Диагностика рака лёгкого

Рак лёгкого — это заболевание, при котором клетки в лёгких начинают расти и делиться так, что организм больше не может это контролировать. В норме клетки растут, выполняют свою работу и отмирают в упорядоченном цикле. При раке этот упорядоченный процесс нарушается, и аномальные клетки накапливаются, образуя уплотнение, называемое опухолью. Со временем некоторые из этих клеток могут распространяться на близлежащие ткани или на другие части тела.

Лёгкие — это два губчатых органа в грудной клетке, которые поглощают кислород на вдохе и выделяют углекислый газ на выдохе. Большинство видов рака лёгкого начинается в клетках, выстилающих дыхательные пути — разветвляющиеся трубки, по которым воздух поступает в глубину лёгких.

Полезно знать, что выявление рака лёгкого — это пошаговый процесс. Врачи редко полагаются на один тест. Вместо этого они объединяют ваши симптомы, результаты визуализирующих исследований и образец ткани, чтобы составить полную картину. Эта статья посвящена именно этому пути: для чего нужен каждый тест и что означают результаты, чтобы процесс казался менее загадочным.

Один важный и обнадёживающий момент с самого начала: рак лёгкого — это не одно-единственное заболевание. Существуют разные типы, которые ведут себя по-разному и лечатся по-разному, и доступные сегодня методы лечения шире, чем были даже десятилетие назад.

Врачи делят рак лёгкого на две основные группы в зависимости от того, как клетки выглядят под микроскопом. Знание того, какой тип у вас, определяет каждое последующее решение о лечении.

Немелкоклеточный рак лёгкого (НМРЛ) — на сегодняшний день самая распространённая группа. По данным Американского онкологического общества (American Cancer Society), около 80–85 процентов случаев рака лёгкого относятся к немелкоклеточному типу. Он, как правило, растёт и распространяется медленнее, чем другой основной тип. У НМРЛ есть несколько подтипов:

• Аденокарцинома — самый распространённый подтип. Она начинается в клетках, вырабатывающих слизь, и это тот тип, который чаще всего встречается у людей, которые никогда не курили, а также у бывших и нынешних курильщиков. У женщин он встречается чаще, чем у мужчин.
• Плоскоклеточный рак начинается в плоских клетках, выстилающих дыхательные пути, и часто связан с курением в анамнезе. Обычно он развивается в центральной части лёгких.
• Крупноклеточный рак может появиться в любой части лёгкого и склонен расти быстрее.
• К менее распространённым подтипам относятся аденосквамозный рак и саркоматоидный рак.

Мелкоклеточный рак лёгкого (МРЛ) составляет около 10–15 процентов случаев рака лёгкого, по данным Американского онкологического общества. Это быстрорастущий рак, который склонен рано распространяться на другие части тела, и он тесно связан с курением. Из-за особенностей своего поведения он стадируется и лечится иначе, чем НМРЛ. Обычно его подразделяют на ограниченную стадию (ограниченную одной стороной грудной клетки) или распространённую стадию (распространившуюся более широко).

Естественно задаваться вопросом, почему это произошло. Во многих случаях нет единого простого ответа, и диагноз никогда не является виной человека. Что мы действительно знаем — так это то, что определённые факторы повышают риск.

Курение табака — самый значимый фактор риска. Cleveland Clinic отмечает, что курение, включая сигареты, сигары и трубки, связано примерно с 80 процентами смертей от рака лёгкого. Риск возрастает в зависимости от того, как много и как долго человек курил.

Также важно знать, что люди, которые никогда не курили, тоже могут заболеть раком лёгкого. Cleveland Clinic отмечает, что до 20 процентов людей с этим диагнозом никогда не курили. К другим признанным факторам риска относятся:

• Пассивное курение, то есть вдыхание чужого табачного дыма.
• Радон — бесцветный радиоактивный газ без запаха, который может накапливаться в помещениях.
• Профессиональные и экологические воздействия, такие как асбест, выхлопные газы дизельных двигателей, кремнезём, уран и некоторые другие промышленные вещества.
• Загрязнение воздуха.
• Перенесённая ранее лучевая терапия на область грудной клетки, например по поводу рака молочной железы или лимфомы.
• Семейный анамнез рака лёгкого.

