, самый надёжный следующий шаг — запросить индивидуальную смету через бесплатную консультацию, где команда сможет изучить документы перед обсуждением чего-либо.

Турция стала известным направлением для международных пациентов, в том числе для семей, ищущих помощь при детских онкологических заболеваниях, благодаря современным больницам, опытным специалистам и налаженным услугам для зарубежных пациентов, таким как переводчики и поддержка в поездке. Как концьерж, BergemHealth помогает семьям ориентироваться в этом процессе; цель здесь — помочь вам сделать разумный выбор, а не навязать какую-либо одну больницу.

При оценке любого центра — в Турции или где угодно — разумно проверить следующее:

• Аккредитацию. Ищите международно признанную аккредитацию качества (например, Joint Commission International, JCI) и надлежащее национальное лицензирование.
• Специализированную службу детской онкологии/гематологии. Детские онкологические заболевания должны лечить специалисты по детскому раку, с настоящей мультидисциплинарной командой и удобными для детей условиями, а не в общем отделении для взрослых.
• Опыт работы с конкретным диагнозом. Спросите, как часто центр лечит именно тот вид лейкоза или лимфомы, что у вашего ребёнка, и предлагают ли они методы лечения, которые могут понадобиться, такие как трансплантация стволовых клеток или CAR T-клеточная терапия.
• Понятную коммуникацию. Убедитесь, что вы получите письменный план лечения, что документы и согласия должным образом разъясняются и что доступен перевод, чтобы вы полностью понимали каждый шаг.
• Преемственность помощи. Спросите, как последующее наблюдение и контроль за любыми отдалёнными последствиями будут согласованы с врачами на родине после вашего возвращения.

Хороший центр будет рад вашим вопросам, изучит документы перед тем, как называть какую-либо цену, и никогда не будет на вас давить. Запрос второго мнения всегда уместен.

Поскольку нет доказанного способа предотвратить большинство случаев детского лейкоза и лимфомы, внимание справедливо обращается к тому, чтобы максимально использовать сегодняшние методы лечения и завтрашние исследования, а также к тому, чтобы семьи были уверены в плане.

Клинические исследования — это научные исследования, проверяющие новые методы лечения или новые способы применения существующих. Значительная часть прогресса в выживаемости при детском раке достигнута благодаря участию детей в тщательно проводимых исследованиях. Многие детские онкологические центры лечат пациентов в рамках таких исследований. Участие в исследовании всегда добровольное, полностью разъясняется и тщательно контролируется на предмет безопасности. Стоит спросить у команды, наблюдающей вашего ребёнка, доступно ли подходящее исследование, что оно будет в себя включать и какие есть альтернативы.

Получение второго мнения — нормальная и общепринятая часть онкологической помощи, а не признак недоверия. Другой специалист, изучивший диагноз и предложенный план, может дать уверенность, подтвердить подход или иногда предложить вариант, о котором вы не задумывались. Уважаемые врачи ожидают этого и относятся к этому с уважением. Если вы организуете лечение за рубежом, второе мнение может быть разумным первым шагом, а именно медицинские документы вашего ребёнка (описанные в разделе о планировании) делают содержательное второе мнение возможным.

Наконец, берегите себя как семью. Достоверная информация, доверенная команда специалистов и хорошая эмоциональная поддержка — мощные инструменты в это, без сомнения, тяжёлое время, и у большинства детей с этими заболеваниями дела в дальнейшем идут хорошо.