Эмболизация опухоли

Эмболизация опухоли — это малоинвазивное лечение, что попросту означает, что оно выполняется через крошечный прокол, а не через большой хирургический разрез. Врач, которого называют интервенционным радиологом, проводит тонкую трубку через ваши кровеносные сосуды к артерии, питающей опухоль, и затем намеренно перекрывает эту артерию. Поскольку опухоль зависит от постоянного кровоснабжения, доставляющего кислород и питательные вещества, необходимые ей для роста, перекрытие этого кровоснабжения заставляет опухоль уменьшаться или погибать.

Хитрость заключается в избирательности. Многие опухоли, особенно в печени, получают большую часть крови из одной главной артерии, тогда как окружающая здоровая ткань снабжается кровью из другого источника. В печени, например, опухоли питаются в основном из печёночной артерии, в то время как здоровая ткань печени снабжается главным образом отдельным сосудом, называемым воротной веной. Это различие позволяет врачу лишить опухоль питания, щадя при этом большую часть нормального органа.

Материал, используемый для перекрытия сосуда, называется эмболизирующим агентом. Это могут быть крошечные шарики (микросферы), гель, специальный клей или маленькие металлические спирали. Иногда агент простой (просто перекрывает сосуд), а иногда он несёт груз химиотерапии или излучения непосредственно к опухоли. Эмболизация обычно не ставит целью вылечить рак сама по себе; чаще она контролирует опухоль, облегчает симптомы, уменьшает опухоль перед операцией или выигрывает время, например, пока человек ждёт трансплантации печени.

Эмболизация опухоли чаще всего применяется при опухолях печени, включая первичный рак печени (гепатоцеллюлярную карциному) и рак, распространившийся в печень из других органов, например рак кишечника, рак молочной железы и нейроэндокринные опухоли. Её обычно выбирают, когда опухоль слишком большая или слишком распространённая, чтобы её можно было удалить хирургически или разрушить теплом (абляцией), но рак при этом не распространился по всему телу.

Её также применяют за пределами печени. Врачи могут эмболизировать опухоли в почке, а также перед операцией на опухолях с обильным кровоснабжением, таких как метастазы рака почки в кости, чтобы уменьшить кровотечение во время операции. Эмболизация также может успокоить опухоль, которая кровоточит или вызывает боль.

Вероятность того, что вы хороший кандидат, выше, если ваши печень и почки работают достаточно хорошо, а общее состояние здоровья удовлетворительное. Эмболизация может не подойти или потребовать дополнительной осторожности, если у вас есть:

• Рак, широко распространившийся за пределы целевого органа.
• Плохая функция печени или запущенный цирроз, тяжёлое заболевание печени, например печёночная энцефалопатия (спутанность сознания из-за печёночной недостаточности), или закупорка главной вены печени (тромбоз воротной вены).
• Закупорка жёлчного протока.
• Значительное заболевание почек, поскольку контрастное вещество и перекрытые сосуды создают дополнительную нагрузку.
• Нарушение свёртываемости крови или склонность к кровотечениям.
• Серьёзная аллергия на йодсодержащее контрастное вещество.

Правильный выбор всегда индивидуален. Перед тем как её рекомендовать, мультидисциплинарная команда (онкологи, хирурги и интервенционный радиолог) изучает ваши снимки и анализы крови.

Существует три основных семейства эмболизации опухоли, плюс некоторые вариации.

Простая эмболизация (TAE, трансартериальная эмболизация). Самая простая форма: крошечные шарики или гель используются, чтобы закупорить артерию, питающую опухоль, перекрывая её кровоснабжение без добавления лекарства или излучения.

Химиоэмболизация (TACE, трансартериальная химиоэмболизация). Сочетает два эффекта. Химиотерапия доставляется прямо в артерию опухоли, после чего сосуд перекрывают. Перекрытие сосуда удерживает лекарство сконцентрированным внутри опухоли дольше и ограничивает то, сколько его циркулирует по остальному телу. В современном варианте применяют шарики с лекарственным покрытием (DEB-TACE), где шарики покрыты химиотерапией и высвобождают её постепенно со временем. Среди распространённых химиопрепаратов используются доксорубицин и цисплатин.