Наличие одного или нескольких факторов риска не означает, что человек заболеет раком лёгкого, а у некоторых людей с этим заболеванием вообще нет очевидных факторов риска. Отказ от курения в любом возрасте со временем снижает риск и является одним из самых ценных шагов, которые человек может сделать для своих лёгких.

Одна из сложностей с раком лёгкого заключается в том, что, как объясняет NHS, на ранних стадиях обычно нет никаких признаков или симптомов. Симптомы, как правило, появляются по мере прогрессирования заболевания, и это одна из причин, почему скрининг важен для людей с повышенным риском (рассматривается в следующем разделе).

NHS перечисляет основные симптомы:

• Кашель, который не проходит более трёх недель, или давний кашель, который усиливается.
• Повторяющиеся инфекции грудной клетки.
• Кровохарканье.
• Боль или дискомфорт при дыхании или кашле.
• Стойкая одышка.
• Стойкая усталость или нехватка энергии.
• Потеря аппетита или необъяснимая потеря веса.

К менее распространённым симптомам могут относиться изменения формы пальцев (так называемые «барабанные палочки»), затруднение или боль при глотании, свистящее дыхание, охриплость голоса, отёк лица или шеи, а также постоянная боль в груди или плече.

Когда обращаться к врачу: NHS советует обратиться к терапевту, если у вас есть любой из основных симптомов или любой из менее распространённых. Большинство этих симптомов вызвано чем-то иным, чем рак, например инфекцией, но их всегда следует проверить. Кровохарканье, в частности, требует безотлагательного медицинского внимания. Раннее обследование даёт вам больше всего вариантов, какой бы ни оказалась причина.

Скрининг — это проверка на заболевание у людей, которые чувствуют себя хорошо, до появления симптомов, с целью выявить его рано, когда лечить может быть проще. Для рака лёгкого скрининг направлен на людей с повышенным риском, а не на всё население.

Рекомендуемым тестом является низкодозовая компьютерная томография (НДКТ) — особый вид компьютерной томографии, использующий более низкую дозу облучения. В США Рабочая группа по профилактическим мероприятиям (US Preventive Services Task Force) рекомендует ежегодный скрининг с помощью НДКТ взрослым в возрасте от 50 до 80 лет, имеющим стаж курения 20 пачко-лет и которые курят в настоящее время или бросили в течение последних 15 лет. (Пачко-год означает выкуривание одной пачки в день в течение одного года.) Рабочая группа присваивает этой рекомендации степень B, что означает умеренную чистую пользу. Скрининг можно прекратить, когда человек не курил 15 лет, или если у него развивается другая проблема со здоровьем, ограничивающая ожидаемую продолжительность жизни.

У скрининга есть явные преимущества и реальные компромиссы. Национальный институт рака (National Cancer Institute) сообщает, что в крупном исследовании скрининг НДКТ у людей с повышенным риском снизил смертность от рака лёгкого примерно на 20 процентов по сравнению с рентгенографией грудной клетки. К компромиссам относятся ложные тревоги (снимки, которые выглядят патологически, но оказываются не раком), возможность обнаружения медленно растущих опухолей, которые, возможно, никогда не причинили бы вреда, и небольшая доза облучения. Врач может помочь вам взвесить всё это.

Один ключевой момент: программы скрининга различаются в разных странах, и правила определения показаний отличаются. Важно, что Национальный институт рака заявляет: скрининг с помощью рентгенографии грудной клетки и/или анализа мокроты не снижает смертность от рака лёгкого, поэтому они не используются для скрининга. Если вы считаете, что можете подходить для скрининга НДКТ, спросите своего врача о местных программах.

Диагностика рака лёгкого обычно разворачивается поэтапно, переходя от общих изображений грудной клетки к точному образцу ткани. Вот что включает каждый этап.

Анамнез и осмотр. Врач расспрашивает о ваших симптомах, истории курения и других факторах риска и осматривает вас. Он может использовать спирометр (устройство, в которое вы дышите) для измерения функции лёгких и назначить анализы крови, чтобы проверить общее состояние здоровья и исключить другие причины.

