Лечение рака у детей

Рак — это заболевание, при котором часть клеток организма начинает расти бесконтрольно. В норме клетки растут, выполняют свою работу и упорядоченно заменяются. При раке этот упорядоченный процесс нарушается, и аномальные клетки продолжают размножаться, иногда образуя уплотнение (опухоль) или, в случае рака крови, накапливаясь внутри костного мозга и кровотока.

Детский рак (также называемый раком детского возраста) означает попросту рак, который развивается у ребёнка или подростка. Слово педиатрический (от pediatric) относится к медицинской помощи детям. Онкология — это раздел медицины, занимающийся раком, поэтому детский онколог — это врач, специализирующийся на лечении рака у детей и подростков.

Важно знать, что детский рак встречается редко. По оценкам Всемирной организации здравоохранения, ежегодно во всём мире рак развивается примерно у 400 000 детей и подростков в возрасте от 0 до 19 лет. В Соединённых Штатах в 2024 году ожидалось, что рак будет диагностирован примерно у 14 910 детей и подростков в возрасте от 0 до 19 лет. Рак у детей к тому же сильно отличается от рака у взрослых. Он обычно начинается в других частях тела, иначе выглядит под микроскопом и очень часто иначе отвечает на лечение.

Детские виды рака группируют по тому, где они начинаются в организме, и по тому, как клетки выглядят под микроскопом. По данным Национального института рака (NCI) и Американского онкологического общества, к наиболее распространённым видам у детей в возрасте от 0 до 14 лет относятся:

• Лейкозы (также называемые лейкемиями) — рак крови и костного мозга, губчатой ткани внутри костей, где образуются клетки крови. Лейкоз — самый распространённый детский рак. Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) — самый частый подтип.
• Опухоли головного мозга и других отделов центральной нервной системы (ЦНС) — новообразования в головном или спинном мозге. Это самые распространённые солидные (образующие уплотнение) опухоли у детей.
• Лимфомы — рак лимфатической системы, части иммунной (борющейся с инфекциями) защиты организма. К ним относятся лимфома Ходжкина и неходжкинская лимфома.
• Нейробластома — рак, который начинается в ранних нервных клетках, чаще всего у детей младшего возраста.
• Опухоль Вильмса — рак почки, который обычно обнаруживают у детей младшего возраста, нередко замечая как припухлость или уплотнение в животе.
• Рак костей, такой как остеосаркома и саркома Юинга, и саркомы мягких тканей, такие как рабдомиосаркома (рак клеток мышечного типа).
• Ретинобластома — редкий рак глаза у детей очень раннего возраста.

У подростков в возрасте от 15 до 19 лет картина немного смещается в сторону видов рака, которые встречаются и у взрослых, таких как лимфома, рак щитовидной железы и меланома (вид рака кожи). У каждого из этих видов рака есть свои подтипы, и точный подтип имеет большое значение, поскольку он определяет, какое лечение, вероятно, окажется наиболее эффективным.

Один из самых частых и болезненных вопросов, которые задают родители: «Не сделал(а) ли я что-то, что вызвало это?» Для подавляющего большинства семей честный ответ — нет. В отличие от многих видов рака у взрослых, у большинства детских видов рака нет известной причины, и очень немногие из них связаны с образом жизни или с чем-либо, что родитель сделал или не сделал.

Считается, что большинство детских видов рака начинается с изменений (называемых мутациями) в ДНК клетки. ДНК — это инструкция внутри клеток. Эти изменения часто возникают в раннем возрасте, иногда ещё до рождения, просто потому, что деление клеток несовершенно и могут происходить ошибки, особенно пока тело ребёнка быстро растёт. Обычно они возникают случайно.

Небольшое число детских видов рака связано с выявляемыми факторами, в том числе:

• Наследственные изменения генов. Национальный институт рака отмечает, что примерно от 8% до 10% детских видов рака связаны с наследственным изменением гена, передаваемым в семье. Большинство детских видов рака не являются наследственными.
• Ионизирующее излучение, например высокие дозы радиации.
• Некоторые хронические инфекции, такие как ВИЧ, вирус Эпштейна — Барр и малярия, которые более актуальны в некоторых частях мира.
• Ослабленная иммунная система (иммуносупрессия).

Поскольку причины большинства детских видов рака неизвестны, обычно невозможно было сделать что-либо для их предотвращения. Это, конечно, не утешение, но это может снять с плеч семьи тяжёлое и несправедливое бремя вины.