Радиоэмболизация (SIRT или TARE, селективная внутренняя лучевая терапия / трансартериальная радиоэмболизация). Здесь микросферы несут крошечную дозу излучения, обычно от вещества под названием иттрий-90. Шарики застревают в мелких сосудах в опухоли и вокруг неё и доставляют излучение в течение нескольких дней. Излучение проникает всего на несколько миллиметров, поэтому оно концентрируется на опухоли, щадя соседнюю ткань.

Врачи выбирают между этими методами в зависимости от типа опухоли, её размера и количества, функции вашей печени и цели лечения. Путь доступа также является выбором: катетер обычно вводят в артерию в паху (бедренную артерию) или иногда на запястье.

Эмболизация проводится в ангиографической операционной — помещении с рентгеновской визуализацией в реальном времени, называемой флюороскопией, которая позволяет врачу наблюдать за движением катетера по вашим сосудам в реальном времени.

Анестезия. Большинство взрослых остаются в сознании, но расслабленными. Обычно вам делают местную анестезию, чтобы обезболить небольшое место прокола, плюс лёгкую или умеренную седацию, чтобы вы оставались спокойны и комфортно себя чувствовали, без дыхательной трубки. В некоторых случаях применяют общую анестезию, а детям обычно дают общую анестезию. Вас подключат к мониторам, отслеживающим частоту сердечных сокращений, артериальное давление и уровень кислорода.

Типичные этапы таковы:

1. Кожу над артерией (в паху или на запястье) обезболивают и делают небольшой прокол. Никакого большого разреза и обычно никаких швов.
2. Тонкую трубку (катетер), примерно шириной с грифель карандаша, проводят через артерию к органу.
3. Вводят контрастное вещество, чтобы кровеносные сосуды чётко проявились на рентгене, создавая карту кровоснабжения опухоли.
4. Катетер направляют в артерию, питающую опухоль.
5. Высвобождают эмболизирующий агент (простые шарики, химиотерапия плюс шарики или радиоактивные шарики). Врач подтверждает, что кровоток остановился.
6. Катетер извлекают, а на место прокола накладывают повязку или небольшое закрывающее устройство.

Сколько это занимает. Большинство процедур длятся около 1–2 часов. TACE часто завершается примерно за 90 минут, а сам этап эмболизации может занять около часа. Радиоэмболизация обычно включает два визита: сначала планирующая ангиография (чтобы составить карту сосудов, перекрыть те, что ведут не туда, и провести тестовое сканирование), затем собственно доставка шариков спустя одну-две недели.

Первые несколько часов. Вы отдыхаете в палате восстановления, пока персонал наблюдает за местом прокола и вашими жизненными показателями. Если использовалась бедренная артерия, вы обычно лежите ровно несколько часов, чтобы прокол закрылся. Если использовалось запястье, вы обычно можете сесть раньше. Рассчитывайте провести под наблюдением примерно 2–6 часов.

Ночёвка. Многие остаются на одну ночь, чтобы боль, тошноту и жар можно было контролировать лекарствами. Пациенты с печенью обычно остаются на 1–2 дня; некоторые простые эмболизации проводятся амбулаторно.

Первая неделя дома. Частая, ожидаемая реакция — постэмболизационный синдром: гриппоподобное сочетание боли в области обработанного участка, тошноты и небольшого жара. Он часто начинается в течение дня-двух, может появиться через 3–5 дней и обычно стихает в течение одной-двух недель. Помогают обезболивающие и противорвотные средства. Пейте много жидкости и отдыхайте.

Активность. Большинство людей возвращаются к обычным повседневным делам примерно через неделю. В течение нескольких дней избегайте поднятия тяжестей и интенсивных физических нагрузок. Если использовался пах, сначала осторожнее с лестницами; если использовалось запястье, избегайте повторяющихся движений рукой и сильного сжатия.

Более длительное восстановление. Усталость и сниженный аппетит могут сохраняться две недели и более, а после радиоэмболизации усталость может длиться примерно до шести недель. Обычно они постепенно проходят.

Эмболизация обычно хорошо переносится, но ни одна процедура не лишена риска. Знание о возможных проблемах помогает заметить их рано.