Визуализирующие исследования создают изображения внутренней части грудной клетки:

• Рентгенография грудной клетки часто является первым тестом. Большинство опухолей лёгких выглядят как серо-белая область, хотя один только рентген не может подтвердить рак.
• Компьютерная томография (КТ) использует рентгеновские лучи и компьютер для построения детальных послойных изображений, часто с введением контрастного вещества для подсветки тканей. Она показывает опухоли гораздо чётче, чем обычный рентген.
• ПЭТ-КТ использует небольшое количество радиоактивного сахара, который накапливается в активных раковых клетках, помогая показать, где рак активен и распространился ли он.
• МРТ или сцинтиграфия костей могут применяться, чтобы проверить, достиг ли рак головного мозга, позвоночника или костей.

Взятие образца ткани (биопсия) — это единственный способ точно подтвердить рак. Патолог исследует клетки под микроскопом. Методы включают:

• Бронхоскопию, при которой тонкую гибкую трубку с камерой проводят в дыхательные пути, чтобы осмотреть их и взять образцы, обычно под седацией. Ультразвуковая разновидность (эндобронхиальное УЗИ) помогает брать образцы из лимфатических узлов.
• Пункционную биопсию через кожу под контролем сканирования, чтобы достичь опухоли во внешней части лёгкого.
• Медиастиноскопию — небольшую операцию для взятия образцов из лимфатических узлов между лёгкими.
• Торакоскопию или видеоассистированную хирургию для осмотра и взятия образцов с поверхности лёгкого и оболочки грудной клетки.
• Торакоцентез — откачивание жидкости из области вокруг лёгкого для проверки на раковые клетки.

Тестирование биомаркеров (молекулярное тестирование) теперь является рутинной и важной частью диагностики немелкоклеточного рака лёгкого. Лаборатория исследует гены и белки опухоли на наличие специфических изменений, таких как EGFR, ALK, ROS1, KRAS, BRAF, RET, MET, HER2 и NTRK, и измеряет белок под названием PD-L1. Национальный институт рака отмечает, что эти маркеры помогают определить лечение и, в некоторых случаях, прогноз, потому что определённые изменения можно сопоставить с конкретными таргетными препаратами или иммунотерапией.

Стадирование. Когда обследование завершено, врачи присваивают стадию, которая описывает, насколько далеко распространился рак. Для НМРЛ используется система TNM, учитывающая размер и расположение опухоли (Tumour), вовлечены ли близлежащие лимфатические узлы (Nodes) и есть ли метастазы (Metastasis — распространение в отдалённые органы). Они объединяются в стадии от 0 до IV. Мелкоклеточный рак лёгкого часто описывают проще — как ограниченную или распространённую стадию. Стадирование определяет, какие методы лечения, вероятно, помогут.

Лечение выбирается мультидисциплинарной командой — группой специалистов, которые совместно обсуждают случай каждого пациента. Обычно в неё входят торакальный (грудной) хирург, врач-онколог (специалист по противоопухолевым препаратам), радиотерапевт, пульмонолог, рентгенолог, патолог и специализированные медсёстры. Они учитывают тип рака, его стадию, результаты ваших биомаркеров и общее состояние здоровья и привлекают вас к принятию решений.

Хирургия направлена на удаление рака и часто применяется при НМРЛ на более ранних стадиях. В зависимости от размера и расположения хирург может удалить небольшой клиновидный участок лёгкого, сегмент, целую долю (лобэктомия) или всё лёгкое (пневмонэктомия). Многие операции можно выполнять с помощью малоинвазивных (эндоскопических) методик.

Лучевая терапия использует высокоэнергетические пучки для уничтожения раковых клеток. Она может применяться, чтобы попытаться вылечить рак на более ранних стадиях (иногда в виде точного высокодозового лечения для людей, которым нельзя проводить операцию), уменьшить опухоли или облегчить симптомы.

Химиотерапия использует препараты, которые перемещаются по организму, чтобы уничтожать раковые клетки. Её можно проводить до или после операции, наряду с лучевой терапией или в качестве основного лечения более распространённого заболевания, и она является основой лечения мелкоклеточного рака лёгкого.

Таргетная терапия использует препараты, которые нацеливаются на специфические генные изменения, выявленные при тестировании биомаркеров, такие как изменения EGFR или ALK. При наличии подходящей мишени они могут стать ключевой частью лечения.

