Діагностика раку легень

Рак легень — це захворювання, за якого клітини в легенях починають рости й ділитися так, що організм більше не може це контролювати. Зазвичай клітини ростуть, виконують свою роботу й відмирають у впорядкованому циклі. За раку цей упорядкований процес порушується, і аномальні клітини накопичуються та можуть утворити ущільнення, яке називають пухлиною. З часом частина цих клітин може поширюватися на сусідні тканини або на інші частини тіла.

Легені — це два губчасті органи у вашій грудній клітці, які поглинають кисень під час вдиху й виділяють вуглекислий газ під час видиху. Більшість випадків раку легень починається в клітинах, що вистилають дихальні шляхи, — розгалужені трубочки, які проводять повітря глибоко в легені.

Корисно знати, що виявлення раку легень — це покроковий процес. Лікарі рідко покладаються на одне-єдине обстеження. Натомість вони поєднують ваші симптоми, дані візуалізації та зразок тканини, щоб скласти повну картину. Ця стаття зосереджена саме на цьому шляху: для чого потрібне кожне обстеження та що означають результати, щоб процес здавався менш загадковим.

Один важливий і обнадійливий момент від самого початку: рак легень — це не одне-єдине захворювання. Існують різні типи, які поводяться по-різному й лікуються по-різному, і доступні сьогодні методи лікування ширші, ніж навіть десятиліття тому.

Лікарі поділяють рак легень на дві основні групи залежно від того, як клітини виглядають під мікроскопом. Знання того, який тип у вас, формує кожне подальше рішення щодо лікування.

Недрібноклітинний рак легень (НДРЛ) — безумовно, найпоширеніша група. За даними Американського онкологічного товариства, приблизно 80–85 відсотків випадків раку легень є недрібноклітинними. Він зазвичай росте й поширюється повільніше, ніж інший основний тип. НДРЛ має кілька підтипів:

• Аденокарцинома — найпоширеніший підтип. Вона починається в клітинах, що виробляють слиз, і є типом, який найчастіше спостерігається в людей, які ніколи не курили, а також у колишніх і теперішніх курців. Вона частіше трапляється в жінок, ніж у чоловіків.
• Плоскоклітинний рак починається в плоских клітинах, що вистилають дихальні шляхи, і часто пов’язаний з історією куріння. Зазвичай розвивається в центральній частині легень.
• Великоклітинний рак може з’являтися в будь-якій частині легені й має тенденцію рости швидше.
• До менш поширених підтипів належать аденосквамозний рак і саркоматоїдний рак.

Дрібноклітинний рак легень (ДРЛ) становить приблизно 10–15 відсотків випадків раку легень, за даними Американського онкологічного товариства. Це швидше зростаючий рак, який має тенденцію рано поширюватися на інші частини тіла, і він тісно пов’язаний з курінням. Через особливості його поведінки стадіювання й лікування відрізняються від НДРЛ. Зазвичай його поділяють на обмежену стадію (обмежений однією стороною грудної клітки) або поширену стадію (поширений ширше).

Це природно — замислюватися, чому це сталося. У багатьох випадках немає однієї простої відповіді, і діагноз ніколи не є провиною людини. Що ми знаємо напевно, так це те, що певні речі підвищують ризик.

Куріння тютюну — найбільший окремий фактор ризику. Cleveland Clinic зазначає, що куріння, зокрема сигарет, сигар і люльок, пов’язане приблизно з 80 відсотками смертей від раку легень. Ризик зростає залежно від того, скільки й як довго людина курила.

Також важливо знати, що люди, які ніколи не курили, теж можуть захворіти на рак легень. Cleveland Clinic зазначає, що до 20 відсотків людей із цим діагнозом ніколи не курили. До інших визнаних факторів ризику належать:

• Пасивне куріння, тобто вдихання тютюнового диму від інших людей.
• Радон — безбарвний радіоактивний газ без запаху, який може накопичуватися в приміщеннях.
• Вплив на робочому місці та в довкіллі, як-от азбест, дизельні вихлопи, кремнезем, уран і певні інші промислові речовини.
• Забруднення повітря.
• Попередня променева терапія грудної клітки, наприклад з приводу раку молочної залози чи лімфоми.
• Сімейний анамнез раку легень.