Частое и ожидаемое. Постэмболизационный синдром (боль, тошнота, небольшой жар, усталость) затрагивает большинство людей и обычно длится недолго. Синяк в месте прокола встречается часто.

Менее частое.

• Кровотечение или синяк (гематома) в месте прокола.
• Инфекция, включая, редко, абсцесс печени или сепсис.
• Аллергическая реакция на контрастное вещество.
• Нагрузка на почки от контраста, более вероятная, если ваши почки уже ослаблены.
• Временное ухудшение функции печени.
• Нецелевая эмболизация, когда шарики попадают не туда. После радиоэмболизации это может изредка раздражать желудок или кишечник, жёлчный пузырь или, очень редко, лёгкие.

Серьёзное, но нечастое. Серьёзные осложнения отмечаются примерно в 1 из 20 процедур, и в редких случаях процедура может привести к печёночной недостаточности; один широко цитируемый ресурс для пациентов отмечает, что около 1 из 100 процедур может закончиться смертью, обычно от печёночной недостаточности у людей с уже ослабленной печенью. Эти цифры варьируются в зависимости от типа эмболизации и того, насколько хорошо печень работает заранее. Ваш собственный риск зависит от вашей конкретной ситуации, которую ваша команда должна чётко объяснить.

Эмболизация — это главным образом лечение для контроля, а не для излечения. Цель — уменьшить или стабилизировать опухоль, облегчить симптомы и сохранить качество жизни, а в некоторых случаях сделать возможной последующую операцию или трансплантацию.

Для химиоэмболизации опухолей печени опубликованная информация для пациентов указывает, что рост опухоли останавливается примерно в двух третях пролеченных случаев, и что в среднем польза сохраняется около 10–14 месяцев, прежде чем может потребоваться очередное лечение. Технический успех (успешное перекрытие врачом целевого сосуда) высок, часто значительно выше 90%.

Важно, что эффект не постоянный. Опухоли могут вырасти снова или могут появиться новые, поэтому эмболизацию часто повторяют на протяжении месяцев или лет и сочетают с другими методами лечения. После радиоэмболизации излучение угасает примерно за две недели, а теперь уже инертные шарики безвредно остаются в печени. Вам проведут контрольные сканирования (часто КТ примерно через 2–3 месяца) и регулярные анализы крови, чтобы отслеживать, как опухоль и ваша печень реагируют.

Цены сильно различаются между странами, больницами и отдельными случаями. В качестве грубого, ориентировочного ориентира одна сессия эмболизации опухоли в Турции обычно попадает в диапазон от 5 000 до 15 000 евро. Более простая простая эмболизация обычно ближе к нижней границе; химиоэмболизация — в середине; а радиоэмболизация с иттрием-90 — ближе к верхней границе, поскольку радиоактивные микросферы и планирующая ангиография добавляют стоимости.

Эти цифры — только иллюстрация, а не коммерческое предложение. Реальная сумма зависит от вашего случая, лечащего врача и клиники, включая:

• Тип эмболизации (простая, химиоэмболизация или радиоэмболизация).
• Количество сессий, которое потребуется; многим нужно больше одной.
• Используемые материалы (стандартные шарики, шарики с лекарственным покрытием или радиоактивные микросферы).
• Визуализация и анализы до и после, например КТ и ангиография.
• Длительность пребывания в больнице и уровень наблюдения.
• Престиж больницы, опыт команды и является ли цена комплексным пакетом.

Для медицинской поездки спросите, является ли смета комплексной или постатейной, и что произойдёт (и сколько это будет стоить), если вам понадобятся дополнительные сессии, более длительное пребывание или лечение осложнения. Всегда получайте письменную постатейную смету, прежде чем брать на себя обязательства.

Турция стала популярным направлением для лечения рака под контролем визуализации, потому что она предлагает современные больницы, опытные команды интервенционной радиологии и цены, которые могут быть существенно ниже, чем во многих странах Западной Европы, часто с отделами для иностранных пациентов и англоговорящими координаторами. Однако более низкая цена никогда не должна быть единственным фактором; для процедуры, которая работает с вашей печенью и кровеносными сосудами, важнее всего безопасность и опыт.