Иммунотерапия помогает вашей собственной иммунной системе распознавать и атаковать раковые клетки, а тестирование PD-L1 помогает предсказать, кому она может принести пользу.

Другие подходы включают такие методики, как радиочастотная абляция при небольших опухолях в отдельных случаях.

Поддерживающая (паллиативная) помощь проводится наряду с другими методами лечения и сосредоточена на облегчении таких симптомов, как боль, одышка и усталость, а также на поддержании качества жизни. Она полезна на любой стадии, а не только на поздней.

Очень по-человечески желать знать, что диагноз означает для будущего. Статистика выживаемости может дать представление об общей картине, но крайне важно понимать, что она собой представляет, а что нет.

Американское онкологическое общество сообщает показатели пятилетней относительной выживаемости в зависимости от того, насколько далеко распространился рак на момент выявления. Для немелкоклеточного рака лёгкого они составляют около 67 процентов, когда рак локализован (всё ещё в лёгком), около 40 процентов, когда он распространился на близлежащие области (региональный), и около 12 процентов, когда он распространился на отдалённые части тела. Для мелкоклеточного рака лёгкого соответствующие показатели составляют около 34 процентов, 20 процентов и 4 процентов. Cancer Research UK аналогичным образом сообщает, что пятилетняя выживаемость наиболее высока на самой ранней стадии и ниже на более поздних стадиях.

Это усреднённые показатели на уровне популяции, а не прогноз для какого-либо конкретного человека. Американское онкологическое общество подчёркивает, что показатели выживаемости не могут сказать вам, сколько вы проживёте, и что ваш индивидуальный прогноз зависит от подтипа, генных изменений в вашем раке, вашего возраста и общего состояния здоровья, а также от того, насколько хорошо рак отвечает на лечение. И Американское онкологическое общество, и Cancer Research UK также отмечают, что эти показатели получены от людей, которым диагноз поставили годы назад, поэтому у людей, которым диагноз ставят сейчас, дела могут обстоять лучше по мере совершенствования методов лечения. Ваш собственный специалист — лучший человек, чтобы обсудить, что эти цифры означают для вашей ситуации.

Чего вы можете ожидать изо дня в день — это структурированного плана, регулярного контакта с вашей лечащей командой и лечения, которое корректируется в зависимости от того, как вы отвечаете на него.

Жизнь с раком лёгкого — это нечто большее, чем приёмы для лечения. После лечения вы обычно вступаете в программу наблюдения с регулярными осмотрами и обследованиями, чтобы отслеживать любые признаки возвращения рака и справляться с любыми остаточными последствиями лечения. Всегда сообщайте своей команде о новых или меняющихся симптомах в промежутках между визитами, а не ждите.

Практические шаги, которые многие люди находят полезными, включают:

• Отказ от курения, если вы курите. Это может улучшить то, как вы переносите лечение, и ваше общее здоровье, и существует поддержка, чтобы помочь.
• Сохранение разумной активности в пределах, которые рекомендует ваша команда, что может помочь энергии и настроению.
• Забота о дыхании с помощью методик и, где это предлагается, программ лёгочной реабилитации.
• Полноценное питание для поддержания сил, с поддержкой диетолога, если есть проблемы с аппетитом или весом.
• Забота о вашем эмоциональном здоровье. Тревога и подавленное настроение распространены и понятны. Консультирование, группы поддержки и разговоры с вашей командой — всё это может помочь.

Опирайтесь на людей и службы вокруг вас, включая специализированных медсестёр, которые могут ответить на вопросы, координировать помощь и направить вас к финансовой и практической поддержке.

Некоторые люди выбирают пройти часть диагностики или лечения в другой стране, часто для доступа к конкретной команде специалистов или чтобы сократить время ожидания. Если вы рассматриваете это, тщательное планирование делает всё более гладким. Мы не приводим здесь цены, потому что ситуация каждого человека действительно разная, и значимую оценку можно дать только после того, как специалист изучит ваш случай.