Наявність одного чи кількох факторів ризику не означає, що людина захворіє на рак легень, а в деяких людей із цим захворюванням немає жодних очевидних факторів ризику. Відмова від куріння в будь-якому віці з часом знижує ризик і є одним із найцінніших кроків, які людина може зробити для своїх легень.

Одна зі складнощів із раком легень полягає в тому, що, як пояснює NHS, на ранніх стадіях зазвичай немає жодних ознак чи симптомів. Симптоми, як правило, з’являються в міру прогресування захворювання, і це одна з причин, чому скринінг важливий для людей із вищим ризиком (про це йдеться в наступному розділі).

NHS перелічує основні симптоми:

• Кашель, який не минає понад три тижні, або давній кашель, що погіршується.
• Повторювані інфекції грудної клітки.
• Відкашлювання крові.
• Біль або ниття під час дихання чи кашлю.
• Стійка задишка.
• Стійка втома або брак енергії.
• Втрата апетиту чи незрозуміла втрата ваги.

До менш поширених симптомів можуть належати зміни форми пальців (так звані «барабанні палички»), труднощі чи біль під час ковтання, свистяче дихання, захриплий голос, набряк обличчя чи шиї та постійний біль у грудях або плечі.

Коли звертатися до лікаря: NHS радить звернутися до сімейного лікаря, якщо у вас є будь-який із основних симптомів або будь-який із менш поширених. Більшість цих симптомів спричинені чимось іншим, ніж рак, наприклад інфекцією, але їх завжди слід перевірити. Відкашлювання крові, зокрема, потребує невідкладної медичної уваги. Раннє обстеження дає вам найбільше можливостей, хоч би якою виявилася причина.

Скринінг означає перевірку на захворювання в людей, які почуваються добре, до появи симптомів, з метою раннього виявлення, коли його, можливо, легше лікувати. Щодо раку легень скринінг спрямований на людей із вищим ризиком, а не на все населення.

Рекомендованим обстеженням є низькодозова КТ (НДКТ) — спеціальне комп’ютерно-томографічне дослідження, яке використовує нижчу дозу опромінення. У Сполучених Штатах Робоча група з профілактичних послуг США (USPSTF) рекомендує щорічний скринінг НДКТ для дорослих віком 50–80 років, які мають історію куріння в 20 пачко-років і які наразі курять або кинули протягом останніх 15 років. (Пачко-рік означає викурювання однієї пачки на день протягом одного року.) Робоча група надає цьому рекомендацію рівня B, що означає помірну чисту користь. Скринінг можна припинити, коли людина не курила протягом 15 років, або якщо в неї розвивається інша проблема зі здоров’ям, що обмежує очікувану тривалість життя.

Скринінг має очевидні переваги й реальні компроміси. Національний інститут раку повідомляє, що в одному великому дослідженні скринінг НДКТ у людей із вищим ризиком знизив смертність від раку легень приблизно на 20 відсотків порівняно з рентгенографією грудної клітки. До компромісів належать хибні тривоги (знімки, що виглядають аномальними, але виявляються не раком), можливість виявлення повільно зростаючих видів раку, які, можливо, ніколи б не завдали шкоди, і невелика доза опромінення. Лікар може допомогти вам зважити ці моменти.

Один ключовий момент: програми скринінгу різняться залежно від країни, і правила відбору відрізняються. Важливо, що Національний інститут раку зазначає: скринінг за допомогою рентгенографії грудної клітки та/або аналізу мокротиння (харкотиння) не знижує смертність від раку легень, тож їх не використовують для скринінгу. Якщо ви вважаєте, що можете відповідати критеріям скринінгу НДКТ, запитайте свого лікаря про місцеві програми.

Діагностика раку легень зазвичай відбувається поетапно, переходячи від загальних зображень грудної клітки до точного зразка тканини. Ось що передбачає кожен етап.

Анамнез і огляд. Лікар розпитує про ваші симптоми, історію куріння та інші фактори ризику й оглядає вас. Він може використати спірометр (пристрій, у який ви дихаєте), щоб виміряти функцію легень, і призначити аналізи крові, щоб перевірити загальний стан здоров’я та виключити інші причини.