Прежде чем бронировать, проверьте следующее:

• Аккредитация больницы. Ищите международную аккредитацию, например Joint Commission International (JCI). Вы можете проверить статус больницы напрямую на сайте JCI, а не верить клинике на слово.
• Квалификация врача. Убедитесь, что интервенционный радиолог должным образом сертифицирован и специально обучен эмболизации опухоли. Спросите, сколько именно вашей конкретной процедуры он выполняет каждый год.
• Настоящий командный подход. Авторитетный центр обсуждает ваш случай на мультидисциплинарном онкологическом консилиуме, а не только с одним продавцом.
• Прозрачность результатов и рисков. Попросите показать действующие сертификаты и спросите об их частоте осложнений. Остерегайтесь любой клиники, которая обещает излечение или гарантирует результаты, поскольку ни один честный поставщик услуг не может этого сделать.
• Чёткий письменный план. Постатейная смета, поимённо названный лечащий врач и план наблюдения и действий при осложнениях.
• Постлечебный уход и документы. Убедитесь, что вы получите полную медицинскую документацию и снимки, чтобы передать их вашим врачам дома.

Анализы заранее. Ожидайте снимки (КТ или МРТ) и анализы крови для проверки показателей крови, свёртываемости и того, насколько хорошо работают ваши печень и почки. Для радиоэмболизации проводятся дополнительная планирующая ангиография и тестовое сканирование, чтобы увидеть, куда попадут шарики.

Лекарства и голодание. Сообщите команде обо всех ваших лекарствах и аллергиях. Вас могут попросить прекратить приём кроворазжижающих средств или противовоспалительных обезболивающих (таких как аспирин или другие НПВП) за несколько дней до процедуры, но только по медицинской рекомендации. Обычно вы голодаете около 4–8 часов перед седацией, хотя небольшие глотки воды могут быть разрешены вплоть до пары часов до неё.

Хорошие вопросы, которые стоит задать:

• Какой тип эмболизации вы рекомендуете мне и почему?
• Какова цель: уменьшить опухоль, контролировать её, облегчить симптомы или подготовить к операции или трансплантации?
• Сколько сессий мне, вероятно, понадобится?
• Каковы мои конкретные риски с учётом функции моих печени и почек?
• Какую седацию или анестезию мне сделают?
• Сколько я пробуду в больнице и кто будет ухаживать за мной потом?
• Какие побочные эффекты нормальны, а при каких мне следует срочно обратиться за помощью?
• Как и когда мы проверим, сработало ли лечение?
• Что входит в цену и что произойдёт, если мне понадобится дополнительное лечение?

Непосредственный уход после. Держите место прокола чистым и сухим согласно указаниям, принимайте обезболивающие и противорвотные средства по назначению и пейте много жидкости, чтобы поддержать почки. После радиоэмболизации вам могут назначить противоязвенное лекарство на несколько недель и несколько простых мер радиационной безопасности примерно на неделю, например тщательно мыть руки и ограничить близкий, продолжительный контакт с маленькими детьми и беременными женщинами. Излучение угасает примерно за две недели.

Тревожные признаки, требующие действий. Незамедлительно свяжитесь с вашей медицинской командой, если у вас высокий или стойкий жар, сильная или усиливающаяся боль, покраснение или выделения в месте прокола, пожелтение кожи или глаз, спутанность сознания или проблемы с дыханием.

Когда безопасно лететь. Единого жёсткого правила нет, и вам следует получить личное разрешение от вашего интервенционного радиолога, прежде чем бронировать обратные рейсы. В качестве общего ориентира многие врачи советуют подождать как минимум несколько дней или около недели после эмболизации, иногда дольше, чтобы прокол хорошо зажил, а постэмболизационные симптомы утихли. Главные опасения — рана в месте прокола, обезвоживание и риск образования тромбов (тромбоза глубоких вен) на более длительных рейсах. Чтобы снизить этот риск, регулярно двигайтесь и разминайтесь, пейте воду, носите свободную одежду и выбирайте место у прохода, чтобы можно было прогуливаться.

Планирование поездки. Заложите время на планирующий визит, если вам предстоит радиоэмболизация, предусмотрите запас на случай, если вам понадобится дополнительная ночь или отложенный рейс, по возможности организуйте сопровождающего и убедитесь, что ваши контрольные снимки и анализы крови согласованы с врачом дома до поездки.