Что влияет на стоимость диагностики и лечения, обычно включает:

• Точный набор необходимых тестов (например, КТ, ПЭТ-КТ, бронхоскопия, биопсия и тестирование биомаркеров).
• Тип и стадию рака, которые определяют, какие методы лечения задействованы.
• Сам план лечения, такой как хирургия, лучевая терапия, химиотерапия, таргетная терапия или иммунотерапия, часто в комбинации.
• Продолжительность пребывания в стационаре и любую интенсивную терапию.
• Контрольные приёмы, обследования и лекарства.
• Дорогу, проживание, перевод и местную поддержку во время вашего пребывания.

Как подготовить ваши документы, чтобы команда могла дать вам точные рекомендации:

• Соберите копии всех визуализирующих исследований (КТ, ПЭТ-КТ, МРТ) на диске или в цифровом виде, а не только письменные заключения.
• Соберите заключения патологического и биопсийного исследований, включая любые результаты тестирования биомаркеров или молекулярного тестирования.
• Перечислите ваши лекарства, аллергии, другие заболевания и перенесённые операции.
• Сохраните чёткое резюме вашего диагноза и любого лечения на сегодняшний день, в идеале с датами.
• При необходимости сделайте перевод ваших заключений.

Имея всё это под рукой, вы можете запросить индивидуальную оценку и письменную смету через бесплатную консультацию и уточнить, что именно включено, а что нет, прежде чем брать на себя какие-либо обязательства.

Турция стала известным направлением для иностранных пациентов: здесь много крупных частных госпитальных групп, которые лечат людей из-за рубежа и предлагают поддержку, например переводчиков и помощь с логистикой. В стране есть значительное число больниц, аккредитованных Joint Commission International (JCI) — независимым органом, который оценивает больницы по международным стандартам качества и безопасности пациентов.

Вместо того чтобы полагаться только на репутацию, разумно проверить несколько конкретных вещей, прежде чем выбирать какой-либо центр, в Турции или где-либо ещё:

• Аккредитация. Проверьте, имеет ли больница действующую аккредитацию JCI, и подтвердите сроки её действия, поскольку статус аккредитации может со временем меняться.
• Команда специалистов. Убедитесь, что вашу помощь будут вести специалисты с надлежащей квалификацией, такие как торакальный хирург, врач-онколог и радиотерапевт, работающие как мультидисциплинарная команда, и спросите об их опыте с вашим конкретным типом рака лёгкого.
• Полный маршрут помощи. Спросите, как принимаются решения о тестировании биомаркеров, стадировании и лечении и обсуждаются ли случаи онкологическим консилиумом (совещанием специалистов).
• Понятная документация. Ожидайте письменную информацию на простом языке о предложенном вам плане, реалистичных результатах и рисках, информированное согласие и письменный план последующего ухода, охватывающий лекарства, наблюдение и сроки возвращения домой.
• Преемственность помощи. Уточните, как результаты и документы будут переданы вашим врачам дома, чтобы ваше наблюдение продолжалось без перерывов.

Заслуживающий доверия центр будет рад этим вопросам и ответит на них чётко. Не торопитесь и не чувствуйте давления принять решение быстро.

Поскольку лечение рака лёгкого быстро развивается, а решения важны, стоит знать о двух вариантах.

Получение второго мнения — это нормальная и общепринятая часть онкологической помощи. Просьба к другому квалифицированному специалисту изучить ваши снимки, результаты патологического исследования и предложенный план может подтвердить диагноз, предложить дополнительные варианты или просто придать вам уверенности в выбранном пути. Хорошая команда не обидится на это; многие активно поощряют это. Убедитесь, что у второй команды есть ваши полные документы, включая исходные снимки и результаты тестирования биомаркеров, чтобы они могли дать полностью обоснованное мнение.

Клинические исследования — это тщательно спланированные научные исследования, которые проверяют новые методы лечения или новые способы применения существующих. Участие может дать доступ к подходам, ещё не получившим широкого распространения, и одновременно внести вклад в знания, помогающие будущим пациентам. У исследований строгие критерии включения, и они подходят не всем, и они несут свои собственные потенциальные преимущества и риски. Если вы заинтересованы, спросите своего онколога, могут ли какие-либо исследования подойти для вашего типа и стадии рака лёгкого.

Что бы вы ни решили, продолжайте задавать вопросы, пока не поймёте свои варианты. Вы — партнёр в этих решениях, и не существует такого понятия, как слишком незначительный вопрос.