Візуалізаційні обстеження створюють зображення внутрішньої частини грудної клітки:

• Рентгенографія грудної клітки часто є першим обстеженням. Більшість пухлин легень проявляються як сіро-біла ділянка, хоча сам по собі рентген не може підтвердити рак.
• КТ використовує рентгенівські промені й комп’ютер для створення детальних поперечних зображень, часто з ін’єкцією контрастної речовини для виділення тканин. Вона показує пухлини набагато чіткіше, ніж звичайний рентген.
• ПЕТ-КТ використовує невелику кількість радіоактивного цукру, який накопичується в активних ракових клітинах, допомагаючи показати, де рак активний і чи поширився він.
• МРТ або сцинтиграфію кісток можуть використати, щоб перевірити, чи не досяг рак головного мозку, хребта або кісток.

Взяття зразка тканини (біопсія) — єдиний спосіб напевно підтвердити рак. Патолог досліджує клітини під мікроскопом. До методів належать:

• Бронхоскопія, за якої тонку гнучку трубку з камерою вводять у дихальні шляхи, щоб оглянути їх і взяти зразки, зазвичай під седацією. Ультразвуковий варіант (ендобронхіальне ультразвукове дослідження) допомагає взяти зразки лімфовузлів.
• Голкова біопсія через шкіру, під контролем сканування, щоб дістатися пухлини в зовнішній частині легені.
• Медіастиноскопія — невелика операція для взяття зразків лімфовузлів між легенями.
• Торакоскопія або відеоасистована хірургія, щоб оглянути й взяти зразки поверхні легені та плеври грудної клітки.
• Торакоцентез — відкачування рідини навколо легені для дослідження на наявність ракових клітин.

Тестування біомаркерів (молекулярне) тепер є рутинною й важливою частиною діагностики недрібноклітинного раку легень. Лабораторія досліджує гени й білки пухлини на наявність специфічних змін, як-от EGFR, ALK, ROS1, KRAS, BRAF, RET, MET, HER2 і NTRK, і вимірює білок під назвою PD-L1. Національний інститут раку зазначає, що ці маркери допомагають визначити лікування, а в деяких випадках і прогноз, оскільки конкретні зміни можна зіставити з певними таргетними препаратами або імунотерапією.

Стадіювання. Коли обстеження завершено, лікарі визначають стадію, яка описує, наскільки далеко поширився рак. НДРЛ використовує систему TNM, оцінюючи розмір і розташування пухлини (T), чи задіяні сусідні лімфовузли (N) і чи є метастази (M) (поширення на віддалені органи). Вони об’єднуються в стадії від 0 до IV. Дрібноклітинний рак легень часто описують простіше — як обмежену або поширену стадію. Стадіювання визначає, які методи лікування ймовірно допоможуть.

Лікування обирає мультидисциплінарна команда — група фахівців, які разом обговорюють випадок кожної людини. Зазвичай до неї входять торакальний (грудний) хірург, лікар-онколог (фахівець із протипухлинних препаратів), радіаційний онколог, лікар-пульмонолог, радіолог, патолог і медсестри-спеціалісти. Вони враховують тип раку, його стадію, ваші результати біомаркерів і загальний стан здоров’я та залучають вас до ухвалення рішень.

Хірургічне втручання спрямоване на видалення раку й часто застосовується для НДРЛ ранніх стадій. Залежно від розміру й розташування хірург може видалити невеликий клин легені, сегмент, цілу частку (лобектомія) або всю легеню (пневмонектомія). Багато операцій можна виконати малоінвазивними (через прокол) методами.

Променева терапія використовує високоенергетичні промені для знищення ракових клітин. Її можуть застосовувати, щоб спробувати вилікувати рак ранніх стадій (іноді як точне високодозове лікування для людей, яким не можна оперувати), щоб зменшити пухлини або щоб полегшити симптоми.

Хіміотерапія використовує препарати, які циркулюють по тілу, щоб знищити ракові клітини. Її можна призначати до або після операції, разом із променевою терапією або як основне лікування за більш поширеного захворювання, і вона є основою лікування дрібноклітинного раку легень.

Таргетна терапія використовує препарати, які націлені на специфічні генетичні зміни, виявлені під час тестування біомаркерів, як-от зміни EGFR чи ALK. За наявності відповідної мішені вони можуть бути ключовою частиною лікування.