Одна из самых коварных особенностей детского рака в том, что его ранние признаки часто выглядят точно так же, как обычные детские болезни, шишки и синяки. Единого предупреждающего признака не существует. У большинства детей с такими симптомами рака нет — гораздо чаще симптомы вызваны обычными инфекциями, травмами или другими безобидными состояниями. И всё же полезно знать, на что обращать внимание.

Американское онкологическое общество перечисляет признаки, которые стоит показать врачу, особенно если они не проходят или продолжают возвращаться:

• Необычное уплотнение или припухлость, например на шее, в животе, груди, подмышке или паху
• Необъяснимая усталость, бледность или общее недомогание
• Лёгкое образование синяков или кровоточивость, либо мелкие красные или фиолетовые пятна на коже
• Постоянная боль в одной области либо хромота или боль в костях без явной причины
• Лихорадка или болезнь, которая не проходит
• Частые головные боли, иногда с рвотой, особенно по утрам
• Внезапные изменения зрения либо белый или молочный цвет, видимый за зрачком глаза (иногда заметен на фотографиях)
• Необъяснимая потеря веса

Самое полезное практическое правило таково: если у вашего ребёнка есть симптом, который не улучшается или не проходит — даже если его нет в этом списке, — покажите ребёнка врачу. Вы знаете своего ребёнка лучше всех. Доверять своему чутью и просить осмотр — всегда разумно, и хороший врач серьёзно отнесётся к вашим тревогам.

Для многих видов рака у взрослых существуют программы планового скрининга — обследования людей, которые чувствуют себя здоровыми, чтобы выявить рак на ранней стадии. К примерам относятся маммография при раке молочной железы или анализ кала при раке кишечника.

У детей ситуация иная. Поскольку детский рак встречается редко, для детей среднего риска не существует рекомендованных скрининговых обследований, и Всемирная организация здравоохранения отмечает, что детский рак, как правило, нельзя предотвратить или выявить с помощью скрининга. Просто нет такого обследования, которое принесло бы больше пользы, чем вреда, если применять его ко всем здоровым детям.

Есть важное исключение. Небольшое число детей рождается с наследственным состоянием или изменением гена, повышающим их риск некоторых видов рака. Для таких конкретных детей специалист может порекомендовать регулярное наблюдение — например, периодические обследования или осмотры, — а семье может быть предложено генетическое консультирование, то есть беседа с обученным специалистом о наследственном риске. Это подбирается индивидуально для конкретного ребёнка и решается совместно с врачом.

Для всех остальных «раннее выявление» в основном означает внимание к симптомам, которые не проходят, и своевременное обращение за медицинской помощью. Ранняя диагностика важна: ВОЗ отмечает, что при раннем выявлении рак, как правило, лучше отвечает на лечение.

Постановка диагноза обычно занимает несколько этапов, и совершенно нормально, что это ощущается как медленный и стрессовый процесс. Врачи работают тщательно, потому что именно точный вид рака определяет правильное лечение.

Процесс часто начинается со сбора анамнеза (вопросов о здоровье и симптомах ребёнка) и физикального осмотра. Далее врачи могут использовать:

• Анализы крови — чтобы проверить клетки крови и работу органов. Например, при лейкозе показатели крови часто бывают изменены.
• Методы визуализации — изображения внутренних структур тела. Они могут включать рентген, ультразвуковое исследование (использующее звуковые волны), КТ, МРТ (использующее магниты и радиоволны), а иногда и ПЭТ. Они показывают размер и расположение любой опухоли.
• Биопсию — взятие небольшого образца ткани, чтобы исследовать его под микроскопом. Биопсия обычно является единственным способом точно определить, является ли уплотнение раком, и если да, то каким именно видом. При подозрении на лейкоз используют исследование костного мозга (взятие небольшого образца костного мозга, обычно из тазовой кости).

После подтверждения рака команда определяет стадию — насколько велик рак и распространился ли он на другие части тела. Для лейкозов и некоторых других видов рака врачи вместо этого определяют группу риска на основании особенностей заболевания. Стадирование и распределение по группам риска не призваны предсказать будущее конкретного ребёнка; это практические инструменты, которые помогают команде выбрать наиболее подходящий план лечения.

Детский рак лечит мультидисциплинарная команда — группа специалистов, которые планируют помощь совместно. В эту команду обычно входят детские онкологи, хирурги, специалисты по лучевой терапии, профильные медсёстры, фармацевты, диетологи, физиотерапевты, психологи, социальные работники и игровые специалисты, помогающие детям справляться. В странах с высоким уровнем дохода детей с раком обычно лечат в специализированных детских онкологических центрах; в Соединённых Штатах, например, более 90% получают помощь в таких центрах.