Імунотерапія допомагає вашій власній імунній системі розпізнавати й атакувати ракові клітини, а тестування PD-L1 допомагає передбачити, кому вона може бути корисною.

Інші підходи охоплюють такі методики, як радіочастотна абляція для невеликих пухлин в окремих випадках.

Підтримувальна (паліативна) допомога здійснюється паралельно з іншими методами лікування й зосереджена на полегшенні симптомів, як-от біль, задишка й втома, та на підтримці якості життя. Вона корисна на будь-якій стадії, а не лише на пізніх.

Це дуже по-людськи — хотіти знати, що діагноз означає для майбутнього. Статистика виживаності може дати уявлення про загальну картину, але вкрай важливо розуміти, чим вона є, а чим — ні.

Американське онкологічне товариство наводить п’ятирічні показники відносної виживаності залежно від того, наскільки далеко поширився рак на момент виявлення. Для недрібноклітинного раку легень вони становлять приблизно 67 відсотків, коли рак локалізований (усе ще в легені), приблизно 40 відсотків, коли він поширився на сусідні ділянки (регіонарно), і приблизно 12 відсотків, коли він поширився на віддалені частини тіла. Для дрібноклітинного раку легень відповідні показники становлять приблизно 34 відсотки, 20 відсотків і 4 відсотки. Cancer Research UK так само повідомляє, що п’ятирічна виживаність найвища на найранішій стадії й нижча на пізніших стадіях.

Це усереднені показники на рівні популяції, а не прогноз для будь-якої окремої людини. Американське онкологічне товариство наголошує, що показники виживаності не можуть сказати вам, скільки ви проживете, і що ваш індивідуальний прогноз залежить від підтипу, генетичних змін у вашому раку, вашого віку й загального стану здоров’я та від того, наскільки добре рак реагує на лікування. І Американське онкологічне товариство, і Cancer Research UK також зазначають, що ці цифри походять від людей, яким діагноз поставили роки тому, тож люди, яким діагноз ставлять зараз, можуть мати кращі результати в міру вдосконалення методів лікування. Ваш власний фахівець — найкраща людина, щоб обговорити, що ці цифри означають для вашої ситуації.

Чого ви можете очікувати в повсякденному житті — це структурованого плану, регулярного контакту з вашою лікувальною командою та лікування, яке коригується залежно від того, як ви реагуєте.

Життя з раком легень — це більше, ніж візити на лікування. Після лікування ви зазвичай вступаєте до програми спостереження з регулярними оглядами й обстеженнями, щоб стежити за будь-якою ознакою того, що рак повернувся, і керувати будь-якими тривалими наслідками лікування. Завжди повідомляйте свою команду про нові чи змінювані симптоми між візитами, а не чекайте.

До практичних кроків, які багато людей вважають корисними, належать:

• Відмова від куріння, якщо ви курите. Це може покращити те, як ви переносите лікування, та ваше загальне здоров’я, і є підтримка, щоб допомогти.
• Підтримання якомога більшої активності в межах, які радить ваша команда, що може допомогти з енергією та настроєм.
• Турбота про дихання за допомогою технік і, де це пропонують, програм легеневої реабілітації.
• Повноцінне харчування, щоб підтримувати сили, з підтримкою дієтолога, якщо апетит чи вага є проблемою.
• Турбота про емоційне здоров’я. Тривога й пригнічений настрій є поширеними й зрозумілими. Консультування, групи підтримки та розмови з вашою командою — усе це може допомогти.

Спирайтеся на людей і служби навколо вас, зокрема на медсестер-спеціалістів, які можуть відповісти на запитання, координувати допомогу й вказати вам на фінансову та практичну підтримку.

Дехто обирає пройти частину діагностики чи лікування в іншій країні, часто щоб отримати доступ до певної команди фахівців або зменшити час очікування. Якщо ви це розглядаєте, ретельне планування зробить усе простішим. Ми не наводимо тут ціни, тому що ситуація кожної людини справді різна, і змістовну оцінку можна зробити лише після того, як фахівець розгляне ваш випадок.