Основные виды лечения, часто применяемые в сочетании, включают:

• Химиотерапию — лекарства, которые уничтожают раковые клетки или останавливают их рост. Это краеугольный камень лечения многих детских видов рака, особенно лейкоза.
• Хирургию — операцию по удалению опухоли, применяемую в основном при солидных опухолях, таких как опухоль Вильмса или некоторые саркомы.
• Лучевую терапию (радиотерапию) — высокоэнергетические пучки, направленные на раковые клетки. У детей её применяют осторожно, поскольку растущий организм более чувствителен к ней.
• Трансплантацию стволовых клеток (костного мозга) — процедуру, восстанавливающую кроветворные клетки после очень высоких доз химиотерапии или облучения.
• Иммунотерапию и таргетную терапию — более новые методы лечения, которые помогают иммунной системе бороться с раком или воздействуют на конкретные особенности раковых клеток. Один из примеров — CAR-T-клеточная терапия, применяемая при некоторых лейкозах, не ответивших на другое лечение.

Наряду с лечением, направленным на рак, важна поддерживающая помощь. Она включает купирование боли, тошноты и инфекций, обеспечение полноценного питания, а также поддержку эмоционального благополучия и обучения ребёнка. Паллиативная помощь — помощь, направленная на комфорт и качество жизни, — может быть полезна на любой стадии, а не только в конце жизни, и применяется наряду с лечением рака.

Есть подлинные основания для надежды. За последние полвека лечение детского рака значительно улучшилось. Всемирная организация здравоохранения сообщает, что в странах с высоким уровнем дохода излечивается более 80% детей с раком, тогда как во многих странах с низким и средним уровнем дохода излечивается менее 30% — разрыв, обусловленный во многом доступом к своевременной диагностике и лечению, а не самим заболеванием.

Чтобы дать представление о масштабе: Национальный институт рака сообщает, что у детей, у которых диагноз был поставлен в период с 2013 по 2019 год, пятилетняя выживаемость составила 83,2% для детей младше одного года и 87,3% для подростков в возрасте от 15 до 19 лет. Для острого лимфобластного лейкоза, самого распространённого детского рака, пятилетняя выживаемость выросла примерно с 57% в 1975 году до 92,3% в период с 2014 по 2020 год.

Эти цифры — усреднённые показатели на уровне популяции. Они описывают большие группы детей, у которых диагноз был поставлен в прошлом и которых лечили методами своего времени. Они не являются прогнозом для какого-либо конкретного ребёнка. Исходы во многом зависят от конкретного вида рака, его стадии или группы риска, того, как он отвечает на лечение, и многих индивидуальных факторов. Единственный человек, который может дать вам осмысленную картину ситуации именно вашего ребёнка, — это специалист, который его наблюдает. Всегда уместно попросить команду объяснить, что означает прогноз в случае вашего ребёнка.

Лечение рака затрагивает всю семью. Дети могут пропускать школу, плохо чувствовать себя из-за лечения или с трудом переносить изменения в привычном распорядке и во внешности. Братья и сёстры могут испытывать страх или чувствовать себя обделёнными, а родители нередко несут груз усталости и тревоги. Ничто из этого не является признаком слабости. Многие онкологические центры предлагают психологическую поддержку, социальную работу и практическую помощь, а общение с другими семьями может облегчить чувство одиночества.

После завершения активного лечения дети переходят к наблюдению после лечения. Регулярные осмотры позволяют команде следить за любыми признаками возвращения рака и наблюдать за ростом и развитием ребёнка.

Важная часть наблюдения — отслеживание отдалённых последствий — проблем со здоровьем, которые могут появиться спустя месяцы или годы после окончания лечения. Национальный институт рака объясняет, что у детей, проходивших лечение по поводу рака костей, опухолей головного мозга или лимфомы Ходжкина либо получавших облучение грудной клетки, живота или таза, самый высокий риск серьёзных отдалённых последствий. Они могут включать влияние на сердце, слух, фертильность, рост, обучаемость, а также небольшой риск второго рака в будущем. Долгосрочное наблюдение призвано выявлять и устранять такие проблемы на ранней стадии. Хранение чёткой записи о том, какое именно лечение получал ваш ребёнок, — иногда называемое планом помощи при выживаемости — ценно на протяжении всей его дальнейшей жизни.

Некоторые семьи рассматривают возможность получить детскую онкологическую помощь в другой стране — ради доступа к специализированной команде, конкретным методам лечения или более коротким срокам ожидания. Если вы рассматриваете лечение за рубежом, полезно понимать, что формирует общую стоимость, чтобы планировать реалистично. Мы не приводим здесь цены, потому что ситуация каждого ребёнка действительно индивидуальна; вместо этого ниже перечислены факторы, которые имеют значение.

На стоимость влияют главным образом следующие факторы:

• Точный диагноз, вид и стадия или группа риска рака
• План лечения — например, химиотерапия, хирургия, лучевая терапия, трансплантация стволовых клеток или их сочетание, а также количество необходимых циклов
• Длительность пребывания и необходимость интенсивной терапии или изоляции
• Диагностические обследования, такие как сканирование, биопсии и лабораторные исследования, включая любое специализированное генетическое тестирование
• Поддерживающая помощь, лекарства, контрольные визиты и потребности сопровождающего родителя

Чтобы подготовиться, соберите медицинские документы ребёнка в одном месте: диагноз и заключения по патологии (биопсии), результаты анализов крови, снимки визуализирующих исследований и заключения к ним, краткое описание уже проведённого лечения и текущий список лекарств. Переведённые копии будут полезны. Упорядоченные документы позволяют специализированной команде быстрее дать вам точные рекомендации. Поскольку переменные очень индивидуальны, самый надёжный способ понять вероятную стоимость — запросить индивидуальный расчёт после того, как специалист изучит документы вашего ребёнка. Бесплатная консультация — разумный первый шаг, и обращение ни к чему вас не обязывает.

Турция стала известным направлением для медицинской помощи: здесь есть ряд крупных больниц, которые лечат иностранных пациентов и предоставляют детские услуги. Современное оснащение, опытные специалисты и удобное транспортное сообщение — среди причин, по которым семьи рассматривают её. Как и при лечении в любой точке мира, важнее всего выбрать правильный центр для вашего ребёнка, а не саму страну.

Оценивая любой детский онкологический центр, в Турции или где-либо ещё, разумно проверить следующее:

• Аккредитацию. Ищите признанную аккредитацию качества, такую как Joint Commission International (JCI). Аккредитация JCI предполагает независимую оценку безопасности пациентов и качества помощи, обновляемую раз в несколько лет. Это полезный признак того, что больница соответствует международным стандартам.
• Специализированную команду детской онкологии. Детей должны лечить специалисты по детскому раку, с полноценной мультидисциплинарной командой и оборудованием, рассчитанным на детей, включая детскую реанимацию.
• Опыт с конкретным видом рака. Спросите, как часто центр лечит вид рака вашего ребёнка и проводят ли они запланированное лечение, например трансплантацию стволовых клеток, на месте.
• Понятную коммуникацию. Убедитесь, что доступны переводчики и что команда предоставит письменный план лечения и заключения, которые вы сможете передать своим врачам дома.
• Организацию наблюдения. Спросите, как будет организовано наблюдение и контроль отдалённых последствий после вашего возвращения домой.

С осторожностью относитесь к любой клинике, которая обещает излечение, использует превосходную рекламную риторику или давит на вас, чтобы вы быстро приняли решение. Заслуживающие доверия команды дают честную, взвешенную информацию и приветствуют второе мнение. Авторитетная консьерж-служба может помочь организовать рассмотрение документов, второе мнение, поездку и перевод, но медицинские решения всегда остаются за вами и лечащими специалистами.

Поскольку большинство детских видов рака невозможно предотвратить, внимание семей сосредоточено не столько на профилактике, сколько на получении наилучшей возможной помощи и информации. Стоит понимать два пути.

Во-первых, клинические исследования. Клиническое исследование — это тщательно спланированное научное исследование, которое проверяет, является ли новый метод лечения или новый способ применения существующих методов безопасным и эффективным. Национальный институт рака отмечает, что значительные улучшения выживаемости при детском раке за последние 50 лет были достигнуты благодаря методам лечения, изученным и подтверждённым в клинических исследованиях. В Соединённых Штатах ежегодно около 4000 детей с диагнозом «рак» участвуют в исследовании, проводимом Детской онкологической группой (Children's Oncology Group). Участие всегда добровольно, и это решение каждая семья принимает совместно со своей лечащей командой. Исследования — не крайняя мера; для некоторых детей они дают доступ к перспективным подходам.

Во-вторых, второе мнение. Обращение за мнением другого специалиста по поводу диагноза или плана лечения — нормальная, общепринятая часть онкологической помощи. Это может подтвердить план, предложить альтернативы или просто придать вам уверенности. Хорошая медицинская команда поддержит ваше желание получить второе мнение, а не будет его отговаривать.

Наконец, заботьтесь о себе. Уход за ребёнком с раком — это марафон. Принимайте помощь, опирайтесь на службы поддержки и другие семьи и помните, что задавать вопросы — столько, сколько вам нужно, — это ваше право и работа вашей команды на них отвечать.