На вартість діагностики й лікування зазвичай впливають:

• Точний перелік необхідних обстежень (наприклад, КТ, ПЕТ-КТ, бронхоскопія, біопсія та тестування біомаркерів).
• Тип і стадія раку, які визначають, які методи лікування задіяні.
• Сам план лікування, як-от хірургічне втручання, променева терапія, хіміотерапія, таргетна терапія чи імунотерапія, часто в комбінації.
• Тривалість перебування в лікарні та будь-яка інтенсивна терапія.
• Контрольні візити, обстеження й медикаменти.
• Дорога, проживання, переклад і місцева підтримка під час вашого перебування.

Як підготувати свої документи, щоб команда могла дати вам точну пораду:

• Зберіть копії всіх знімків (КТ, ПЕТ-КТ, МРТ) на диску або в цифровому вигляді, а не лише письмові висновки.
• Зберіть патологічні й біопсійні висновки, зокрема будь-які результати тестування біомаркерів чи молекулярного тестування.
• Складіть список ваших ліків, алергій, інших захворювань і попередніх операцій.
• Тримайте чітке резюме вашого діагнозу й будь-якого лікування дотепер, бажано з датами.
• Перекладіть свої висновки, де це потрібно.

Маючи це на руках, ви можете запросити персоналізовану оцінку й письмовий кошторис через безкоштовну консультацію та запитати, що саме входить і не входить у вартість, перш ніж до чогось зобов’язуватися.

Туреччина стала добре відомим напрямком для міжнародних пацієнтів — з багатьма великими приватними лікарняними групами, які лікують людей з-за кордону й пропонують підтримку, як-от перекладачів і допомогу з логістикою. Країна має значну кількість лікарень, акредитованих Joint Commission International (JCI) — незалежним органом, який оцінює лікарні за міжнародними стандартами якості та безпеки пацієнтів.

Замість покладатися лише на репутацію, розумно перевірити кілька конкретних речей, перш ніж обирати будь-який центр, у Туреччині чи деінде:

• Акредитація. Перевірте, чи має лікарня чинну акредитацію JCI, і підтвердьте терміни дії, оскільки статус акредитації може змінюватися з часом.
• Команда фахівців. Підтвердьте, що вашу допомогу очолюватимуть належно кваліфіковані фахівці, як-от торакальний хірург, лікар-онколог і радіаційний онколог, які працюють як мультидисциплінарна команда, і запитайте про їхній досвід із вашим конкретним типом раку легень.
• Повний шлях. Запитайте, як ухвалюються рішення щодо тестування біомаркерів, стадіювання й лікування та чи обговорюються випадки онкологічним консиліумом (зустріччю фахівців).
• Чітка документація. Очікуйте письмову, викладену простою мовою інформацію про запропонований вам план, реалістичні результати й ризики, інформовану згоду та письмовий план післялікувального догляду, що охоплює медикаменти, спостереження й час повернення додому.
• Безперервність допомоги. З’ясуйте, як результати й документи передаватимуться вашим лікарям удома, щоб ваше спостереження тривало безперебійно.

Центр, якому можна довіряти, привітно поставиться до цих запитань і чітко на них відповість. Не поспішайте й не відчувайте тиску ухвалити рішення швидко.

Оскільки лікування раку легень швидко прогресує, а рішення є важливими, варто знати про два варіанти.

Отримання другої думки — нормальна й загальноприйнята частина онкологічної допомоги. Прохання до іншого кваліфікованого фахівця переглянути ваші знімки, патологію й запропонований план може підтвердити діагноз, запропонувати додаткові варіанти або просто дати вам упевненість у подальшому шляху. Хороша команда не образиться на це; багато хто активно це заохочує. Переконайтеся, що друга команда має ваші повні документи, зокрема оригінальні знімки й результати біомаркерів, щоб вона могла дати цілком обґрунтований висновок.

Клінічні дослідження — це ретельно сплановані наукові дослідження, які тестують нові методи лікування або нові способи застосування наявних. Участь може дати доступ до підходів, ще не широко доступних, водночас роблячи внесок у знання, що допомагають майбутнім пацієнтам. Дослідження мають суворі критерії відбору й підходять не всім, а також несуть власні потенційні переваги й ризики. Якщо вас це цікавить, запитайте свого онколога, чи можуть якісь дослідження підійти для вашого типу й стадії раку легень.

Що б ви не вирішили, продовжуйте ставити запитання, доки не зрозумієте свої варіанти. Ви є партнером у цих рішеннях, і не існує такого поняття, як надто дрібне запитання.